心肌病诊断治疗新视点

1995年WHO心肌病分类心脏分子遗传学迅速发展第一页，共167页。心肌病是由各种病因（主要是遗传）引起的一组非均质的心肌病变，包括心脏机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张。病因多种多样，但遗传性很常见。心肌病可以单纯局限于心脏，也可以是全身系统性疾病的一部分，最终导致心力衰竭或死亡定义—2006ACC/AHA第二页，共167页。分类原发性心肌病：仅局限在心肌

继发性心肌病：心肌的病变是全身多脏器病变的一部分。心血管疾病引起的心肌异常不包括在心肌病的范畴，如心脏瓣膜病、高血压、先心病、冠心病引起的心肌病变。不主张使用缺血性心肌病。第三页，共167页。原发性心肌病分类遗传性心肌病：肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全左室致密化不全原发心肌糖原储积症心脏传导系统缺陷线粒体肌病和离子通道病混合型心肌病：扩张型心肌病和原发限制型心肌病（主要非遗传因素）获得性心肌病：炎症性心肌病应激性心肌病围产期心肌病心动过速心肌病酒精性心肌病第四页，共167页。继发性心肌病分类侵润性疾病：淀粉样变性蓄积性疾病：血色素沉着症中毒性疾病：药物、重金属、化学物质心内膜疾病：心内膜纤维化，嗜酸性细胞增多症炎症性疾病（肉芽肿性）：肉样瘤病内分泌疾病：糖尿病、甲亢、甲减、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症心面综合征：Noonan综合征、着色斑病神经肌肉病/神经性疾病：进行性肌营养不良营养缺乏性疾病：脚气病、坏血病自身免疫性疾病/胶原病：SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎电解质平衡紊乱癌症治疗并发症：嗯环类抗生素、阿霉素、柔红霉素、环磷酰胺、辐射

第五页，共167页。新分类特点

从分子遗传学角度认识心肌病的发病机制首次将引起致命性心律失常的原发心电异常归于心肌病，长QT综合征和Brugada综合征等。单纯解剖形态学全面理解发病机制理顺心肌病于其他心脏病之间的关系—2006ACC/AHA第六页，共167页。扩张型心肌病（DCM）肥厚型心肌病（HCM）致心律失常性右室心肌病（ARVC）限制型心肌病（RCM）未定型心肌病

原发性心肌病（7版内科学）心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16第七页，共167页。病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的WPW综合征，长、短QT综合征，Brugada综合征等离子通道病暂不列入原发性心肌病分类。中国心肌病分类心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16第八页，共167页。心肌病诊断与治疗建议本建议的两个特点：注重心肌病的病因诊断针对病因的探索性治疗心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16第九页，共167页。扩张型心肌病DilatedCardiomyopathy(DCM)第十页，共167页。概述扩张型心肌病（DCH）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左心室、右心室或双侧心室腔扩大和心脏收缩功能障碍等为特征，常伴心力衰竭和心律失常，病死率较高。通常经二维超声心动图诊断。

DCH导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。第十一页，共167页。特征：左心室或双心室扩大和收缩功能受损。室壁变薄、纤维化斑痕、附壁血栓第十二页，共167页。细胞肥大、间质纤维化、肌原纤维溶解消失、线粒体增生、肌浆网扩张或空泡变性、细胞核增大及变形病理第十三页，共167页。流行病学发病率：年5-8/10万好发人群：黑人和男子多发，是白人和女子的3倍以上发病年龄：

20-60岁第十四页，共167页。病因和分类

1．特发性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占DCM的50%2．家族遗传性DCM：DCM中有30%～50%有基因突变和家族遗传背景3．继发性DCM：参考Weigner和Morgan分析DCM病因，结合国人资料，常见类型：⑴缺血性心肌病⑵感染/免疫性DCM⑶中毒性DCM⑷围产期心肌病⑸部分遗传性疾病伴发DCM⑹自身免疫性心肌病⑺代谢内分泌性和营养性疾病第十五页，共167页。发病机制DCM大多数是散发疾病：DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关，抗ANT抗体、抗ß1-受体抗体、抗MHC抗体和抗M2-受体抗体等被公认为是免疫学标志物DCM常呈现家族性发病：不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关第十六页，共167页。临床表现症状左心功能不全表现呼吸困难咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲劳，头昏，心慌少尿和肾功不全表现右心功能不全表现消化道症状肺部湿咯音心脏体征：左心扩大，第三心音，第四心音奔马律，水肿，颈静脉怒张，肝脏肿大第十七页，共167页。临床特征心力衰竭心律失常：是猝死的主要原因血栓栓塞第十八页，共167页。实验室检查胸部X线：心影明显增大，肺淤血和胸腔积液心电图：室性心律失常、异常Q波、低电压超声心动图：心腔扩大、室壁薄、运动弱、收缩功能降低、附壁血栓-主要确诊手段心导管及造影心内膜心肌活检：确诊但目前很少应用；心肌细胞肥大，变性，间质纤维化第十九页，共167页。第二十页，共167页。典型超声表现：①全心增大，左室为主

②室壁运动普遍减低

③心功能降低

④常继发二尖瓣、三尖瓣反流第二十一页，共167页。左房、室增大LVLALVLA第二十二页，共167页。左室收缩功能减低二尖瓣返流*第二十三页，共167页。第二十四页，共167页。第二十五页，共167页。诊断诊断要点:心脏扩大原因不明的心律失常心力衰竭超声心动图的相对特征性表现心内膜心肌活检提示多种病理变化组合第二十六页，共167页。临床诊断

在进行DCM诊断时需要排除：高血压、冠心病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺心病和神经肌肉性疾病等病因DCM的诊断标准：临床常用左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm(男性)左室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室缩短速率(FS)<25%第二十七页，共167页。临床诊断-强调病因诊断1．特发性DCM的诊断：符合扩张型心肌病的诊断标准，排除任何引起继发性心肌病的原因2．家族遗传性DCM的诊断：符合DCM的诊断标准，家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者3．继发性DCM的诊断：继发性心肌病特指心肌病变是全身系统疾病的一部分，心脏受累的程度和频度变化很大第二十八页，共167页。临床常见的继发性DCM感染/免疫性DCM：①符合DCM的诊断标准；②有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等酒精性心肌病诊断标准：①符合DCM的诊断标准；②长期过量饮酒史（WHO标准：女性>40克/天，男性>80克/天，饮酒5年以上）；③既往无其他心脏病病史；④早期发现并戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价。

与扩张型心肌病鉴别主要根据长期大量饮酒史。第二十九页，共167页。临床常见的继发性DCM围产期心肌病诊断标准：①符合扩张型心肌病的诊断标准；②妊娠最后1个月或产后5个月内首次发病，累及心肌为主的心肌疾病。心动过速DCM的诊断：①符合DCM的诊断标准；②慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12%-15%以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；③心室率多在160次/分以上，少数可能只有110-120次/分，与个体差异有关第三十页，共167页。鉴别诊断应与各种原因引起的心室扩大为表现的疾病相鉴别如冠心病，特别是缺血性心肌病高血压性心肌病风湿性瓣膜病先天性心脏病病毒性心肌炎第三十一页，共167页。治疗

第三十二页，共167页。治疗目标阻止基础病因介导的心肌损害有效的控制心力衰竭和心律失常预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活质量和生存率第三十三页，共167页。病因治疗不明原因的扩张型心肌病要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的病因治疗，如控制感染、严格戒酒、改变不良的生活方式等有些DCM类型病因和发病机理基本明了，也具有循证医学的证据，本建议将其治疗方法放在探索性治疗中第三十四页，共167页。心肌病针对病因的探索性治疗改变不良的生活方式：酒精性心肌病早期诊断与立即戒酒是其重要的治疗原则。补充维生素B1和镁，辅酶Q10和曲美他嗪可改善心肌细胞能量代谢。围产期心肌病是一种异质性心肌病，大多数患者预后良好，但也有部分患者表现为DCM难治性心力衰竭。本病患者血液呈高凝状态，可持续至分娩4~6周，栓塞发生率高，需抗栓治疗。第三十五页，共167页。其他探索性治疗黄芪具有抗病毒、调节免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治疗遗传性心肌病针对突变基因进行基因修饰有可能成为心肌病的基因治疗方法骨髓干细胞移植治疗DCM有可能改善患者心功能。（2001年首次报道）基因治疗：近几年实验研究发现补充正常delta-SG基因、肝细胞生长因子基因治疗DCM仓鼠，改善心功能和延长其寿命。基因治疗探索将有助于寻找治疗家族遗传性DCM的方法第三十六页，共167页。药物治疗国内多中心资料将DCM分为三期：早期：针对病因和发病机理的治疗中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9第三十七页，共167页。早期阶段在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包括β-受体阻滞剂、ACEI，可减少心肌损伤和延缓病变发展针对病因和发病机理的治疗更为重要

第三十八页，共167页。表1常用β-受体阻滞剂的参考剂量药物起始剂量目标剂量美托洛尔12.5-25mg,1次/d200mg,1次/d比索洛尔1.25mg,1次/d10mg,1次/d卡维地洛3.125mg,2次/d25mg,2次/d第三十九页，共167页。表2常用ACEI的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,3次/d25~50mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.25~2.5mg,1次/d2.5~5mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d5~10mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d20~40mg,1次/d西拉普利0.5mg,1次/d1~2.5mg,1次/d赖诺普利2.5mg,1次/d5~20mg,1次/d第四十页，共167页。中期阶段在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现；液体潴留的患者，限制钠盐摄入，并合理使用利尿剂；β-受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受者则每2~4周将剂量加倍，以达到静息心率不〈55次/min为目标剂量或最大耐受量，尤其适用于心率快、伴室性心律失常和抗β1受体阳性患者。中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d；有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择胺碘酮治疗；第四十一页，共167页。晚期阶段在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物3~5天，推荐剂量为多巴酚丁胺2~5μg.kg-1.min-1，米力农50μg/kg负荷量，继以0.375~0.750μg.kg-1.min-1药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9第四十二页，共167页。药物治疗栓塞的预防：有心房颤动没有禁忌症的患者口服阿司匹林75～100mg/天，预防附壁血栓形成已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法令，调节剂量使国际化标准比值（INR）保持在2～2.5之间。对药物治疗不能控制的严重室性心律失常，LVEF<30%，临床状态较好，预期可获得理想预后患者，可考虑植入ICD；改善心肌代谢和心肌保护治疗：辅酶Q10片，维生素C、曲美他嗪第四十三页，共167页。非药物治疗猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素：①纠正心衰；②纠正低钾低镁；③改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和β-受体阻滞剂；④避免药物因素毒副作用心脏再同步化治疗（CRT）：8个全球大范围随机临床试验资料提示，对重症晚期患者，LVEF＜35%、NYHA心功能3-4级、QRS间期＞120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭，提示心室收缩不同步患者是CRT治疗的适应症。通过双心室同步起搏改善心脏功能。第四十四页，共167页。外科治疗左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持，建议：①等待心脏移植，②或不适于心脏移植的患者，③或估计药物治疗1年死亡率大于50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅助装置治疗心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法，用于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭第四十五页，共167页。DCM病理生理机制与治疗ß1-blocksDiltiazemVoltage-gatingCa-channelsCa-overloadCelldamageCardiacdilationReceptor-gatingCa-channelsVirusinfectionandautoimmunityresponseAnti-ANT-AbAnti-ß1-RAbTherapyofHFDCMHFnoHFSevereHFImmuno-toleranceImmuno-adsorption第四十六页，共167页。免疫治疗学进展免疫学标记物：1.抗心肌线粒体腺嘌呤核苷异位酶（ANT)抗体2.抗ß1-肾上腺素能受体抗体3.抗肌球蛋白重链抗体4.抗M2-胆碱能受体抗体

在特发性DCM患者中检测率：60-80%第四十七页，共167页。免疫治疗学进展免疫学标记物：在特发性DCM患者中检测率：60-80%1.抗心肌线粒体腺嘌呤核苷异位酶（ANT)抗体

钙通道增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度损伤心肌细胞地尔硫卓？第四十八页，共167页。免疫治疗学进展

2.抗ß1-肾上腺素能受体抗体

钙通道增加心肌细胞钙电流和钙超负荷损伤心肌细胞受体阻断剂第四十九页，共167页。探索性治疗方法——免疫学治疗①阻止自身抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫卓、抗β1-受体抗体选用β-受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程第五十页，共167页。β-受体阻滞剂抗β1-受体抗体介导心肌细胞损害，早期进行美托洛尔治疗，会得到更好的疗效适用于心率快、室性心律失常，抗β1-受体抗体阳性的病人剂量：美托洛尔12.5mgBid，逐渐增加到美托洛尔缓释片50～200mgqd

阻止自身抗体效应-1廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9第五十一页，共167页。钙拮抗剂地尔硫卓治疗DCM适合于该病的早期药理机制：干预抗体介导心肌损害和保护心肌剂量：地尔硫卓30mgtid

阻止自身抗体效应-2廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9第五十二页，共167页。地尔硫卓治疗DCM后心脏影像变化2000-8-11CTR0.451999-1-18CTR0.51998-9-17CTR0.6第五十三页，共167页。探索性治疗方法——免疫学治疗

②免疫吸附抗体免疫球蛋白吸附法清除体内有活性的抗心肌自身抗体心功能改善费用昂贵需进一步证实第五十四页，共167页。探索性治疗方法——免疫学治疗③免疫调节：静脉注射免疫球蛋白，可调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎效果；④抑制抗心肌抗体的产生：实验研究发现抗CD4单抗可以抑制CD4+Th2细胞介导产生抗心肌自身抗体，可望早期阻止DCM的进展第五十五页，共167页。预后第五十六页，共167页。肥厚型心肌病HypertrophicCardiomypathy(HCM)第五十七页，共167页。流行病学好发人群：各年龄组，20-40岁多见，男性略多于女性发生率（UCG)：

0.16-0.29%，1/350to625年病死率：成人2%，儿童4%-6%*HCM是青年人，特别时运动员猝死的常见原因之一。（猝死病人中，71%无或轻微症状）第五十八页，共167页。主要特征：心肌非对成性肥厚，心腔变小为特征，以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的疾病。第五十九页，共167页。临床特征以左心室和/或右心室及室间隔不对称肥厚心室腔正常或缩小舒张顺应性下降：心室充盈受阻流出道梗阻：室间隔不对称性肥厚，亦称特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄第六十页，共167页。第六十一页，共167页。第六十二页，共167页。病因原因不明遗传因素：常染色体显性遗传

心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变有关（300多种突变）。50%pts未发现基因改变儿茶酚胺代谢异常：高血压及高强度运动第六十三页，共167页。HCM的病因心肌肌节蛋白基因突变导致HCM发病超过50%～85%，已发现15个突变基因，超过400个位点突变导致HCM中国汉族至少有6个基因变异与HCM发病相关心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16第六十四页，共167页。肥厚型心肌病

已证实有15个基因、400余种突变与HCM相关第六十五页，共167页。病理肉眼所见室间隔不对称性肥厚：IVS/LVPW大于1.3/1对称性肥厚:左室后壁肥厚：年轻人多见，症状重心尖部肥厚：日本多发，良性过程右室壁肥厚：少见，多伴心律失常第六十六页，共167页。心肌细胞异常肥大、变短、形态各异肌原纤维斜向、横向或多向走行肥大细胞成螺旋状或交错的多中心状排列间质纤维化心肌内血管内径缩小，管壁增厚第六十七页，共167页。病理生理心肌舒张功能减退心肌缺血（质块增加、充盈压增高、毛细血管密度不足、壁内冠脉异常、血流储备下降、需氧量增加）射血受阻（梗阻型）（静态梗阻—静态压差大于50mmHg隐匿梗阻—激发压差大于50mmHg）第六十八页，共167页。第六十九页，共167页。第七十页，共167页。第七十一页，共167页。临床表现劳累性呼吸困难：80%非典型心绞痛：60%运动诱发的晕厥：30%猝死：室速或室颤，50%心力衰竭：多发于晚期心律失常：特发性室性心律失常70%，50%高危（肥厚严重广泛、有梗阻，IVS>20mm、LVEDP>20mmHg、频发晕厥、ECG有Q或室内阻滞）第七十二页，共167页。临床表现死亡：心脏性猝死、心力衰竭、卒中心力衰竭：中年人及老年，多发于晚期心律失常：卒中：6%传导阻滞感染性心内膜炎室上速：25%房颤：5%--10%（5年）室早NSVTSVT第七十三页，共167页。第七十四页，共167页。第七十五页，共167页。临床表现物理检查心脏轻度扩大第四心音或第三心音心尖部收缩期杂音L3-4肋间收缩期喷射性杂音心肌收缩力↓负荷（运动）→杂音心肌收缩力↑负荷（下蹲）→杂音第七十六页，共167页。辅助检查胸部X线ECG（左室肥厚、胸前导联T、病理性Q波、心律失常）UCG（IVS不对称肥厚IVS/LVPE>1.3、二尖瓣收缩期前向运动、主动脉瓣收缩期半关闭状态）心导管和造影（LVEDP、流出道压差、心腔变形）心内膜心肌活检第七十七页，共167页。第七十八页，共167页。第七十九页，共167页。室间隔非对称性增厚*LALV第八十页，共167页。第八十一页，共167页。第八十二页，共167页。第八十三页，共167页。诊断依据心脏二维超声判断左室肥厚的临床诊断，确定有弥散性或节段性肥厚不伴左室扩大、左室高阻力腔径，排除全身性和其他原因的心脏病，如高血压、主动脉瓣狭窄左室肥厚等。1、左室壁﹥15mm诊断左室肥厚，13～14mm要注意与职业运动员的左室肥厚区别。2、主动脉下压力阶差≥30mmHg伴左室腔内压力升高，表明流出道梗阻。

压力阶差﹥30mmHg可作为HCM患者猝死、严重心衰、脑卒中的独立预后因素。第八十四页，共167页。HCM的三种类型：1、梗阻型：安静时压力阶差﹥30mmHg；2、隐匿梗阻型：负荷运动后压力阶差﹥30mmHg3、无梗阻型：安静和负荷后压力阶差均低于30mmHg。HCM患者压力阶差﹥50mmHg可作为外科手术或酒精消融的指征。第八十五页，共167页。HCM的病因诊断HCM主要根据超声或磁共振诊断体检时发现心电图异常T波倒置者应进行心脏影像检查，同时要追问家族史和家系检查心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16第八十六页，共167页。治疗原则松弛心肌预防心动过速和维持窦性心率减轻左心室流出道梗阻控制心律失常预防猝死第八十七页，共167页。药物治疗ß受体阻制剂（美多酰安等）心绞痛、呼吸困难、晕厥症状改善防止运动后流出道梗阻加重静息压差多保持不变*可使1/3-2/3的病人症状改善

第八十八页，共167页。药物治疗

非二氢吡啶类钙拮抗剂（首选维拉帕米、地尔硫卓）用于ß受体阻制剂无效的病人阻断钙内流改善舒张期充盈功能改善区域性心肌缺血*2/3或以上的病人呈现运动能力提高和症状改善第八十九页，共167页。非药物治疗起搏器治疗（ＤＤＤ）

适应症（药物治疗症状无改善，不能手术及消融)。压力阶差下降２５％－４０％。间隔支栓塞疗法

适用于药物治疗症状无改善，不能手术，IVS厚度>１５mm，静态压差大于50mmHg或激发压差大于７0mmHg手术成功率＞９０％，并发症20-30%，起搏器植入5%－１０％．第九十页，共167页。第九十一页，共167页。第九十二页，共167页。第九十三页，共167页。治疗

外科手术治疗适应证症状显著，内科治疗无效静态压差>50mmHg方法室间隔切纵行开术间隔部分肌肉切除术*70%的病人压差消除或明显降低第九十四页，共167页。预后无症状心力衰竭猝死成人10年生存率80%，小儿50%猝死多发于有家族史的青壮年病人晚期病例可有类似DCM的心力衰竭表现预后因人而异，可从无症状到心衰，猝死。成人死亡多为猝死，儿童多为心衰，其次为猝死。猝死原因不清，可能与恶性心律失常有关第九十五页，共167页。第九十六页，共167页。第九十七页，共167页。限制型心肌病(RCM)第九十八页，共167页。

主要特征：心室舒张充盈受限病因不明，可为特发性或与其他疾病如淀粉样变，伴有或不伴有嗜酸粒细胞增多症的心内膜心肌病并存。发病率很低，预后不好病理：心内膜及心内膜下有数毫米的纤维性增厚，心室内膜硬化，扩张明显受限。

第九十九页，共167页。心内膜弹力纤维增生症第一百页，共167页。临床表现

常以发热、倦怠为初始症状，随病情进展逐渐出现运动耐量降低、心悸、呼吸困难和胸痛等症状，并出现水肿、颈静脉怒张、肝大和腹水等心功能不全为的表现。类似于缩窄性心包炎第一百零一页，共167页。实验室和其他检查心电图：窦速，左房肥大，T波低平，倒置超声心动图：心内膜增后，回声强多普勒心动图的典型表现是舒张期快速充盈，随之突然终止。心导管和心血管造影：心内膜活检：第一百零二页，共167页。治疗及预后预后差，心衰为常见死亡原因对症治疗

利尿剂可降低心脏前负荷、减轻肺循环和体循环淤血、降低心室充盈压、改善症状。伴快速房颤或心衰者可小剂量应用洋地黄，伴附壁血栓或曾发生栓塞者应尽早使用华法林等抗栓药物。•严重心内膜心肌纤维化者可行心内膜剥脱术，也可考虑心脏移植。第一百零三页，共167页。致心律失常性右室心肌病/发育不全

ArrhythmogenicRightVentricularDysplasia,ARVD第一百零四页，共167页。Osler于1905年描述以右室心肌被纤维及脂肪组织进行性替代心律失常及猝死常见右室扩张,右心功能下降或衰竭常家族性发病多为常染色体显性遗传第一百零五页，共167页。致心律失常性右室心肌病第一百零六页，共167页。2004年研究，人群发病率为2/万（意大利8-10/万；日本4/万）,我国并非罕见好发于中青年及运动员，12-50岁，常以VT起病，是猝死的常见原因男女比例2.7:1可有家族史致心律失常性右室心肌病/发育不全

ArrhythmogenicRightVentricularDysplasia,ARVD第一百零七页，共167页。ARVC的病因表现为右心室功能及结构异常，家族性发病约占30%~50%已发现的突变基因包括心肌雷诺丁受体基因(RYR-2)、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盘状球蛋白以及β型转化生长因子(ARVC9)炎症反应在ARVC发病中起作用陈志坚等报道ARVC早期可表现为起源于右室心律失常患者，MRI发现右心室壁局限性病变，与人类巨细胞病毒感染关联心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16第一百零八页，共167页。常染色体显性遗传，常呈现不完全外显，系第8号染色体上的4个基因突变主要的结构异常与桥粒的蛋白质固定中间丝和桥粒有关也与离子通道功能异常有关致心律失常性右室心肌病/发育不全

ArrhythmogenicRightVentricularDysplasia,ARVD第一百零九页，共167页。病变主要累及右心室（三尖瓣下右室下壁、右室心尖部及右室流出道---发育不良三角）右室心肌灶性或弥漫性的被脂肪或纤维组织替代，也可累及左室；右室发育不良伴室壁薄→羊皮纸心致心律失常性右室心肌病/发育不全

ArrhythmogenicRightVentricularDysplasia,ARVD第一百一十页，共167页。致心律失常性右室心肌病/发育不全

ArrhythmogenicRightVentricularDysplasia,ARVD右心衰竭型:右室病变广泛→右心衰竭,多见青少年心律失常型:室性心律失常多见:心悸,头晕等,反复TV→晕厥无症状型:UCG或尸检发现体征:右室大→三尖瓣区BSM,右室性S3,部分病人肺动脉区S2呈固定性分裂第一百一十一页，共167页。实验室检查ECG：LBBB型TV，或频发PVB；IRBBB；TV1-4伴小的延迟除极→epsilon波；也可多形室速伴CRBBB，SSS，房性心律失常及AVB→示LV及其他部位受累电生理：右室病灶处传导缓慢→诱发右室源性室速影像：X线：右室大；B超及核素：右室大，活动减低，血栓心导管及心内膜活检第一百一十二页，共167页。ARVC磁共振显像第一百一十三页，共167页。诊断发作性VT呈LBBB型，TV1-4倒置，ST段见小棘波X线UCGMRI电生理活检第一百一十四页，共167页。鉴别诊断Ebstein畸形三尖瓣病变第一百一十五页，共167页。治疗心律失常：药物（胺碘酮等）射频消融手术切除病灶血栓→抗凝右心衰→按心衰处理第一百一十六页，共167页。左室致密化不全

NoncompactionofVentricularMyocardium,NVMleftVentricularNotComplete（LVNC）第一百一十七页，共167页。1926年Grant首先描述了1例冠状动脉畸形的患儿,心肌间窦状隙持续存在,心室腔与冠状动脉系统相通1984年Engberding等通过心血管造影和二维超声检查首次发现1例成年女性患者左心室肌发育异常,心肌肌束间如海绵状的血液窦状隙持续存在;1985年Goebel等提出此类患者病变可能为一新型疾病,从而引起人们关注,随着类似病例的不断发现,研究者们曾一度将此病称为“海绵样心肌病”,1990年Chin等将其正式命名为“NVM”;1995年世界卫生组织和国际心脏病学会(WHO/ISFC)工作组在“心肌病的定义和分类”中将其归类于“未分类心肌病”组中,2006年美国心脏协会(AHA)从基因组和分子定位的高度对心肌病进行了最新的定义和分类,正式将其设定为原发性心肌病的独立类型。NVM的发病率在不同的超声心动图研究中有所不同,每年分别在0.105%～0.124%第一百一十八页，共167页。又称海绵状心肌，蜂窝状心肌或心室血窦存留。发病率0.05-0.24%,可单发或家庭聚集。发病机制：基因突变所致正常胚胎发育提前终止，心肌致密化过程失败肌小梁隐窝持续存在。主要累及左室心尖部，肌小梁异常粗大，其间存在深的陷窝，心肌呈海绵状。有家族倾向，但非单一遗传背景，可孤立存在或与其他先天性心脏畸形并存儿童病例多呈家族性，可能与Xq28染色体上的G4.5基因突变有关，也可能与基因RKBP12、11p15、LMNA等相关左室致密化不全

NoncompactionofVentricularMyocardium,NVM第一百一十九页，共167页。继发性因素在其它先天性心脏病的基础上，同时伴有NVM。由于心室压力负荷过重和心肌缺血，阻止了正常胚胎心肌窦状隙的闭合，使心内膜的形成发生障碍，即心内膜缺如心腔内血液直接对小梁产生高压机械效应，使窦状隙持续存在而不消退第一百二十页，共167页。病理心肌重量增加,室壁增厚,受累心室腔内多发异常粗大的肌小梁和交错深陷的隐窝,可不同程度累及心室壁的内2/3,可伴或不伴心室腔的扩大,冠状动脉仍正常分布且通畅心肌细胞代偿性肥厚,心内膜增厚,纤维组织增生,而无弹力纤维组织增生。增厚的心内膜及突出的肌小梁内可见缺血坏死区,某些病例左或右室流出道心内膜增厚,有个别出现心肌内炎症细胞浸润、心肌间血管异常。心内膜下替代性纤维变性第一百二十一页，共167页。Illustrationofleftventricularnoncompaction(LA=leftatrium,LV=leftventricle,RA=rightatrium,RV=rightventricle).第一百二十二页，共167页。Autopsyspecimenofaheartshowingleftventricularnoncompactionwithprominenttrabeculationsanddeeprecesses(LVNC)intheleftventricularwall.第一百二十三页，共167页。

(A)Wholeheartatautopsy;theleftventricleisopenedattheanteriorwallandshowsboththenumeroustrabeculationsandthedeeprecessesintheinnersurface.(B)Transmuralfindings:ant,leftventricleanteriorwall;lat,leftventriclelateralwall;post,leftventricleposteriorwall;IVS,interventricularseptum;right,rightventricle.(C)Histology(H&E).Themyocardialcellsdonotshowanintricatearrangement,buttherearefibroticchangebecauseofischemia.第一百二十四页，共167页。临床表现主要表现为渐进性的心功能障碍、心律失常、血栓栓塞常伴胸痛、晕厥、阵发性呼吸困难、紫绀,如合并房室瓣反流,可闻及相应区域的心脏杂音。第一百二十五页，共167页。临床表现本病常合并其他的先天性心脏畸形Barth综合征(心肌及骨骼肌病、身材矮小、白细胞减少、线粒体异常)Melnick2Needle综合征(眼突出、弓形长骨、带状肋骨)Roifman综合征(抗体缺乏、脊椎骨骺发育不良、面部畸形、生长迟缓、视网膜变性)等。第一百二十六页，共167页。左室致密化不全

NoncompactionofVentricularMyocardium,NVM以往诊为DCM诊断：前额宽大，低位耳，高额弓等典型面容年轻患者有心力衰竭，心律失常，体循环栓塞等典型症状既往无心脏病应常规查UCG,包括直系亲属的筛查第一百二十七页，共167页。左室致密化不全

NoncompactionofVentricularMyocardium,NVMUCG：诊断NVM的重要手段1)至少可以看到四条明显的肌小梁和深间隙2)通过彩色多普勒可以看到血流从心腔流入小梁间隙3)致密化不全的心肌节段主要包括心尖部及侧壁中段及下壁中段，表现为典型的双层结构。收缩末期N/C>24)无其它共存的心脏畸形第一百二十八页，共167页。Jenni,Retal.Heart2001;86:666-671左室致密化不全第一百二十九页，共167页。第一百三十页，共167页。A.Revealingcompacted(*)andnoncompacted(**)myocardiumoftheleftventricle.B.Contrastechocardiography(1.5mlSonoVueiv)ofthesamepatient第一百三十一页，共167页。Echocardiographiclongaxisviewofapatientwithisolatednoncompactionoftheleftventricularmyocardiumlocatedintheinferiorwall.Ccompactedlayer,NCnoncompactedlayer,LVleftventricle,LAleftatrium第一百三十二页，共167页。Two-dimensionalechocardiographyviewofdeepintertrabecularrecesses第一百三十三页，共167页。Two-dimensionalechocardiogramsshowingthetrabeculations(arrow)oftheleftventricularposteriorwall.(A)Long-axisview,(B)short-axisview,(C)apicallong-axisviewand(D)transesophagealechocardiograminthe4-chamberview.LV,leftventricle;Ao,aorta;LA,leftatrium;RA,rightatrium;RV,rightventricle.Prominentthicktrabeculationsanddeepintertrabecularrecessesintheleftventricularposteriorwallandapex.第一百三十四页，共167页。ContrastechocardiographywithLevovist®showsthebloodflowtothedeepintertrabecular第一百三十五页，共167页。左室致密化不全

NoncompactionofVentricularMyocardium,NVM其他：MRI左室造影心肌显像心内膜心肌活检超高速CT等第一百三十六页，共167页。心脏MRI