循证医学(绪论-研究生)

循证医学概念：循证医学即遵循证据的科学，是指医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，结合医师个人经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的治疗效果。第一页，共97页。循证医学

当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?

摘自--“健康报” 2002.3第二页，共97页。当病人走进医院求诊的时候，你会…问诊物理检查化学检验治疗措施（药物；手术等）--干预相关建议……第三页，共97页。你是否想过：你的方法、措施和建议是最好的吗？最有效的吗？最有价值的吗？大多数人会回答：我是按照教科书做的…医学院的老师是这么教的…有关文献是这么说的…第四页，共97页。1989年一项震惊整个医学界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统评价证明):20%werebeneficial

(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏随机试验证据)

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.

Oxford:OxfordUniversityPress,1989第五页，共97页。过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。让我们来看看几个例子错误的东西要及时制止……第六页，共97页。阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。

让我们来看看几个例子正确的东西要及时挖掘……第七页，共97页。第八页，共97页。

以前的研究怎么了？有什么问题？

由此带来的思考是：

---研究方法不科学，导致结果不真实；

---研究结论不一致，导致用户无法选择；第九页，共97页。这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上第十页，共97页。内容循证医学的产生循证医学的特点循证医学的发展循证医学实践EBM的问题第十一页，共97页。一、EBM的产生

1、背景—21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病

RCT和SR成为判断疗效的金标准医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化

卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：同一疾病同一干预措施

多个RCT不同的结论怎样判效，如何选择第十二页，共97页。一、EBM的产生

医疗模式转变：以疾病为中心，以病人为中心

终点指标代替中间指标

以人为本，质量至上太多选择，难以选择：医生怎样循证决策

病人如何知情选择医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医,

循证保护自己

——循证医学应运而生

解决新问题的新思路、新方法第十三页，共97页。2.经典循证医学：一个循证实践的医学过程强调医生对病人的诊断和治疗应根据：当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，

病人获得当前最好的治疗效果第十四页，共97页。经验医学和循证医学的异同经验医学循证医学1证据来源动物实验临床研究实验室研究零散临床研究过时的教科书2收集证据不系统全面系统全面3评价证据不重视重视4判效指标实验室指标的改变病人最终结局仪器或影像学结果（终点指标）（中间指标）5治疗依据基础研究/动物实验的推论可得到的最佳个人临床经验研究证据6医疗模式疾病/医生为中心病人为中心第十五页，共97页。循证临床决策模式第十六页，共97页。3.广义循证观：一个管理理念上的飞跃

强调作任何事情都应该以事实为根据——循证决策不断补充新证据——与时俱进后效评价实践效果——止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果第十七页，共97页。4、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。第十八页，共97页。4、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta­-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta­-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。第十九页，共97页。5、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据第二十页，共97页。6、循证医学产生的标志《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》

JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。第二十一页，共97页。

英国财经时报

(FinancialTimes)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9纽约时报

(TheNewYorkTimes)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命2002.8.4美国华盛顿邮报(WashingtonPost)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就第二十二页，共97页。7、循证医学先驱人物（１）ArchieCochrane

英国医师主要著作及贡献：

ArchieCochrane

（1909-1988）第二十三页，共97页。①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中的随想》第二十四页，共97页。②1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”③1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。第二十五页，共97页。（２）DavidSackett(1934-)国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（1993－1995）主要著作及贡献：第二十六页，共97页。1980年代初期，DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-72第二十七页，共97页。（3）IainChalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人第二十八页，共97页。IainChalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价第二十九页，共97页。二、循证医学的基本要素

证据的分类与分级实践的四原则、五步法多学科交叉，集成优势基于问题，立足于用，以人为本第三十页，共97页。“三要素”证据医生病人狭义广义当前可得的最佳临床研究证据（核心）以事实为根据――循证决策医生的临床经验和技能（必备条件）不断补充新证据――与时俱进尊重病人选择（所关心和期望的）（关键）后效评价实践效果――止于至善第三十一页，共97页。1、证据的分类与分级第三十二页，共97页。第三十三页，共97页。第三十四页，共97页。第三十五页，共97页。第三十六页，共97页。2、EBM实践四原则基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价、止于至善第三十七页，共97页。第三十八页，共97页。4、循证医学实践模式有证查证用证循证实践指南循证证据手册其他证据无证创证用证原始研究二次研究第三十九页，共97页。第四十页，共97页。第四十一页，共97页。三、循证医学的发展1.关注主题的发展决策与管理WHO、UN、APEC……科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局……教育改革世界医学教育最低要求、教育部、ICRAM实践指南–中国医师协会、中华医学会–临床指南、技术指南、药械指南……•临床试验注册系统与报告规范–WHOCTR——入口把关质量–CONSORT系列——出口把关质量第四十二页，共97页。1、概念的发展早期循证医学的概念：循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。三、循证医学的发展第四十三页，共97页。难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？对循证医学的讨论和批评第四十四页，共97页。重新定义循证医学循证临床实践

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行实践……（英国医学杂志，1996）第四十五页，共97页。循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践

针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策第四十六页，共97页。可实施循证医学的领域医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订循证卫生决策新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼第四十七页，共97页。循证医学的最终目标

使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源第四十八页，共97页。2.研究方法学的发展第四十九页，共97页。3.实践规范循证临床实践指南：–ClinicalPracticeGuideline–Clinicalpathway证据分级标准方法学手册循证决策循证实践与后效评价数据库建设与信息加工使用第五十页，共97页。4.未来循证医学的五个发展方向①采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导②继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材”第五十一页，共97页。4.未来循证医学的五个发展方向③深刻理解行为改变策略，加强循证实践④研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法⑤将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策第五十二页，共97页。

四、循证医学实践

临床医疗实践

临床研究实践第五十三页，共97页。循证医学的临床实践基础医生

----发现问题，解决问题病人

----充分理解，积极合作最佳证据

----真实有效，重要适用医疗环境

----设备支持，技术可靠第五十四页，共97页。经典证据第五十五页，共97页。第五十六页，共97页。结论:

皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％

成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每年可节省15.7亿美元意义:Meta分析向人们展示了其在指导临床实践中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响第五十七页，共97页。(一)临床医疗实践循证治病的过程：1提出问题：病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？2寻找研究依据：

Cochrane图书馆,Medline及其他资料库3评价研究依据：结果和结论是否真实可靠？4将研究依据用于具体的病人第五十八页，共97页。1、提出问题一60岁男性病人，CT证实为急性脑梗死，发病12小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。

问题：这一急性脑梗死病人应该选用什么治疗方法来降低死亡和残疾的风险？第五十九页，共97页。中英急性脑卒中治疗实践调查治疗药物 中国 英国甘油/甘露醇 69％ 1％中药 66％ 0阿斯匹林 54％ 39％钙拮抗剂 53％ <1％低右 44％ 0蛇毒 30％ 0激素 19％ <1％

第六十页，共97页。

2、寻找科学依据查询临床实践指南查询卫生技术评估报告查阅Cochrane系统评价若无，查阅非Cochrane系统评价/Meta-分析若无，查阅原始研究随机对照试验，特别是大规模的RCT若无，查询对照试验第六十一页，共97页。临床研究依据治疗药物 中国英国依据 依据来源甘油/甘露醇 69％1％不充分CochraneLib中药 66％0不充分CochraneLib阿斯匹林 54％39％充分

CochraneLib钙拮抗剂 53％<1％不充分CochraneLib低右 44％0不充分CochraneLib蛇毒 30％0不充分CochraneLib第六十二页，共97页。3评价证据Cochrane系统评价已经进行其他资料：应用临床流行病学的标准严格评价第六十三页，共97页。急性缺血性脑卒中的特异性治疗有证据有效(使用)： 常规使用:阿司匹林等抗血小板治疗（SR） 选择性使用:3小时内静脉使用tPA（纤维蛋白溶酶原激活剂）,6小时内前尿激酶动脉溶栓（RCT,SR） 有证据害大于利(停止)

急性期使用抗凝剂有效或有害的证据均不足(待研究)：溶栓（超过3小时使用tPA，尿激酶） 降纤（蛇毒酶制剂） 神经保护剂 其他第六十四页，共97页。“二十世纪人类最重大的发现就是发现了人类有多么无知”第六十五页，共97页。卒中：预防更加有效研究证明：卒中是可预防的疾病以二级预防为例：抗血小板制剂：阿司匹林、氯吡格雷（SR）颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄>70%(ECST)降血压：低盐饮食、药物（PROGRESS)戒烟(观察性研究）降脂：他汀类，舒降之等(HPS)雷米普利(HOPE)心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等)(SR)第六十六页，共97页。从证据到临床决策原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等的各种)

系统评价/Meta-分析、HTA

临床实践指南(桥梁)医生的临床经验 临床决策

病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由 第六十七页，共97页。4、应用于具体的个体化病人要考虑的问题：病人有无不适合使用证据的理由？(反指征)可行性？利大于害？不使用有关疗法有什么后果？价格承受能力病人的价值观和对疗效的期望怎样？第六十八页，共97页。4应用于具体的个体化病人(续)该病人应：长期使用阿司匹林（A)进入卒中病房(A)对症、支持治疗(C)防治并发症(C)开始进行再发卒中的二级预防(A)第六十九页，共97页。(二)临床研究实践对尚无答案的临床问题：应进行临床研究、提供证据(高质量)1提供系统评价证据

2提供随机对照试验证据

3提供中文临床研究证据库

4提供临床实践指南第七十页，共97页。国内循证医学发展

1循证医学理念的介绍和普及：1996-现在

2循证医学方法和技术的培训：1998-现在

3纵深发展：解决临床问题是当前及未来的重点提供证据：进行当前可开展的最好的研究应用证椐：使用当前可得到的最佳证据以上两者的方法学研究

4理论和方法的不断完善：长期任务

第七十一页，共97页。提供高质量临床研究的要点一、Askagoodquestion

提出一个重要而可回答的问题二、Answeritreliably

用可靠的方法去回答这个问题三、“可靠的方法”

保证结果尽可能接近真实的方法(有足够的防止偏倚的措施)第七十二页，共97页。1.提供系统评价证据已完成：1)降纤酶(蛇毒酶)治疗急性脑梗死2)不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死3)抗凝治疗对脑卒中的二级预防4)甘露醇治疗急性脑卒中5)血肿抽吸治疗脑出血正在进行：6)针刺治疗卒中7)复方丹参治疗缺血性卒中8)银杏叶制剂治疗卒中第七十三页，共97页。降纤酶(蛇毒酶)治疗急性脑梗死结果：共收集到全世界15个可能合格的研究，仅5个符合纳入标准，共计包括约2926例病人待发表的RCT共两个（欧洲、中国），包括约2600例病人降低死亡和残废的风险，出血有增加趋势但尚未达到统计学意义结论：有前途，仍不能得出最后结论,有待ESTAT试验和中国试验的发表，值得继续研究第七十四页，共97页。２.提供随机对照试验(RCT)证据针刺治疗急性卒中的RCT背景（立题依据）：针刺治疗脑卒中已有数百年至上千年的历史66%的中国医生常规使用，国外也有病人或亲属要求使用63%的中国医生相信针刺有效，36%不肯定，1%认为无效。已有的中国针灸研究结果尚难为世界所认可证据？正进行RCT的系统评价需要开展更多的RCT来提供证据第七十五页，共97页。中外针灸试验对比阳性结果率：针灸试验：发达国家50-60%国内100%

非针灸试验：发达国家70% 国内 大于99%

原因：可能主要为发表偏倚“使用这些国家的资料进行系统评价时要注意”第七十六页，共97页。急性缺血性卒中临床试验对比国外多是阴性结果

国内多是阳性结果(95%)第七十七页，共97页。针刺治疗急性缺血性卒中RCT方案目的：了解是否改善日常生活能力目标样本量：＞８００例随机方法：不透光的，系列编号的，密封的信封盲法判断疗效主要判效指标：ADL(ModifiedRankinScaleandBarthelIndexscores

),SSS（ScandinavianStrokeScale）

,病死率随访时间：６月资料分析：意向处理分析（ITT)统计指标：相对危险度(RR)及其９５％可信区间(CI)结果发表：协作组名义（中国卒中针刺治疗研究组）第七十八页，共97页。３.建立神经疾病中文证据库目的：为政府卫生决策和临床决策提供中国的研究依据方法：循证医学协作者和志愿者参加建库工作按Cochrane协作网标准人工检索杂志和会议论文集从杂志创刊检索至当前将继续追踪查询及时更新第七十九页，共97页。4循证制定治疗指南

Evidencebasedguideline基本步骤：归纳总结当前的最佳证据详细说明怎样应用证据于具体的病人

好的治疗指南应该：全面分析评价了当前最佳证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据第八十页，共97页。指南的强度:证据和推荐意见的级别分级证据类型 推荐意见分级

Ia 多个RCT的系统评价 AIb 至少一个RCT AII 至少一个设计很好的非随机对照试验 B

III 至少一个设计很好的无对照研究 B

IV 专家或权威的经验和意见 C

第八十一页，共97页。例：英国国家临床指南急性缺血性脑卒中的治疗(推荐意见):a.阿司匹林：对排除了出血倾向者应尽快给予300mg/天(A)

b.静脉给予tPA（组织纤维溶酶原激活剂）：限于发病3小时内，排除了出血倾向者，在有条件的医院(A)

c.高血压、高血糖….的处理可根据当地情况决定(C)第八十二页，共97页。五、循证医学常见问题

第八十三页，共97页。1、循证医学否定临床经验吗？No，提倡循证医学并不意味着反对临床经验只有经验是不够的将证据用于个体病人的处理时需要结合经验第八十四页，共97页。2、循证医学不适用于个体病人的处理？循证医学与个体化处理并不对立，证据是个体处理的参考依据之一个体化病人的处理究竟应该根据什么？根据经验(自己的、别人的？)？根据直觉？根据推理？(在动物实验的基础上？)根据情理？在没有证据证明上述根据错误或不存在更好证据的情况下可以第八十五页，共97页。每增加一例有效需要治疗的例数

Numberneededtotreat,NNT为防止一例有害事件的发生需要治疗的例数是绝对危险度差(RD)的倒数，例：

试验组100人，死亡20人，20/100=20%

对照组100人，死亡30人，30/100=30%

RD=30%-20%=10%NNT=1/10%=10表示用试验措施每减少一例死亡需要治疗10个病人第八十六页，共97页。每治疗多少例病人可增加一例不良事件

Numberneededtoharm,NNH每治疗多少例病人可增加一例不良事件的发生是绝对危险度差(RD)的倒数

试验组100人，出血30人，30/100=30%

对照组100人，出血20人，20/100=20%

RD=30%-20%=10%NNH=1/10%=10表示用试验措施每治疗10个病人可增加一例出血。第八十七页，共97页。

NNT与个体病人的处理临床试验回答多数病人的问题而非某一个病人例：阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中NNT=77

即减少一例死亡或残废需治疗77例病人，76例是白治？为何不