心脑血管患者康复中心理问题

学科的发展与困惑大发展的三个年代介入时代循证时代？患者越来越多问题越来越多考验越来越多第一页，共36页。困惑——问题出在哪里？心理问题重灾区心脏和情绪密切相连焦虑情绪的体验和植物神经有关，心脏的表现最多惊恐发作，广泛焦虑，抑郁躯体与心理问题混杂交织单一教育导致临床应对困难第二页，共36页。常用的抗精神药物吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类苯二氮卓类新型抗精神病药物等第三页，共36页。主要副作用

锥体外系症状主要由于中枢多巴胺受体阻滞和乙酰胆碱功能活跃有关主神经功能障碍则在于α受体被阻断，血管平滑肌被抑制导致直立性低血压和反射性心动过速心电图ST-T改变、QT间期延长，严重时可有心源性猝死

第四页，共36页。常用的抗抑郁药物经典药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)副作用并不能完全避免在SSRIs类药物应用的十多年来，仅有两篇文献报道应用该类药物过量后导致心性死亡第五页，共36页。可能的副作用-----5-羟色胺综合征

首先是对于认知功能的影响，包括轻躁狂、幻觉、激越、头晕和昏迷，在中枢神经系统高反应过后通常是低反应；对于自主神经系统的影响，患者表现为颤抖、出汗、发热、高血压、心动过速、恶心和腹泻等，即自主神经系统的高反应躯体效应，包括肌痉挛、反射亢进和震颤。还可见失眠、瘙痒和荨麻疹。

第六页，共36页。心脏科的双心患者群重复检查无器质性心脏病证据普通心脏病但精神压力很重有创检查和手术后并发精神心理障碍病史长预后差的心血管疾病第七页，共36页。那些患者需要重点关注顽固性高血压反复发作的心绞痛心脏介入治疗冠状动脉旁路移植术心脏起搏器及ICD植入术难治性心力衰竭难以解释的心脏病症状毛家亮.双心医学.2008;114-120.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.第八页，共36页。那些病需要重点关注抑郁慢性焦虑惊恐发作创伤后应激障碍睡眠障碍毛家亮.双心医学.2008;114-120.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.第九页，共36页。共通的发病机制心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理压力增加导致恶性循环致命性心律失常。在不正常的心理压力下，中枢神经系统会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。兴奋性神经递质第十页，共36页。心脏康复中的识别方法简单有效作为常规问诊的一部分建立评价和随访系统第十一页，共36页。注意两个必问的问题在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望？在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？第十二页，共36页。临床考虑与目前进展心律失常窦房结抑制功能QT间期延长体位性低血压拟交感活性合并用药问题重要脏器影响第十三页，共36页。心脏药物的精神副作用地高辛乙胺碘肤酮利多卡因B受体阻滞剂ACEI利尿剂降压药第十四页，共36页。临床应用中的可能问题第十五页，共36页。临床医生需要哪些沟通技能1988年《爱丁堡宣言》：医生应当是仔细的观察者专心的倾听者敏锐的交谈者有效的临床医生诊断、治疗、沟通都有效第十六页，共36页。观察的重要作用观察是沟通的开始共情与反馈观察是诊断（判断）的开始各科典型的观察印象（后述）观察是危险评估的开始急诊室的基本技能第十七页，共36页。观察的主要内容一般状态与意识步态、姿势、衣着表情、态度、动作说话方式每项信息的临床意义诊断影响、危险评估第十八页，共36页。观察的方法观察应当从看见患者的第一眼开始有思考的观察（思考什么？）有反应的观察（如何反应，目的？）与倾听结合的观察（察言观色）贯穿始终的观察（反馈与调整）第十九页，共36页。倾听的方法从听见患者说话开始用心倾听，不仅仅用耳有思考的倾听—话外音？症状线索？用心倾听是敏锐交谈的前提有体察的倾听－共情有反应的倾听—言语和非言语的反馈第二十页，共36页。提问的重要作用最容易被过度使用的技巧提问的作用澄清与核实控制与引导（后详述）交流与反馈第二十一页，共36页。提问的方法开放式在先1）您请说？2）您有什么问题？3）您最近病情怎样？4）您最近的饮食情况怎样？封闭式在后：您抽烟吗？您有过脑外伤吗？结合式—承前启后根据不同阶段不同情况而灵活转换提问要针对强、含义清，一次问一个问题第二十二页，共36页。其他技巧：肯定肯定患者一切值得肯定的异常体验的“个人真实性”疾病带来的痛苦感为摆脱痛苦所做的各种努力乐观精神……肯定的重要作用—共情第二十三页，共36页。其他技巧：总结让患者感到医生认真听了他的讲述，并且了解了他的问题阶段总结

医生更有条理地记忆利用总结来控制与引导最后总结为下一个步骤做准备第二十四页，共36页。开始阶段的任务

建立信任发现临床中心问题“还有吗？”，“还有别的问题吗”决定谈话的方式处理患者情绪第二十五页，共36页。深入阶段的任务与技巧

澄清症状和问题明确临床相，思考诊断与鉴别诊断重点运用的技巧提问与澄清控制与引导非言语交流第二十六页，共36页。控制和引导技巧注意事项言语控制和引导不损害信任和自然流程的前提下顺势导入法：抓住当前话头自然导入总结导入法：阶段总结后择要导入强行导入法：一般不要采用非言语控制和引导第二十七页，共36页。结束阶段的任务与技巧任务必要的总结必要的解释和鼓励为今后的交流做好铺垫主要运用的沟通技巧总结、控制技术特别要注意“门把手现象”第二十八页，共36页。重归因模式的起源—处理难以解释的躯体症状问题长期存在反复检查病因不明，各科治疗效果欠佳归于“疑难杂症”体现医生对它的理解不够患者不接受体现医生的临床沟通和解释乏术“以躯体症状表现情绪问题”的病理机制在解决问题的过程中形成可操作模式第二十九页，共36页。重归因模式的框架1、FEELINGUNDERSTOOD让患者感到被理解2、BROADENINGTHEAGENDA

推广程序（解释症状）3、MAKINGTHELINK建立身-心联系4、NEGOTIATINGTREATMENT

协商治疗第三十页，共36页。1、FEELINGUNDERSTOOD

让患者感到被理解1-澄清目前主诉2-探究家庭社会因素

3-了解患者的疾病观念以及对问题的看法4-简明的躯体检查5-对情绪的反应和处理—共情6-评估情绪问题第三十一页，共36页。2、BROADENINGTHEAGENDA

推广（解释症状）的程序1-反馈检查结果—运用总结技巧2-肯定患者躯体症状的“现实性”运用肯定技巧3-主诉的再构造总结两方面的症状（躯体的和心理的）提示躯体-心理症状的联系第三十二页，共36页。3、MAKINGTHELINK

建立联系解释、澄清躯体症状与心理症状之间的联系应激前和应激中症状如何发生精神紧张如何引起躯体症状症状如何与生活事件联系第三十三页，共36页。4、NEGOTIATINGTREATMENT协商治疗1、了解病人的看法和想法肯定病人担忧和顾虑的合理性2、提供解决问题的方法和策略3、让患者放松4、共同协商合适的治疗方案5、明确后续随诊计划第三十四页，共36页。对“三种回答”的建立联系程序直接联系“认知”联系引导患者自己发现躯体和心理两组症状的联系“寻根”联系合理利用传统观念来联系症状的“病根”“间接联系”