心血管疾病合并糖尿病处理

糖尿病（DM）也称糖脂病，或称代谢综合征，和心血管疾病关系密切，备受关注，且2型糖尿病防治策略：从降糖治疗变为全面防治心血管危险因素。第一页，共29页。

如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题！第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士第二页，共29页。流行病学现状1.2型糖尿病和心血管疾病关系：

一些大规模多中心随机双盲对照临床研究和大系列荟萃分析结果表明：

70％2型DM患者死于心血管病，而其中一半死于CHD。

2型DM冠心病死亡危险性较非DM者高2－4倍。

2型DM冠心病死亡危险性与非DM者AMI后1年内死亡危险性相同。第三页，共29页。发病机制：高血糖与大血管（CA等）关系尚未十分明确，但有几点已经明确：

（1）2型DM大血管病危险因素复杂，除高血糖外，尚有非DM者的心血管病的传统危险因素（如高血压、吸烟等）；（2）2型DM的AS发生年龄较非DM者大大提前；（3）2型DM大血管病变在糖尿病前期空腹血糖升高以前已出现（UKPDS表明，新诊断2型DM已50％有血管并发症）。第四页，共29页。多数人认为，DM易患CHD可能：（1）动脉硬化（AS）脂相（“脂中毒”）（2）胰岛素抵抗（3）合并其他CHD多危险因素：包括肥胖、高血压等（4）血流动力学异常（5）非酶促糖基化反应异常（6）高凝状态，血栓倾向第五页，共29页。总之，危险因子协同作用致2型DM合并CHD（见图）：宫内及婴儿期营养不良胰岛素B细胞血供不足中心性肥胖内脏性肥胖骨骼肌血供肾脏血供肝脏血供不足胰岛素原胰岛素胰岛素抵抗ACE血管紧张素原微蛋白蛋白尿APOE肝脂肪酶PAI－I高血糖状态血压纤维蛋白原TCTG2型DMCHD氧化加剧糖基化或遗传因子第六页，共29页。临床特点1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：（1）心律失常发生率高且较为严重，原因：DM致代谢紊乱；儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；心肌营养障碍。（2）心力衰竭增多、程重严重，原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，CO。第七页，共29页。临床特点1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：

（3）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死，原因：心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状态、无足够代谢产物释放（4）MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。第八页，共29页。2、DM合并CHD者冠脉造影特点：（1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病变程度严重；病变类型多样；（2）PTCA或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生率高。（3）易伴CHD多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等。3、年龄大、病程长第九页，共29页。糖尿病心脏病包括四个主要情况：

DM并CA疾病；糖尿病自主神经性心脏病；糖尿病心肌病；糖尿病心脏毛细血管病变。但主要是糖尿病合并CHD与糖尿病心肌病鉴别（见表）鉴别诊断第十页，共29页。DM合并CHD与糖尿病心肌病鉴别项目DM合并CHD糖尿病心肌病病理特征大CA粥样硬化病变心肌微小血管变化，心肌细胞肥大，缺血坏死心肌纤维化临床表现心绞痛、心肌梗死、心律有充血性HF及限制性心肌病特征失常、心力衰竭HF左心室收缩功能性HF舒张功能性HF为主，后为混合性HF实验室检查CAG：大血管多支，多位，多远中、小血管或微小管病变端粥样硬化病变或大及中小血管联合病变高频ECG：（＋）率低（＋）率高心率变异性：治疗再通(药物或PTCA支架等)控制血糖、降压，保护心肌抗凝，控制血糖，对症、、抗心衰等支持疗法等第十一页，共29页。糖尿病性心肌病诊断1.有明确的DM史或标准（1）糖尿病：空腹血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dL)或者OGTT（葡萄糖耐量试验）2h血糖或随机血糖（2）空腹血糖损害（IFG）FPG6.1mmol/L（110mg/dL）且<7.0mmol/L（<126mg/dL）2h的PG<7.8mmol/L（<140mg/dL）（3）糖耐量减退（IGT）FPG<7.0mmol/L（<126mg/dL）OGTT2hPG7.8mmol/L（140mg/dL）且<11.1mmol/L（<200mg/dL）11.1mmol/L（200mg/dL）第十二页，共29页。糖尿病性心肌病诊断2.有心脏病的三个期临床表现：（1）无症状期：有糖尿病II型者多见，“三多”症状不明显，仅有餐后2小时血糖异常或糖耐量异常，无创心功能检查E/A、EF、ECT；心肌病变特征，眼底检查；增殖性视网膜病变，心肌活检：心内膜下微小血管病变，CAG（一）。第十三页，共29页。糖尿病性心肌病诊断2.有心脏病的三个期临床表现：（2）有症状期：

心肌病变症状有心悸、气急、AP、心律失常等，ECG、胸片、LVH、心肌缺血、心脏扩大、早搏等，无创心功检查：舒张功能或收缩功能低下。（3）心力衰竭期：LVHF为主或全心衰竭等。3.CAG（一）4.排除CHD，高心，扩张型心肌病等。第十四页，共29页。治疗（一）按CHD的处理原则及治疗：主要为“三抗”：抗缺血、抗凝、抗脂1.抗缺血硝酸酯：1879年首次用NG治疗AP，现已140多年。作用：小剂量，扩张静脉；中剂量：扩张传输动脉(心外膜下的CA)；大剂量：扩张阻力小动脉降压。临床指征：CAD：（ACS、AP、CA痉挛，无痛性心肌缺血、AMI）CHF控制血压（高血压急症）第十五页，共29页。硝酸脂可能有益作用：（1）扩张CA；（2）降低心脏前后负荷；（3）使血流向心内膜损区重新分布；（4）高血压急症/危象；（5）成人呼吸窘迫综合征；（6）改善心室重构；（7）抑制血小板聚集；（8）抑制白细胞粘附；（9）保护内皮细胞；（10）抑制LDL过氧化。第十六页，共29页。

－ABetaloc（片剂/胶囊）比索洛尔（康可、博苏）卡维地洛（达利全、洛德、金洛）

Ca++－A异搏定硝苯地平：（控释、缓释、长效）氨氯地平（络活喜、施慧达）非洛地平（波依定）拉西地平（乐息平）拜心同地尔硫卓（硫氨卓酮、恬尔心、合心爽）第十七页，共29页。2.抗栓不溶栓抗血小板：ASA力抗栓氯吡格雷（波立维、泰嘉）静脉GPIIb/IIIa抗凝血酶：肝素低分子肝素（速避凝、克赛、法要明）水蛀素第十八页，共29页。3.抗/降脂药物他汀类：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀贝特类：非诺贝特（力平之）第十九页，共29页。（二）控制血糖要求：1）降糖达标正常，包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c<7~6.5%2）IR（胰岛素抵抗）防治药物：口服：磺脲类和/或二甲双胍辅助治疗：阿卡波糖（拜糖平）胰岛素增敏剂（格列酮类）罗格列酮、吡格列酮胰岛素第二十页，共29页。口服降糖药分类促胰岛素分泌剂

磺脲类药物:格列吡嗪格列齐特非磺脲类药物:瑞格列奈那格列奈

双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类）:罗格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖第二十一页，共29页。促胰岛素分泌剂概述适应症：新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。禁忌或不适应症：T1DM，有严重并发症或B细胞功能差的T2DM，儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、大手术围术期、全胰腺切除术后、过敏或有严重不良反应者。不良反应：低血糖反应、体重增加、皮肤过敏反应、消化系统、心血管系统：某些SUs可减弱心肌缺血的预处理能力，可能会对心血管系统带来不利影响，但无资料证实会增加T2DM患者心血管疾病的发病率和病死率。磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应。第二十二页，共29页。双胍类药物作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换第二十三页，共29页。双胍类（二甲双胍）药物优点疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒降糖作用明显，存在剂量—效应关系最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g治应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞具有调脂、抗凝作用第二十四页，共29页。双胍类（二甲双胍）其他不良反应心衰患者禁用AMI、ACS等急性应激状态禁用重度OSAHS禁用进行造影剂检查时暂停乳酸中毒：死亡率大于50%消化道副反应最常见：约占20%皮疹/贫血第二十五页，共29页。胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物的副作用)头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血。部分患者的体重增加,水钠潴留可加重水肿，心力衰竭的风险增加，增加糖尿病患者的心血管事件可引起贫血和红细胞减少第二十六页，共29页。葡萄糖苷酶抑制剂一线治疗药物肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用降低餐后血糖作用比空腹血糖更强可与饮食、运动及其他降