心房颤动-内科讲课2017

心房颤动：目前的认识和治疗背景发病机制房颤的分类节律控制心率控制预防血栓栓塞药物和非药物第一页，共98页。一、背景－患病率最常见的持续性心律失常

患病率： 正常人群的0.15%~1.0%影响患病率的因素

随年龄增长而增高

40岁的0.3% 60~80岁的5%~9% 因器质性心脏病存在而 增多第二页，共98页。一、背景－危害性常伴随的临床症状： 心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等导致心动过速性心肌病 长期房颤伴快速心室反应增加血栓栓塞的发生率 脑卒中的主要原因，尤其是老年人成倍增加死亡率第三页，共98页。房颤的危害在增加房颤是一种新的流行病在发达国家占总人口的1～1.5％（JInternMed，2001）在美国，至2050年，房颤的估计人数Atrial研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍）MayoClinic基于1980～2000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计第四页，共98页。未来50年房颤的估计人数第五页，共98页。二、发病机制－多子波学说心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，

要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。第六页，共98页。二、发病机制－诱发因素房颤的诱发因素：

快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变快速冲动第七页，共98页。二、发病机制发放冲动的心房局部病灶：

肺静脉内（90%以上） 其他部位 上腔静脉 界嵴 冠状静脉窦 右心房后游离壁

Marshall韧带静脉Marshall韧带第八页，共98页。二、发病机制发生房颤的条件：

心房（如同蓝子）扩大 能同时容纳３个以上的折返环

折返环（如同苹果）小 正常的心房能容纳３个以上的小折返环第九页，共98页。二、发病机制－折返环的大小折返环（波长）的大小：

波长=不应期传导速度长期房颤 心房电重构（不应期缩短）

折返环（苹果）变小心房（蓝子）能容纳多个微折返环

第十页，共98页。二、发病机制－心房的大小

心房越大，易发生房颤哺类动物中 体积大者，心房大，房颤发生率高第十一页，共98页。二、发病机制－基因

ESC2010指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制特发性房颤具有一定的遗传背景ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关，但具体机制尚待进一步阐明。第十二页，共98页。三、常用的房颤分类方法第十三页，共98页。2003年欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：初发房颤（initialevent）阵发性房颤（paroxysmalAF）持续性房颤（persistentAF）永久性房颤（permanentAF）

国际统一的房颤命名和分类第十四页，共98页。房颤的临床分类法

名称临床特点心律失常类型

治疗意义初始事件（首次发现的发作）有症状的无症状的发生时间不明可复发也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性能自行终止，<7d，最常见为<48h反复发作预防复发心率控制和必要时抗凝持续性非自限性，持续时间>7d或以前转复的反复发作心率控制和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性不能终止的终止后又复发的没有转复愿望的确定的心率控制和必要时抗凝第十五页，共98页。房颤分类－2010年ESC房颤指南房颤分为5类首发房颤；首次发现房颤阵发性房颤：持续时间＜48h，可以自行终止持续性房颤：持续时间＞7d持久性房颤：持续时间＞1年永久性房颤：患者已处于适应状态首次增加了持久性房颤（又称长程持续性房颤），分类更加细致，便于临床管理第十六页，共98页。四、治疗—策略当前心律失常治疗中最薄弱的环节三个主要策略： 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞第十七页，共98页。四、恢复窦性心律是理想的治疗终点之一选择的对象：

持续性（非自行终止）阵发性房颤 经选择的慢性房颤攀登终点：窦性心律第十八页，共98页。四、恢复窦性心律－药物治疗转复并维持窦性心律的常用药物： 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、Ⅰc类、胺碘酮、索他洛尔 总有效率：60%左右影响药物疗效的因素

房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他第十九页，共98页。四、恢复窦性心律－药物治疗其他药物： 洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂

能减慢房颤的心室反应 但极少能转复为窦性心律第二十页，共98页。四、恢复窦性心律－药物治疗WPW伴房颤的治疗： 血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺

血流动力学不稳定 体外直流电转复第二十一页，共98页。四、恢复窦性心律－药物治疗药物治疗的危害性：

致心律失常作用（最大的危险性）发生的时期：

增加药物剂量（药物治疗的滴定期）高危患者：

器质性心脏病，尤其是充血性心衰

建议：住院接受药物治疗 第二十二页，共98页。四、恢复窦性心律－药物治疗药物治疗的优点： 简便易行 一次性费用少 患者易接受

应作为当前较实际的一线转复治疗手段第二十三页，共98页。四、恢复窦性心律－体外电转复一项安全和有效的传统治疗方法

成功率：65%~90%

适用于：

持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗） 药物转复失败者150J体外电复律第二十四页，共98页。四、恢复窦性心律－体外电转复禁忌证：

洋地黄中毒 低钾血症 急性感染或炎症疾病 心力衰竭因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症第二十五页，共98页。四、恢复窦性心律－体外电转复注意事项：恰当的抗凝治疗与R波同步放电并发症（ 很少发生）：全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞低血压肺水肿一过性ST段抬高第二十六页，共98页。消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预防心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会不规则心律vs.规则心律心排量下降15%更明显的二尖瓣返流五、控制心室率－重要性第二十七页，共98页。6040200Initial1month4months8monthsAF120AF70AF76AF70Heartrate

(bpm)30406060EF(%)ImprovedEFin80-year-oldfemalewithchronicAFbutwithimprovedratecontrolPrimaryRx:digoxinandpropranololGroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.五、控制心室率－重要性第二十八页，共98页。药物钙拮抗剂阻断剂洋地黄非药物希氏束消融+起搏外科迷宫手术五、控制心室率－方法第二十九页，共98页。五、控制心室率－药物治疗治疗中的一个重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－静脉用药 不伴有WPW者， 维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者，

受体阻滞剂最有效。 经旁路前传的房颤者， 应静脉注射普鲁卡因酰胺。第三十页，共98页。五、控制心室率－药物治疗长期口服用药： 首选 维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。 疗效好于地高辛。 对充血性心衰者，首选地高辛。 部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。第三十一页，共98页。五、控制心室率－

消融阻断或改良房室交界区对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。 药物治疗无效。方法：消融阻断或改良房室交界区， 植入永久性起搏器。第三十二页，共98页。五、控制心室率－消融或改良房室交界区国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤， 取得较满意的效果开始放电阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤心室起搏第三十三页，共98页。五、控制心室率－消融或改良房室交界区Wood等总结21个临床结果： 共1181例患者（97%为特发性房颤）， 观察19个参数，包括： 生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。

结果：消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善， 射血分数明显提高（P<0.001）， 年总病死率降低为6.3%， 年猝死率降低为2.0%。第三十四页，共98页。射频消融阻断AVJunction优点使心室率减慢使心室律规则避免长期用药(控制心室率)改善生活质量缺点起搏依赖永久AVB,失去其它新的治疗机会了第三十五页，共98页。心率控制vs节律控制理论上节律控制应优于心室率控制临床试验AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制第三十六页，共98页。AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-33第三十七页，共98页。两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrol第三十八页，共98页。AFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据第三十九页，共98页。心率控制优点消除急性血流动力学障碍改善心输血量提高生活质量、运动耐量预防心动过速性心肌病相对简单、便捷适合于老年、症状较轻或无症状的房颤患者（占房颤患者的60～70％）不足房颤心律不适合年轻患者症状明显的患者新近发生的房颤合并心衰的患者第四十页，共98页。节律控制优点恢复正常窦性心律预防心衰减少血栓栓塞不足住院次数增加目前抗心律失常药物的局限有效性不足：无反应和耐药药物的副作用其它非药物治疗的局限导管消融成功率？外科手术治疗适合人群有限第四十一页，共98页。症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案2006ACC/AHA/ESC房颤指南心率控制vs节律控制第四十二页，共98页。决奈达隆：房颤药物治疗的新希望

2010年ESC房颤指南决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤再发、降低房颤患者的再入院率和死亡率等方面疗效明显，且其甲状腺、眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应相对罕见2010年ESC指南推荐决奈达隆为房颤节律控制的ⅠA类用药，适用于合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病和心功能Ⅰ~Ⅱ级的房颤患者对于NYHAⅢ~Ⅳ级或不稳定的NYHAⅡ级房颤患者，不宜服用决奈达隆第四十三页，共98页。决奈达隆的特点III类抗心律失常药物胺碘酮相似，但不含碘

（没有甲状腺毒性）Dronedarone(MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NH第四十四页，共98页。ATHENA研究显示决奈达隆显著降低心血管疾病住院率或死亡率的复合终点达24％*Standardtherapymayhaveincludedratecontrolagents(beta-blockers,and/orCa-antagonistand/ordigoxin)and/oranti-thrombotictherapy(Vit.Kantagonistsand/oraspirinandotherantiplateletstherapy)and/orothercardiovascularagentssuchasACEIs/ARBsandstatins.Meanfollow-up21±5months.Months01020405030CumulativeIncidence(%)6121824300Placeboontopofstandardtherapy*DR400mgbidontopofstandardtherapy*HR=0.76p<0.001Placebo23271858162510723853DR400mgbid23011963177611774032Patientsatrisk:HohnloserSHetal.NEnglJMed2009;360:668-78.24%P=2x10-8第四十五页，共98页。ANDROMEDA:在严重心衰及左室收缩功能受损的患者中应用决奈达隆可使早期死亡率升高

CumulativeIncidence03060120150180210Time

(days)0.00.10.20.30.40.50.60.70.890240决奈达隆400mgbid安慰剂

AnalysisuptoJanuary16th2003Placebo(n=317)

Dronedarone800mg(n=310)12Numberofpatientswhodied25Relativerisk(relativetoplacebo)2.395%CI[1.071;4.247]Logrankpvalue0.02717第四十六页，共98页。决奈达隆的临床试验EURIDIS、ADONIS及DAFNE等研究表明，决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤复发、降低房颤患者的住院率及死亡率等有显效。其显著的优势在于其安全性，但其总体疗效劣于胺碘酮在直接对比决奈达隆和胺碘酮的DIONYSOS研究中，决奈达隆的房颤复发率明显高于胺碘酮组(63.5对42.0%)，尽管决奈达隆的副反应发生率较低第四十七页，共98页。六、预防血栓栓塞房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–6.9%,发生率随年龄而增加房颤人群死亡率加倍(与血栓有关)第四十八页，共98页。02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin背景－华发林抗凝作用荟萃研究第四十九页，共98页。

缺血性脑卒中发生率下降2/3

病死率下降1/3

复合终点事件下降1/2

（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）由此确立了华发林抗凝治疗的重要性

背景－临床试验的荟萃分析结果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）第五十页，共98页。华法林抗凝治疗的优点适应证范围广泛高危房颤，房颤复律，瓣膜移植，深静脉血栓，肺栓塞等疗效肯定使用经验丰富监测手段成熟已经成为多种疾病的标准治疗，指南推荐级别高价格便宜第五十一页，共98页。为VitK活性依赖性通过细胞色素P450系统代谢，影响因素多，食物、药物及其他治疗谱窄（INR在2～3之间）出血的风险抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响剂量调整华法林抗凝治疗存在的问题由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗第五十二页，共98页。53应用华法林的效益受众多因素的影响

NSAIDs=nonsteroidalantiinflammatorydrugs;CYP2C9=cytochromeP4502C9;GI=gastrointestinal;VKORC1=vitaminKepoxidereductasecomplex,subunit1.MerliGJetal.G.JThrombThrombolysis.2009;27(3):293-299.华法林患者因素/喜好药物相互作用影响(如：非甾体抗炎药,阿司匹林)饮食中维生素k的摄入草药补充剂的影响酒精的影响不能遵守使用华法林时的限制(如饮食，药物，酒精限制等)用药依从性不好剂量错误频繁静脉穿刺监测INR带来的不适或不便药物相关因素患者临床特征年龄遗传

(CYP2C9*,VKORC1**)急性腹泻肾功能损伤肝功能障碍胃肠道吸收障碍恶性肿瘤第五十三页，共98页。实际接受华法林治疗的房颤患者的比例55545165524164050100接受华法林治疗患者比例(%)ATRIA1

N=11,082NABOR2N=945N=4053Medicare4N=17,272N=116,9695N=50,0716EuroHeartStudy7N=2,706适合接受华法林治疗的房颤患者中，实际接受治疗的比例仅41%～65%，余下的多被认为“华法林不适合人群”ATRIA=AnticoagulationandRiskFactorsinAtrialFibrillation,NABOR=NationalAnticoagulationBenchmarkandOutcomesReportGoASetal.AnnInternMed.1999;131:927-934.WaldoALetal.JAmCollCardiol.2005;46:1729-1736.HylekEMetal.Stroke.2006;37:1075-1080.Birman-DeychEetal.Stroke.2006;37:1070-1074.WalkerAM,BennettD.HeartRhythm.2008;5:1365-1372.WilliamsCJetal.AmericanCollegeofCardiology58thAnnualScientificSession;March29-31,2009;Orlando,FL.NieuwlaatRetal.EurHeartJ.2006;27:3018-3026.第五十四页，共98页。口服剂型可以预见其抗凝效果剂量固定无必要进行复杂监测用药起效快，停药失效迅速没有严重的药物食物相互作用至少跟华法林一样有效至少跟华法林一样安全 假想的华法林替代药物预期特性第五十五页，共98页。新型抗凝药物的研发：单靶点（IIa或Xa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）依度沙班（Edoxaban)BetrixabanYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylatedidraparinux直接凝血酶抑制剂达比加群（Dabigatran）APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)第五十六页，共98页。新型口服抗凝药物药理学性质比较性质达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班靶点凝血酶Xa因子Xa因子Xa因子前体药物是否否否生物利用度6%80%60%50%给药剂量b.i.d.(o.d.)o.d.(b.i.d.)b.i.d.o.d.半衰期12-14h7-11h12h9-11h肾排泄80%33%(66%)25%35%监测否否否否相互作用P-gp3A4/P-gp3A43A4/P-gpP-gp=P-糖蛋白第五十七页，共98页。新型口服抗凝药

研究名称直接凝血酶抑制剂达比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制剂利伐沙班ROCKET-AF4阿哌沙班ARISTOTLE5AVERROES依度沙班ENGAGEAFTIMI4861.Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.Pateletal,2010;

5.Lopezetal,20106.NCT00781391新型口服抗凝药物VS华法林的临床试验RELY、ROCKETAF、ARISTOTLE和AVERROES研究均已完成第五十八页，共98页。RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE研究比较1.NEnglJMed2009;361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.NEnglJMed2011;365(11):981-92.第五十九页，共98页。RE-LY:试验设计EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的：在脑卒中和体循环栓塞方面达比加群酯非劣效于华法林随访期最少为1年，最多为3年，平均为2年伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤

(至少伴有一项额外的风险因素)*R达比加群酯110mgBIDn=6000华法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000达比加群酯150mgBIDn=6000*Severeheart-valvedisorder,stroke≤14daysorseverestroke≤6monthsbeforescreening,increasedhaemorrhagerisk,creatinineclearance<30mL/min,activeliverdisease,pregnancy;BID=twicedaily;INR=internationalnormalizedratioDabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationinChina第六十页，共98页。RE-LY试验结果：主要终点事件BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6RR0.90(95%CI:0.74–1.10)P<0.001(NI)P=0.30(Sup)RR0.65(95%CI:0.52–0.81)P<0.001(NI)P<0.001(Sup)RRR35%DabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationinChina中国入选541例患者第六十一页，共98页。RE-LY试验结论与华法林比较，达比加群150mg明显减少卒中，大出血发生率与华法林相似达比加群110mg预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血两个剂量明显减少颅内出血，危及生命的出血和总出血发生率达比加群的安全性较好第六十二页，共98页。ROCKETAF:试验设计利伐沙班华法林主要终点：卒中或非神经系统体循环栓塞INR目标:2.5(2.0–3.0)20mgod(若CrCl30–49ml/min15mgod)心房颤动随机双盲/双模拟每月随访根据指南进行标准常规治疗*无卒中，TIA或体循环栓塞且仅具备2项危险因素者仅占入选患者的10%危险因素卒中,TIA或体循环栓塞或慢性心衰高血压年龄

75糖尿病至少具备2或3项*PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883–891第六十三页，共98页。ROCKET-AF结果

卒中和非中枢神经系统栓塞事件（ITT人群）华法林组HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-值

非劣效性:<0.001随机分组后天数累积事件发生率(%)利伐沙班组利伐沙班组华法林组事件发生率1.712.16中国入选496例患者第六十四页，共98页。ROCKET-AF结果

卒中和体循环栓塞（治疗人群）利伐沙班华法林事件发生率1.722.16HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-值优效:0.018随机分组后天数累积事件发生率(%)相对风险下降21%第六十五页，共98页。ROCKET-AF结论疗效预防卒中和非神经系统栓塞，利伐沙班不劣与华法林在患者使用试验用药期间利伐沙班优于华法林安全性出血与不良事件与华法林相似利伐沙班颅内出血和致命性出血减少第六十六页，共98页。华法林

(目标INR2-3)阿派沙班

5mg每日口服(某些患者2.5mgBID)主要终点卒中或体循环栓塞统计学分析:主要终点进行非劣效分析和有效分析，大出血和死亡进行优效分析双盲双模拟随机(n=18,201)危险因素年龄≥75岁既往卒中,TIA,或体循环栓塞心衰史或

LVEF≤40%糖尿病高血压主要排除标准机械瓣换瓣严重肾功能不全需要口服阿司匹林和噻洛吡啶药物ARISTOTLE试验设计心房颤动伴有至少一个危险因素第六十七页，共98页。ARITOTLE主要终点：卒中和体循环栓塞阿派沙班

212事件,1.27%年

华法林

265事件,1.60%年HR0.79(95%CI,0.66–0.95);P(优效)=0.011No.atRisk阿派沙班 9120 8726 8440 6051 3464 1754华法林 9081 8620 8301 5972 3405 1768P(非劣效)<0.00121%RRR中国入选843例第六十八页，共98页。ARISTOTLE:大出血

ISTH定义阿派沙班

327例,2.13%peryear华法林 462例s,3.09%peryearHR0.69(95%CI,0.60–0.80);P<0.001No.atRisk阿派沙班 9088 8103 7564 5365 3048 1515华法林 9052 7910 7335 5196 2956 149131%RRR第六十九页，共98页。ARISTOTLE结论ARISTOTLE试验证实，在高危房颤患者中，阿派沙班预防血栓栓塞的疗效优于华法林单一剂量阿派沙班既可减少主要终点事件又可减少大出血和死亡不同亚组分析与总体试验结果一致第七十页，共98页。抗凝药物的选择-华法林或NOAC（1）只能华法林（2014年美国指南和2015年欧洲指南均不推荐）机械瓣换瓣术后中度和重度二尖瓣狭窄严重肾功能不全透析第七十一页，共98页。抗凝药物的选择-华法林或NOAC（2）倾向于华法林其他瓣膜问题（灰色地带）：生物瓣换瓣术后、二尖瓣修复术后等2014年美国指南不推荐NOAC2015年欧洲指南建议可以使用NOAC需要三联抗栓治疗（双联抗血小板+抗凝药物）易发生胃肠道出血第七十二页，共98页。抗凝药物的选择-华法林或NOAC（3）倾向于NOAC不愿意或不方便服用华法林者服用华法林后time-in-therapeuticrangeof<65%亚裔房颤患者亚洲房颤患者卒中/SE发生率更高、出血风险较高亚洲房颤患者华法林使用率偏低、INR控制率较低华法林治疗的亚洲房颤患者颅内出血风险较高第七十三页，共98页。卒中和血栓栓塞危险评分2010年ESC房颤指南首次提出CHA2DS2VASc评分系统2014年美国指南也推荐使用CHA2DS2VASc积分评估血栓栓塞风险危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc充血性心衰/LV功能不全11高血压11年龄≥75岁12糖尿病11脑卒中/TIA22血管疾病（OMI、PAD*、主动脉斑块）1年龄65~74岁1性别（女性）1总分69*PAD：peripheralarterydisease第七十四页，共98页。卒中和血栓栓塞危险评分CHADS2校正的卒中发生率（%/年）CHA2DS2VASc评分校正的卒中发生率（%/年）01.9%00%12.8%11.3%24.0%22.2%35.9%33.2%48.5%44.0%512.5%56.7%618.2%69.8%79.6%86.7%915.20%第七十五页，共98页。预防血栓栓塞治疗的出血评估ESC2010指南首次推出了HAS-BLED出血风险积分积分≥3分时提示“高危”出血风险高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎字母危险因素分值H高血压（Hypertension）1A肝肾功能异常（Abnormal）1or2S脑卒中（Stroke）1B出血（Bleeding）1LINR不稳定（LabileINR）1E年龄≥65岁1D药物或嗜酒1or2第七十六页，共98页。2016ESC房颤治疗指南第七十七页，共98页。指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性病管理框架一致综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方法不一致AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定AF的综合管理的组成部分包括：患者参与多学科房颤团队技术工具进入所有房颤治疗流程第七十八页，共98页。AF患者应从5大领域进行评估从5个领域评估新诊断的AF患者：血流动力学不稳定或受限，症状严重；存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病；卒中风险和需要抗凝治疗；心率和需要心率控制；症状评估和节律控制的决策治疗理想结果患者获益提高预期寿命提高生活质量，生理和社会功能血流动力学稳定降低心血管风险预防卒中症状改善，保留左室功能症状改善改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病有卒中风险的患者口服抗凝药治疗心率控制治疗抗心律失常药物，复律，导管消融，AF手术急性心率和节律控制管理诱发因素评估卒中风险评估心率评估症状第七十九页，共98页。AF患者的综合管理的四大组成部分AF患者的综合管理患者参与多学科治疗团队技术工具治疗选择治疗过程中的核心作用患者教育鼓励和增强自我管理能力生活方式和风险因素管理的建议和教育共同参与决策医生(全科医生，心脏病和AF卒中专家、外科医生)和医疗人员合作治疗模式高效的技能、教育和经验交流提供AF信息支持临床决策检查和书面工具医疗专业人员和患者使用监测治疗依从性和有效性生活方式改变抗凝治疗心室率控制抗心律失常药物导管和外科手术(消融，左心耳封堵器，AF手术等)患者知情、参与和授权多学科的慢性AF医护团队共同合作支持治疗团队决策的导航系统由房颤治疗团队支撑的复合处理决定第八十页，共98页。综合管理提高医生和患者的依从性所有AF患者均应考虑结构化治疗和随访，以提高指南依从性和降低住院率和死亡率(IIaB)将患者放在制定决策的核心位置，以便根据患者的意愿量身定制个体化治疗方法，并提高长期治疗的依从性(IIaC)第八十一页，共98页。2016ESC：心房颤动的分类第八十二页，共98页。急诊中房颤合并心衰患者的管理若病情不稳定则行心脏复律治疗根据患者卒中风险决定是否行抗凝治疗使用利尿剂恢复体液平衡以缓解症状心率控制：起始心率目标＜110bpm；若存在持续性HF/AF症状，则执行更严格目标抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及早考虑节律控制对晚期心衰进行治疗，包括装置治疗治疗其他心血管疾病，尤其是缺血性疾病及高血压第八十三页，共98页。房颤患者心率控制的建议第八十四页，共98页。房颤患者节律控制的建议第八十五页，共98页。房颤患者节律控制的建议第八十六页，共98页。房颤患者节律控制的建议第八十七页，共98页。房颤的导管消融建议第八十八页，共98页。2016ESC：房颤卒中风险评估房颤卒中预防建议：所有CHA2DS2-VASc记分≥2男性的房颤患者口服抗凝预防血栓（I,A）建议CHA2DS2-VASc记分≥3女性房颤患者口服抗凝（I,A）允许CHA2DS2-VASc记分1分的男性房颤患者口服抗凝（IIa,B）允许CHA2DS2-VASc记分2分的女性房颤患者口服抗凝（IIa,B）二尖瓣狭窄或金属瓣置换后房颤患者建议VKA，INR2-3或更高，预防卒中（I,B）有抗凝指征的房颤患者可优先给新型口服凝药（NOAC）（I,A）第八十九页，共98页。2016ESC：预防房颤卒中（华法林）房颤卒中预防建议：接受VKA治疗患者应当保持良好的治疗窗（TTR）及严密监测（I,A）接受VKA治疗的房颤患者TTR控制不好（若无反指征，如人工瓣膜）可以换成NOAC（IIb,A）。抗凝联合血小板抑制剂治疗增加出血风险

如无其他指征应当避免（III,B）不建议单用抗血小板预防房颤卒中（III,A）不建议金属瓣和二尖瓣中、重度狭窄患者使用NOAC（III,B／C）第九十页，共98页。2016ESC：新型口服抗凝药物（NOACs）KirchhofPetal,EurHeartJ2016;doi:10.1093/eurheartj/ehw210在卒中风险高危的房颤患者中应使用口服抗凝药物预防卒中。新型口服抗凝药物用于卒中预防作为IA类推荐，新型口服抗凝药物优于维生素K拮抗剂（符合适应症的患者）第九十一页，共98页。房颤合并冠心病：

应尽量缩短双联或三联治疗时间推荐