冠状动脉造影的基本方法及病变分析

冠状动脉造影的基本方法及病变分析第1页，共40页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉造影适应证稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者不稳定心绞痛患者急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者）非心脏手术患者术前评估（疑诊冠心病或已知罹患冠心病）瓣膜疾病患者胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心肌缺血或者同时出现：无胸痛症状的中老年患者和／或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者心力衰竭患者收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和／或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血心脏移植术前继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者2第2页，共40页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉造影相对禁忌证急性肾功能衰竭继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭活动性胃肠道出血有可能和感染相关的不明原因发热尚未治愈的感染活动期中风严重贫血严重、尚未控制的高血压伴随有相关临床症状的严重电解质紊乱由于心理或者全身疾病使患者无法配合冠脉造影者伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风险的严重疾病拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者洋地黄中毒患者失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿严重凝血功能障碍主动脉瓣感染性心内膜炎3第3页，共40页，2023年，2月20日，星期四常用冠脉造影导管4第4页，共40页，2023年，2月20日，星期四JL4.0左冠（正常开口）AL1.0左冠（开口位置较高）左冠造影导管的选择5第5页，共40页，2023年，2月20日，星期四不同轴同轴同轴调整6第6页，共40页，2023年，2月20日，星期四右冠（向下开口）MB1JR4.0AL1.0/2.0右冠（向上开口）（ShepherdCrook）JR3.5HockeyStick1右冠（正常开口）右冠造影导管的选择7第7页，共40页，2023年，2月20日，星期四右冠异常开口AL1.0右冠造影导管的选择8第8页，共40页，2023年，2月20日，星期四推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管时，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。Amplatz导管操作示意图9第9页，共40页，2023年，2月20日，星期四A:桥血管至右冠或左回旋支远端B:桥血管至左前降支C:桥血管至对角支D:桥血管至钝缘支桥血管造影导管的选择10第10页，共40页，2023年，2月20日，星期四JR其他可选用的导管:MB1.0ACHSSVG至LCx11第11页，共40页，2023年，2月20日，星期四其他可选用的导管:SR4.0MB1.0JRSVGtoRCA12第12页，共40页，2023年，2月20日，星期四JRIMA内乳动脉13第13页，共40页，2023年，2月20日，星期四逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉；推送造影导管超过左内乳动脉开口，顺钟向旋转使其头端向下；右内乳动脉造影内乳动脉造影步骤14第14页，共40页，2023年，2月20日，星期四猪尾巴造影导管示意图15第15页，共40页，2023年，2月20日，星期四右前斜位30°将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管，使导管的圈弯向上，然后轻轻送入导管即可进入左心室左室造影猪尾巴造影导管操作示意图16第16页，共40页，2023年，2月20日，星期四必要时可用带侧孔的导管，可以自制侧孔，但是一定确保不要损伤冠脉和栓塞正常左室化嵌顿观察动脉压力至关重要17第17页，共40页，2023年，2月20日，星期四18第18页，共40页，2023年，2月20日，星期四常用投照角度RAO(右前斜位):增强器在病人的右上方LAO(左前斜位):增强器在病人的左上方CRANIAL(头位):

增强器靠近病人的头部CAUDAL(脚位):增强器靠近病人的足部LATERAL(侧位):增强器在病人的侧面19第19页，共40页，2023年，2月20日，星期四TheImportanceofAngiographicAngles20Braunwald8thEd第20页，共40页，2023年，2月20日，星期四BedMovingAimless21第21页，共40页，2023年，2月20日，星期四CollateralCirculation22第22页，共40页，2023年，2月20日，星期四Werneretal.Circulation2003;107:1972-7CC0级（CollateralConnections）：供体和受体血管之间侧枝血管细小，不连续CC1级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断，呈线样连接（直径≤0.4mm）CC2级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断，形成分支样侧枝血管，其直径>0.4mm侧枝血管的分级23第23页，共40页，2023年，2月20日，星期四BDEACFWerneretal.Circulation2003;107:1972-7CC235%侧枝血管的分级CC014%CC151%

24第24页，共40页，2023年，2月20日，星期四理想的血管造影投照体位45ºLAO30ºRAO30ºLAO,30ºCr30ºRAO,30ºCa30ºRAO,30ºCa30ºRAO,30ºCa30ºRAO,30ºCa60ºLAO,30ºCr30ºRAO,30ºCr;AP,30ºCr25第25页，共40页，2023年，2月20日，星期四部位常规体位辅助体位开口部LAO60º-Caudal30ºAP-Caudal30º体部RAO30º-Caudal30ºAP-Caudal30º分叉部LAO60º-Caudal30º左前斜60º+足位30º右前斜30º+足位30º后前位+足位30º左主干26第26页，共40页，2023年，2月20日，星期四冠脉病变的评价方法肉眼估测

计算机定量分析

血管内超声、VH、OCT

血管生理功能的评价：CFR、FFR27第27页，共40页，2023年，2月20日，星期四冠脉造影狭窄程度的表示和判断冠脉狭窄程度可用狭窄直径减少的百分数或狭窄面积减少的百分数来表示。一般用狭窄直径表示。即以相邻狭窄段近端或远端的“正常”血管直径作为100％，直径减少1/2称为50％狭窄，减少9/10称为90％狭窄，完全闭塞即100％狭窄。狭窄直径减少50％，相当于横截面积减少75％。28第28页，共40页，2023年，2月20日，星期四狭窄的判断血管直径血管横截面积2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直径法面积法29第29页，共40页，2023年，2月20日，星期四定量冠脉造影分析(QCA)30第30页，共40页，2023年，2月20日，星期四冠脉狭窄程度的临床意义冠脉狭窄直径大于50％以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变直径狭窄小于50％，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件直径狭窄80％至85％以上者可引起静息时心肌缺血31第31页，共40页，2023年，2月20日，星期四A型病变： 局限性病变（<10mm） 向心型病变 非成角病变（<45°） 较少或无钙化病变 非完全闭塞病变 非开口病变 主要分支血管未受累病变 非血栓病变ACC/AHA冠脉病变分型32第32页，共40页，2023年，2月20日，星期四B型病变：

长管状病变（10－20mm） 离心型病变 近段血管中度扭曲病变 中度成角病变（>45°，<90°） 中度至重度钙化病变 小于3个月的闭塞病变 开口病变 需要两根导引钢丝的分叉病变 血栓性病变B型又分为B1和B2型（仅符合一项B型病变特征的为B1型，符合2项或两项以上B型病变特征的为B2型）ACC/AHA冠脉病变分型33第33页，共40页，2023年，2月20日，星期四C型病变： 弥漫性病变（>20mm） 近段血管过度扭曲病变 严重成角病变（>90°） 大于3个月的闭塞病变和／或出现桥侧支血管 无法对主要分支血管进行保护的病变 退行性静脉桥血管病变"ACC/AHA冠脉病变分型34第34页，共40页，2023年，2月20日，星期四PitfallsofCoronaryAngiographyEccentricityForeshorteningOverlappingTortuosity35第35页，共40页，2023年，2月20日，星期四ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?36第36页，共40页，2023年，2月20日，星期四ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?37第37页，共40页，2023年，2月20日，星期四ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregu