心律失常中医药治疗

Contents心律失常的分类及西医治疗现况中医治疗心律失常的优势中医病因病机认识及辩证治疗体会典型病例分享4123提纲广东省中医院第一页，共34页。一、心律失常的分类及西医治疗现况分类：定义：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。几乎可见于所有人，而心脏病患者尤易出现。心律失常缓慢性心律失常：窦性缓慢性心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦性心律不齐传导阻滞：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞逸搏心律：房性、交界性、室性逸搏快速性心律失常：心动过速期前收缩扑动颤动按发作时心率的快慢分为：第二页，共34页。一、心律失常的西医治疗现况治疗心律失常要考虑的问题？是哪一种心律失常？发作的诱发因素？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？第三页，共34页。一、心律失常的西医治疗现况治疗目的：缓解心律失常引起的症状及时纠正心律失常造成的血流动力学障碍治疗原则：基础病及诱因的处理循证医学的证据相应指南的建议具体患者的实际情况第四页，共34页。一、心律失常的西医治疗现况治疗方法快速性心律失常药物：Ⅰ类：钠通道阻滞剂Ⅱ类：β受体阻滞Ⅲ类：钾复极电流阻滞剂如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特Ⅳ类：钙拮抗剂如维拉帕米、地尔硫卓非药物：剌激迷走神经手法、超速抑制、电复律/除颤、射频消融、ICD等缓慢性心律失常药物：阿托品、多巴胺等非药物：起搏器IA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺IB类：如利多卡因、美西律（慢心律）IC类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪第五页，共34页。一、心律失常的西医治疗现况心律失常药物治疗的困境——两难境地地位问题药物是预防及治疗心律失常中的主要方法AAD只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗AAD存在致心律失常作用及其它副作用

使用电生理作用新的心律失常原有心律失常恶化副作用

不使用症状明显，影响生活质量；病情恶化等第六页，共34页。一、心律失常的西医治疗现况存在问题：

1）有一定的适用范围

2）受经济、技术条件等因素限制非药物疗法：消融、除颤、起搏应用发展迅速，但也有局限性存在问题：

1）有一定的适用范围

2）受经济、技术条件等因素限制第七页，共34页。二、中医治疗的优势

中医药治疗的优势个体化治疗整体调节毒副作用小注重改善症状，而不仅仅纠正心电异常第八页，共34页。三、中医病因病机认识及辩证治疗体会心律失常相当于中医心悸范畴。但并非所有的心律失常患者均伴有心悸症状，而出现心悸不适的患者心电图并非一定异常。心律失常心悸中医药治疗的重点在于改善心悸症状中医治疗心律失常的优势病种：适宜中医为主治疗的：窦速、早搏、阵发性房颤等；不适宜中医为主治疗的：病窦、永久性房颤、阵发性室上速、室速、室颤等，但中药可作为辅助治疗。第九页，共34页。三、心悸的病因病机认识体质虚弱饮食劳倦情志所伤感受外邪药物中毒心阳虚衰——血脉瘀滞，心神失养。肾阴不足——不能上制心火，水火失济，心肾不交。肾阳亏虚——心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉。肝失疏泄——气滞血瘀，心失条达，心脉运行不畅。脾胃虚弱——气血乏源，宗气不行，血脉凝留。脾失健运——痰湿内生，扰动心神。热毒犯肺——肺失宣肃，血运失常。肺气亏虚——不能助心以治节。心阴（血）不足心阳（气）不足气机不畅痰浊内阻血脉瘀滞心脉不畅心神失养心悸第十页，共34页。三、心悸的病因病机认识病位：在心，与肝、脾、肾、肺诸脏的功能失常相关。病性：本虚：心阴（血）亏虚心阳（气）亏虚

标实：痰湿

痰火

痰瘀第十一页，共34页。三、辩证体会对于快速性心律失常本虚以心阴心血亏虚为主证据：1.临床可见患者往往表现出舌嫩红，少苔或苔薄白干，脉细数，并兼有心烦，失眠易怒，腰膝酸软无力、口干等阴虚火旺症候。2.给予滋阴养血治疗后症状往往可以的到有效的改善。第十二页，共34页。三、辩证体会对于缓慢性心律失常本虚以心阳亏虚为主证据：1.患者常表现为面白、舌体偏胖，舌周齿痕明显，舌质淡暗嫩，苔白腻或白干，脉缓。并兼见胸闷气短、形寒肢冷、夜尿频数等症。2.临床治疗上予益气温阳治疗后可取得满意疗效。第十三页，共34页。三、辩证体会南方患者标实以痰浊为主证据：1.岭南土卑地薄，气候潮湿，患者往往素体脾虚，内有痰湿。2.患者症状常往往时发时止，且变化多端，大部分患者的舌面润滑，或见腻苔，发作时脉象多见滑、结、代、细等。3.痰湿久阻，可化火，夹瘀。4、健脾醒脾法可整体改善患者诸症。第十四页，共34页。三、辩证治疗体会治疗原则

虚：阴虚、血虚益气养阴阳虚温通心阳兼以滋阴养血实：痰湿健脾化痰祛湿痰火健脾化痰清热痰瘀健脾化痰祛瘀

滋阴养血，益气温阳，健脾化痰根本大法第十五页，共34页。三、辩证体会五脏相关理论在心悸辩证治疗中运用第十六页，共34页。三、辩证治疗体会注重疏肝理气法的应用1、情志异常是心律失常发作的常见病因或诱因：患者往往表现为对病情及健康过于紧张，或情志不舒，或急躁易怒，日久致肝气郁结，气机不畅，致使心脉瘀阻。2、临证见：脘腹、胸胁胀满，郁闷少欢，喜叹息，大便欠畅，食欲不佳，舌暗脉弦等。3、治法：在治疗的基础上加理气解郁之品，如柴胡、枳壳、郁金、香附等，肝郁化火者常用栀子、牡丹皮等，同时加强心理疏导。第十七页，共34页。三、辩证治疗体会注重安神定悸法的应用1、不寐常常作为心悸的诱因或伴随症状，因此在遣方用药时要注重安神定悸药物的应用。2、常用方药：在治疗基础上联用开心散或酸枣仁、制远志、石菖蒲、合欢皮、龙骨、牡蛎等。

现代药理研究证实，此类药物具有改善心脏植物神经功能、镇静安神和抗心律失常作用，可缓解心悸、失眠等不适症状。

第十八页，共34页。三、辩证治疗体会勿忘滋补肝肾1、由于病程日久或素体肝肾亏虚，不少患者存在舌嫩红少苔，脉细数、尺脉弱的表现，并兼有心烦失眠易怒、腰膝酸软无力、口干等肝郁化火、阴虚火旺的症状，对于此类肝肾亏虚表现明显者，在养心气益心阴的基础上应注重滋补肝肾。2、常用方药：在治疗的基础上可用女贞子、墨旱莲、山萸肉、桑葚子等，此类药具有滋而不腻的特点。阴虚火旺明显者可予黄柏、知母平相火而保真阴。第十九页，共34页。三、辩证治疗体会橙子—治疗心律失常的良药1、橙子，酸、凉，归肺胃经，具有降逆和胃，理气宽胸等功效。2、源流：《纲目拾遗》谓“橙饼：消顽痰，降气，和中，开胃，宽胸，健脾……”橙子气味芳香，味道酸甜爽口，又能赏心醒脾和胃，本病存在痰湿一面，以食用橙子来健脾消痰体现“食为药用”，“五果为助”的思想。3、现代研究认为橙子富含丰富的电解质、及多种微量元素，而电解质紊乱及微量元素的缺乏常是心律失常的诱因。4、临床观察发现一日三餐时服用一个橙子后能改善患者的疲劳状态，对减轻心悸胸闷不适等症状极有帮助。第二十页，共34页。三、临床治疗临床应用基本方剂：炙甘草汤出自《伤寒论》，仲景曰“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。清·柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》评价炙甘草汤以“生地为君、麦冬为臣、炙甘草为佐，大剂以峻补真阴”。第二十一页，共34页。三、临床治疗临床应用基本方剂：炙甘草汤功效：益气养阴，健脾豁痰，复脉定悸。常用药物：炙甘草、太子参、麦冬、生地、苍术。药物用量：炙甘草常用20-30g，生地、麦冬、苍术常规用30g，此法为秉承原方用大量阴柔药物的制方精神。第二十二页，共34页。三、临床治疗常用药物苍术：辛、苦，温。归脾、胃、肝经。健脾燥湿功效卓著。药物剂量：常规应用30g。意义：方以大量滋阴养血药入脾，极易助湿生痰妨碍脾胃运化，故予苍术运脾燥湿，以期心脾同治，治心不碍脾。第二十三页，共34页。三、临床治疗随症配伍1、心率偏慢，阳气亏虚者加熟附子5-10g（先煎），干姜10g，蜜麻黄5g，细辛3g；2、痰湿较重者加法半夏15g，竹茹10g，枳壳10g，石菖蒲10g，制远志10g；3、痰热明显者可予栀子10g、牡丹皮10g、黄连3-5g；第二十四页，共34页。三、临床治疗随症配伍4、痰瘀明显者可予三七10g、鸡血藤20g、桃仁15g、当归5g、川芎10g等；5、肝肾阴虚者可加女贞子20g、旱莲草20g、山茱萸20g等；6、阴虚火旺者可予黄柏10g、知母10g；第二十五页，共34页。三、临床治疗随症配伍7、气血亏虚者

可加黄芪15-30g、党参15g、五指毛桃30g、当归5g、白芍15g、桑葚子20g；8、精神倦怠、睡眠欠佳者

可予开心散（太子参15g、茯苓15g、石菖蒲10g、制远志10个），合欢皮20g、鸡血藤30g。第二十六页，共34页。四、典型病例分享案例1：

李某，女，25岁。2013年3月22日初诊。

心悸不适两余月。

初诊：患者自觉心中悸动，时发时止，近期查动态心电图提示频发室性早搏（共7613个），部分呈二联律及三联律。刻下症见：心悸，阵发性，时发时止，自觉胃脘胀闷，时有嗳气，纳可，眠差，舌红嫩，苔少，脉细涩，尺脉弱。典型病案（一）第二十七页，共34页。四、典型病例分享辩证：气阴两虚，痰火内扰治法：益气养阴，清热化痰，安神。处方：炙甘草15g生地黄30g苍术30g麦冬30g

法半夏15g太子参15g石菖蒲10g牡丹皮15g

栀子15g合欢皮25g鸡血藤30g白芍15g

有瓜石斛15g7剂，水煎服，日一剂。2013年4月复诊，诉服药后心悸明显好转，夜眠转佳，无明显不适感，要求续服中药调理。查舌淡红，苔薄白，脉细。予上方加山茱萸20g，以滋补肝肾。后随访病情稳定。典型病案（一）第二十八页，共34页。四、典型病例分享按语：患者年轻白领女性，平素工作压力大，精神紧张，情志失畅，久致肝气郁结，郁而化热，木旺乘土，致脾气亏虚，运化失常，痰湿内生，且致心气、阴虚血亏虚，而发心悸。

同时心为君主之官，主神明，所有情志病变，首先影响到心，导致心悸、不寐等症。

治疗上，方选炙甘草汤为底，炙甘草、太子参、生地、麦冬益心气，养心阴；法半夏、苍术、石菖蒲，化痰祛湿；丹皮、栀子清解肝经郁热；合欢皮、鸡血藤养血安神；白芍、石斛生津益胃。在养心、清肝、健脾、益胃、化痰治疗之后，加山茱萸补肝肾以善其后。典型病案（一）第二十九页，共34页。四、典型病例分享案例2：

陈某，女，56岁。2008年4月8日初诊。

心中惊悸，反复发作，胸闷如窒，呼吸欠畅。

初诊：患者既往有高血压、糖尿病、支气管哮喘病史。心悸，反复发作，久难复止，胸闷如窒，呼吸欠畅。近期行24小时动态心电图示：偶发房性早搏，偶形成短阵性房性心动过速；心脏彩超示：EF：64％，左室舒张功能减退。刻下症见：心悸，胸闷，活动后加重，气促，自觉头重如裹，纳欠佳，眠差，二便调。舌淡暗，苔白干，脉细涩。诊见患者情绪稍紧张焦虑。典型病案（二）第三十页，共34页。四、典型病例分享辩证：心气阴虚，痰瘀内阻治法：益气养阴，健脾化痰，活血化瘀。处方：丹皮15g

栀子

15g

太子参30g

瓜蒌皮15g

薤白20g

炒麦芽30g

神曲

20g

法半夏15g

白芍30g

枳壳

5g

柴胡

5g

桔梗10g

田七10g

女贞子20g

墨旱莲20g

山萸肉20g

五指毛桃30g

7剂，水煎服，日一剂。典型病案（二）第三十一页，共34页。四、典型