骨髓细胞形态学检查1课件

第四章造血检验的基本方法第一节骨髓象与血象检验骨髓细胞形态学检查的临床应用1．诊断造血系统疾病对各类白血病、再障、巨幼贫、恶组、多发性骨髓瘤等疾病诊断及鉴别诊断具有决定性意义。2．协助诊断某些疾病协助诊断某些疾病，如缺铁贫、溶贫、脾亢、ITP、淋巴瘤的骨髓浸润、MDS等。3．提高某些疾病的诊断率骨髓检查疟原虫、黑热病小体、LE细胞、细菌培养、染色体检查、干细胞培养及分子生物学检查等，皆可提高相应疾病诊断的阳性率。适应症凡末梢血有任何类型血细胞不明原因的过多、过少或出现幼稚细胞；不明原因的肝、脾、淋巴结肿大不明原因的发热、骨痛或恶病质疑有血液恶性肿瘤或其他肿瘤转移至骨髓，有异常蛋白血症等恶性血液病化疗后的疗效观察骨髓活检、造血干/祖培养、染色体核型分析等。骨髓标本采集

1．骨髓取材部位的选择大都采用穿刺法采集，穿刺部位有胸骨、脊突、髂骨等处。骨髓增生程度依次为：胸骨、刺突、髂骨，临床常选用髂前或髂后上棘穿刺。3岁以下患儿可选择胫骨穿刺。2．骨髓穿刺器材消毒骨髓穿刺包：穿刺针、5ml和10ml注射器，，纱布2块，孔巾2条，碘酒、75%酒精、消毒棉签、消毒橡皮手套、镊子、2%普鲁卡因注射液或利多卡因注射液、推片、载玻片等。

3．骨髓穿刺技术主要包括髂后上棘穿刺术、髂前上棘穿刺术、胸骨穿刺术骨髓取材情况判断一、取材满意1.抽吸骨髓液时，患者感到有短暂酸痛感。2.抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒。3.镜下可见较多的骨髓特有细胞。4.有核细胞明显增多，且杆状核与分叶核的比值较外周血高。二、取材失败1.与血片完全一样2.骨髓小粒、油滴少或不见，特有细胞少。制片与染色一、制片制备方法同血膜片，但速度要快，以防凝固。二、染色同血膜，瑞氏法三、镜检2、粒细胞系统原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱晚幼粒（metamyelocyte）杆状核粒（stabgranulocyte,bandgranulocyte）分叶核（Segmenteelgranulocyte）原粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径11~18um。胞核较大，占细胞的2/3以上，圆形或椭圆形，居中或略偏位。核染色质呈淡紫红色细粒状，排列均匀平坦如薄纱。核仁2~5个，清楚易见，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，不含颗粒或有少量颗粒。早幼粒细胞：圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径12~22um。胞核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质开始聚集呈粗网粒状分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质内含有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。

中性中幼粒细胞：圆形，直径10~18um。胞核内侧缘开始变扁平，或稍呈凹陷，占细胞的2/3~1/2。染色质凝聚成粗索状或小块状，核仁消失。胞质量多，淡红色，内含细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。

晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径10~16um。（嗜碱性晚幼粒细胞胞体稍小）。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞，特异性颗粒的形态、染色及分布等特点同中幼粒细胞。

杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径10~15um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性颗粒，也可分为中性、嗜酸性、嗜碱性杆状核粒细胞三种，颗粒特点同中幼粒细胞。

中性分叶核粒细胞：细胞呈圆形，直径10~15um。胞核分叶状，常分为2~5叶，以分3叶者多见，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，核染色质浓集或呈小块状，染深紫红色。胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。

中幼粒＞1/2晚幼粒½-1/4杆状核＜1/4最窄处＞1/3最宽处分叶核3、淋巴细胞系统原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴细胞小淋巴细胞原淋巴细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径10~18um。胞核大，圆或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈颗粒状，但较原粒细胞稍粗，着色较深，染色质在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜浓厚而清晰。核仁多为1~2个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。幼淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径10～16um。胞核圆形或椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。

大淋巴细胞：呈圆形，直径13～18um。胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。染色质常致密呈块状，排列均匀，深染呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。

小淋巴细胞：呈圆形或椭圆形，直径6～10um。胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染色质粗糙致密呈大块状，染深紫红色。胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无颗粒。

4、浆细胞系统原浆（plasmablast）幼浆（proplasmacyte）浆细胞（plasmacyte）原浆细胞：圆形或椭圆形，直径15～20um。胞核圆形，占细胞的2/3以上，常偏位。核染色质呈粗颗粒网状，紫红色。核仁2～5个。胞质量多，呈灰蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。

幼浆细胞：细胞多呈椭圆形，直径12～16um。胞核圆形，占细胞的1/2，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色，可呈车轮状排列，核仁基本消失。胞质量多，呈不透明灰蓝色，近核处有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。浆细胞：细胞呈圆形或卵圆形，直径8～20um。胞核圆形，偏位。核染色质凝聚块，深染，排列呈车轮状。胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色，核的一侧常有明显的淡染区。常可见小空泡，偶见少数嗜天青颗粒。

5、单核细胞系统A.原单（monoblast）B.幼单（promonocyte）C.单核（monocyte）D.吞噬（maerophage）ABC原单核细胞：圆形或椭圆形，直径15～25um。胞核较大，圆形或椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。核仁1～3个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透明如毛玻璃样，边缘常不整齐，有时可有伪足突出，不含颗粒。

幼单核细胞：圆形或不规则形，直径15~25um。胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失。胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，浆内可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。单核细胞：圆形或不规则形，直径12～20um，边缘常见伪足突出。胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等，并有明显扭曲折叠。染色质疏松细致，呈淡紫红色丝网状。胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。

其他细胞A.网状细胞（reticulumcell）B.内皮细胞（endotheliedcell）C.纤维细胞（fibrocyte）D.组织嗜碱细胞（tissulbasophiliccell）E.成骨细胞（osteoblast）F.破骨细胞（osteoclast）G.退化细胞EDA吞噬细胞：单核细胞逸出血管进入组织后转变成吞噬细胞（原称组织细胞、巨噬细胞）。胞体大小变异甚大，直径15～50um，有时可至80um。细胞外形呈圆形、椭圆形或不规则形。胞核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，偏位。核染色质较粗、深染，或疏松、淡染，呈网状结构。可见核仁或无核仁。胞质丰富，呈不透明灰蓝色或蓝色，不含颗粒或有少量嗜天青嗜天青颗粒，常见有小空泡。骨髓细胞学检查的方法

1．低倍镜观察

①判断取材、涂片及染色是否满意；②估计全片巨核细胞数；③观察有无体积较大或成团的特殊细胞此类细胞多分布在骨髓涂片边缘和尾部，如：转移癌细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、Reed-Sternberg细胞、海蓝组织细胞等。在观察中须以油镜确证；④判断有核细胞增生程度选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。骨髓增生程度分级有核细胞：成熟红细胞有核细胞占全部细胞百分率有核细胞/1000个成熟红细胞常见原因范围平均范围平均极度活跃1:0.5~2.01:1>50238.96~521.07351.96白血病明显活跃1:5~121:10>1043.78~230.77114.51增生贫血增生活跃1.16~321:201~11021.53~63.6735.34正常骨髓增生减低1:35~701:500.5~17.41~19.6110.53慢性再障极度减低1:3001:200<0.51.96~7.414.85急性再障下一页2.油镜观察①骨髓细胞分类因粒细胞、单核细胞及体积较大的细胞大多分布在骨髓片尾部或上下边缘，淋巴细胞多在体部。计数时，应从体尾交界处开始，迂回向尾端移动涂片。如有核细胞特别多，可选择涂片染色最好的部位分类计数200个或500个有核细胞（不包括分裂象、巨核和破碎细胞），按各细胞的种类、发育阶段分别计数；②各细胞系形态学观察。(2)观察内容1.粒细胞系统：增生程度、占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，各期粒细胞大小、形态，核染色质结构、核仁（包括大小、数量、颜色、清晰度）、核形，胞质量、浆色、颗粒等，有无分叶过多或过少、双核、核浆发育不平衡、中毒颗粒、杜勒氏小体、空泡和棒状小体等。2.红细胞系统：增生程度、占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，幼红细胞大小、形态，核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色，有无核畸形核、多核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡、幼红细胞岛、豪周小体和嗜碱性点彩等。同时观察成熟红细胞的大小、形态、颜色、中央淡染区，有无豪周氏小体、卡玻氏环、嗜碱性点彩红细胞、多色性红细胞、大红细胞等其他异常红细胞。

6）巨核细胞系统：全片巨核细胞数量、分类一定数量巨核细胞中各阶段细胞的比例，巨核细胞大小、形态、核形、核染色质、核仁、胞质量、颗粒等，有无空泡、微小巨核细胞、小巨核细胞、单核巨核细胞、多核巨核细胞和分叶过度巨核细胞等。同时观察血小板数量、大小、形态、聚集性、浆中的颗粒等，有无畸形血小板、巨大血小板等。7）其他细胞：如退化细胞、肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞、成骨细胞、破骨细胞、内皮细胞、分裂象细胞等量的变化。8）骨髓小粒结构：其中有核细胞量、有核细胞成份、油滴等。9）有无寄生虫、其他明显异常细胞，如疟原虫、恶性组织细胞、恶性淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞等细胞计数、分类完成后，还要再一次全片进行观察，注意其他部位有无异常细胞、分裂象细胞、非造血细胞等情况，全片细胞分类情况与分类区域是否一致，必要时要重新计数。如果涂片中异常细胞少的话，应观察所有送检的骨髓片。(4)骨髓象特征的描写简洁、突出重点地描述出骨髓象特征，①分别描述各系细胞的情况，一般粒、红两个主要系应说明其增生情况（总数多少）、成熟情况和细胞形态有无异常（必要时作简要描述，对成熟红细胞形态一定要描述）。淋巴单核系只需简述，但如有明显异常改变，则应如粒、红系一样描述；②巨核细胞和血小板的数量和形态应从全片来评估；③是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。(5)填写血象特征。(6)细胞化学染色特征。（5）填写诊断意见①肯定性诊断：有特征性细胞学变化的疾病，其临床表现与细胞学特征都典型时，或是细胞变化既特异又非常典型，而无相应的临床表现者，可作出肯定性细胞学诊断；②符合性诊断：有特征性细胞学变化但特异性不强的疾病，其临床与骨髓象符合，或骨髓象有其部分改变，又可以解释其临床表现时，可提出支持某病的诊断意见。③排除性诊断：常见于临床已初步诊断为某种血液病，但骨髓象不支持；。④疑是性诊断：骨髓发现少量病理细胞，但临床表现尚不典型，或骨髓象较为典型，但临床完全不符时，应考虑是否系疾病的早期，可作动态观察，或提示作其他辅助性诊断试验；⑤描述骨髓象特征：骨髓象确有某些改变，但对临床诊断提不出支持或否定性意见，也不能与临床表现相符时，可简述其特点，提出进一步检查的建议骨髓象检查的注意事项（1）由于细胞形态的变化多种多样，故观察细胞时不能抓住某一、二个特点就轻易地做出肯定或否定的判断。而应全面观察细胞的胞体大小、形态；胞核大小、形态、位置、核染色质、核仁（包括数量、大小、清晰度）；胞质量、浆色、颗粒、空泡等；同时要注意于周围细胞进行比较。（2）同一病人的骨髓涂片，如涂片制备、染色、观察部位等不同，其显微镜下的细胞形态相差较大。如染色偏深，其细胞核染色质结构及颗粒偏粗，浆色偏深；如染液偏酸或偏碱，其涂片上细胞偏红或偏蓝；如涂片制备偏厚，其细胞变小、浆量变少、细胞结构不清楚。（3）血细胞的发育是一个连续不断的过程，为了便于识别，通常将各系细胞人为地划分若干阶段，但实际观察中常会遇到一些细胞，既具有上一阶段的某些特征，又有下一阶段的某些特征，由于血细胞是向成熟方向发育，故一般将这种细胞归入下一阶段。（4）对于个别细胞界于两个系统之间细胞难以判断时，可采用大数归类法（即将此类难以辨认的细胞归入细胞多的细胞系列中）。例如在红系较多的骨髓片中，将介于浆细胞与幼红细胞之间的细胞归入红系细胞；介于原粒细胞与原淋巴细胞之间的细胞，一般情况原粒细胞较原淋巴细胞易见，故应归入原粒；如急性淋巴细胞白血病的病人，应归入原淋细胞；如急性白血病时，原始细胞常常有形态的异常，这给鉴定带来了很大的困难，此时不能完全根据细胞形态特点进行分类，否者将会出现单一细胞系列的急性白血病骨髓中分类出多种原始细胞（如原粒、原淋、原单等）的现象。（5）急性白血病时，各系统原始细胞虽各有特征，但有时极为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，并与其比较，推测原始细胞的归属。并要结合细胞化学染色、血象细胞形态等。（6）有时可见到难以识别的细胞，可参考涂片上其他细胞后做出判断，如仍不能确定可归入“分类不明”细胞，但不宜过多，若有一定数量，则应通过细胞化学染色、集体读片或会诊等方法弄清类别。（7）骨髓涂片中血小板少也可以是人为造成的。如果患者血小板数量正常的骨髓涂片出现凝固现象，则显微镜下呈条索状，其间夹有一些有核细胞和大量聚集的血小板，而使其他部位血小板明显减少或不见。所以涂片中血小板少的患者，要排除标本凝固的可能性。（8）做骨髓细胞学检查时应同时，做血象细胞学检验，这有助于疾病的诊断及化疗后疗效的判断。血片检查的重要性在不同疾病的情况下，血象或骨髓象存在着不同或相同之处。1．骨髓象相似而血象有区别如溶血性贫血、缺铁性贫血和急性失血的骨髓象非常相近，但血象确有显著区别；某些恶性肿瘤所致的类白血病反应，其骨髓象与慢性粒细胞白血病相似，但血象中白细胞增多不及慢性粒细胞白血病显著；神经母细胞瘤骨髓转移时，骨髓象显示弥散性瘤细胞增多，与急性粒细胞白血病相似，但前者血象中中性粒细胞增多伴左移，后者白细胞增多伴原粒细胞及早幼粒细胞增多。2．骨髓象有区别而血象相似如传染性淋巴细胞增多症（简称传淋）和慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋）的血象中皆有小淋巴细胞增多，但传淋骨髓象中淋巴细胞稍增多，而慢淋骨髓中淋巴细胞却明显增多。3．骨髓象变化不显著而血象有显著异常如传染性单核细胞增多症，其骨髓中的异型淋巴细胞远不及血象中明显。4．骨髓象有显著异常而血象变化不显著如多发性骨髓瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等三者的骨髓象分别可见到特异性的骨髓瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞，但血象中甚少见到。5．骨髓象细胞难辨认而血象细胞易辨认血象中血细胞来源于骨髓，因此白血病时血象中的白血病细胞分化程度较骨髓中为好、易辨认，故结合血象可辅助白血病细胞类型的诊断。低倍镜观察（取材涂片有核细胞增生巨核细胞病理细胞）油镜观察骨髓有核细胞分类计数200－500个细胞系形态学观察粒系红系单核系淋巴系浆系其他细胞计算结果（各细胞系百分比粒红比值）观察血片组织化学染色填写骨髓图文结果报告单（骨髓细胞特征血片细胞特征组化特征）骨髓片存档保存骨髓象分析步骤示意图正常骨髓象有核细胞增生情况：骨髓有核细胞增生活跃，粒/红比例为2~4﹕1

粒细胞系：在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约1/2左右（50%~60%），其中原粒细胞小于2%，早幼粒细胞小于5%，原+早小于10%。以后各阶段依次增多，但分叶核又少于杆状核。嗜酸性粒细胞一般小于5%，嗜碱性粒细胞小于1%，各阶段细胞形态无异常。

红细胞系：幼红细胞在全部有核细胞中约占1/5左右（20%），其中原红细胞一般小于1%，早幼红细胞小于5%，中、晚幼红细胞各约为10%。幼稚和成熟红细胞无形态异常。

巨核细胞系：通常在一张骨髓片（1.5cm×3cm）骨髓膜上,可见巨核细胞7~35个,主要是颗粒性和产血小板性巨核细胞。血小板散在或成簇，无异常和巨大血小板。淋巴细胞系：约占1/5左右（20%），小儿骨髓偏高，可达40%，主要是成熟淋巴细胞。单核细胞及其他细胞：单核细胞一般不超过5%，浆细胞一般不超过2%，通常都是成熟阶段。其他细胞如组织细胞、巨噬细胞、组织嗜碱细胞等可少量存在。无其他异常细胞及寄生虫。总之，正常骨髓象应具备4项条件：①有核细胞增生活跃；②各系各阶段细胞所占有核细胞的比例大致在参考范围内；③各系各阶段细胞形态上无明显异常；④无特殊病理细胞及血液寄生虫。

3、各系列细胞比例改变的临床意义⑴、粒细胞系与红细胞系比例（粒/红比例）1)、粒红比例正常：见于：①正常骨髓象；②粒、红两系平等增多或减少，前者如红白血病，后者如AA；③粒、红两系细胞基本不变化的造血系统疾病，如MM、骨髓转移癌、ITP等。2)、粒红比例增高：指粒/红比例大于5:1。可由粒细胞系增多，或由红细胞系减少所致。常见于：①急性或慢性粒白血病；②急性化脓性感染、中性粒细胞性类白血病反应；③纯红再障。3)、粒红比例减低：指粒/红比例小于2:1。可由粒细胞系减少，或由红细胞系增多所致。常见于：①粒细胞减少，如粒缺；②红细胞系增多，如各种增生性贫血、真红或继发性红细胞增多症等。⑵、粒细胞系统：1)、粒系细胞增多：见于：①各型粒细胞白血病，急性粒细胞白血病以原粒细胞及早幼粒细胞增多为主，CML以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主；②大部分急性炎症和感染性疾病、中性粒细胞性类白反应等，以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主。2)、粒细胞减少：见于AA、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。⑶、红细胞系统：1)红系增多：见于：①各类增生性贫血如溶血性贫血、失血性贫血、小细胞低色素性贫血等，以中幼红及晚幼红细胞增多为主；②巨幼细胞贫血，以巨幼红细胞增多为主；③急性红白血病，以原红及早幼红细胞增多为主，并常伴幼红细胞巨幼样变。2)、红系减少：见于AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有时可见红系细胞比例增多。⑷、淋巴细胞系统：1)、淋巴细胞绝对性增多：见于急淋和慢淋、恶性淋巴瘤、传淋和传单、其他病毒性感染、淋巴细胞类白等。2)、淋巴