完全性肺静脉异位引流护理查房

内容提要相关知识回顾护理诊断护理措施病史汇报第一页，共36页。病史汇报TEXT姓名：赵雨彤性别：女年龄：1月

床号：569体重：3.2Kg住院号：726380体重：3.7Kg代主诉：患儿约两天前在当地医院体检时发现心脏杂音，遂来我院进一步检查生命体征：T:37P:160次/分R:35次/分BP:78/45mmHg第二页，共36页。病史汇报患儿约两天前在当地医院体检时发现心脏杂音，遂来我院查心脏B超示“ASD、TAPVC（心上型）、PH”。门诊拟“VSD、PH”收治入院。平时夜间易哭，近日来患儿无发热，无流涕，纳尚可，大便黄软，无稀水便，小便正常.个人史：患儿第一胎第一产，足月剖宫产，生后无窒息，无抢救史，与同龄儿相比稍落后家族史：父母均健康，现存同胞0人病情介绍第三页，共36页。病史汇报辅助检查：心脏彩超（2014-08-19）提示一、先天性心脏病：1.ASD（继发孔）房水平右向左分流；(6mm)2.TAPVC（心上型，两处汇入上腔静脉）；二、PH（70mmHg).查体：面色口唇青紫专科情况：呼吸稍促无吸气性三凹征，HR160次/分，心律齐，心音有力胸骨左缘L2、3闻及SM4/6级，P2亢病情介绍第四页，共36页。病史汇报2014-08-262014-08-252014-08-242014-08-2108:40停止NO吸入10：00拔除纵膈引流管”在全麻下行“完全性肺静脉异位引流矫治、房间隔缺损扩大修补术09:15拔除鼻插管改双侧鼻导管吸氧3L/min拔除导尿管第五页，共36页。现存主要护理诊断心律失常感染清理呼吸道无效潜在并发症：肺动脉高压危象营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险首优第六页，共36页。护理措施1234基础护理抗感染处理5呼吸道管理可达龙的使用肺动脉高压危象预防第七页，共36页。基础护理

1、保持病室安静，整洁，适当开窗通风，保持适宜的温湿度2、帮助或协助患儿六洁、大小便、饮食饮水、注意保暖3、严密观察生命体征，动态观察血气分析，确保出入量平衡第八页，共36页。基础护理

远红外床保暖（床温随体温变化而调节）低体温复温：

将患儿放入26～28℃暖箱中，每小时提高箱温1℃，直至30～32℃；或外热源温度较患儿皮肤温度稍高(一般1℃)，以后每2～3小时向上调节，直到患儿皮肤温度在中性温度范围第九页，共36页。药物管理

每班进行核对，保证基数、质量、用量无误做好标识（如付肾、多巴胺、可达龙）严密观察患儿的心率（律）、血压，遵医嘱逐渐减量直至停药第十页，共36页。抗感染处理感染痰培养结果示白假丝酵母菌感染、血常规示中性粒细胞偏高

保持病室安静，整洁，适当开窗通风，保持适宜的温湿度，防寒保暖严格无菌操作，合理应用抗菌药改善肺功能增强患儿抵抗力，增加营养，进食障碍者给予静脉高营养维持定期查血常规、血培养及痰培养结果，对症使用有效抗生素；密切监测生命体征，对于发热病人做好降温措施第十一页，共36页。静脉高营养静脉高营养：是一种能起到人工胃肠作用、从静脉补充营养的治疗措施。它是从静脉供给手术患者所需的热量、维生素、电解质、氨基酸及微量元素,使患者在不能进食的情况下仍保持正氮平衡,维持良好的营养状态,提高免疫力,增加体重,有利于伤口愈合及健康的恢复。第十二页，共36页。呼吸道管理开放气道、及时清理呼吸道分泌物，吸痰时间不能超过15s，拔管后勤翻身拍背、气泵吸入Q6h经常改变体位，注意体位引流注意呼吸窘迫的临床改变第十三页，共36页。VAP预防带管超过48h第十四页，共36页。具体措施严格手卫生无菌操作VAP预防体位：床头抬高30~45度加强口腔护理：q2~6h缩短机械通气时间，尽早拔管合理使用抗生素预防消化道溃疡7天更换一次管道及时倾倒冷凝水呼吸道：及时清除口咽分泌物第十五页，共36页。管道护理胃管纵膈引流管导尿管第十六页，共36页。原则保持通畅妥善固定严密观察拔管指征防止感染记录色、质、量原则第十七页，共36页。常见异常的应对措施滑脱堵塞错误连接做好评估留足长度做好约束勤观察勤检查加强责任心第十八页，共36页。肺动脉高压危象的预防肺动脉高压：指安静时肺动脉压>

25

mm

Hg(1

mm

Hg

=0.

133

3

kPa)或运动时>

30

mm

Hg,以及平均肺毛细血管楔压和左室舒张末压<

15

mm

Hg肺动脉高压危象：是在肺动脉高压基础上缺血诱发肺血管痉挛性收缩，肺循环阻力升高，右心血排出受阻，右心室膨胀压迫左心室，使右心室舒张末压高于左心室，室间隔向左移位，左室形状改变，顺应性降低，导致突发性肺高压和低心排的临床危象状态。第十九页，共36页。预防1对大型左向右分流伴重度肺高压的婴儿术后3日内常规用肺血管扩张药23术后使用镇静剂，保持小孩安静；口服万艾可、NO吸入治疗手术后吸痰不必过分要求彻底清除分泌物而延长操作时间，成人〈15秒以内，小儿〈5秒，给氧后，再重复操作第二十页，共36页。TAPVC相关知识回顾定义病理生理及分型术后并发症症状与体征手术方式第二十一页，共36页。定义

完全性肺静脉异位引流是左、右肺静脉分别或总汇成一支后，引流到左无名静脉、上腔静脉、左侧上腔静脉、冠状静脉窦、右心房、

奇静脉或门静脉等处、而不引流入左心房，导致右心房、右心室增大。此类病均有房间隔缺损或卵圆孔开放，使混合于右心房的氧合和未氧合血液得以流入左心房，从而进入体循环动脉，负责身体各部位。第二十二页，共36页。正常血液流程

第二十三页，共36页。病理生理

肺静脉中的动脉血→右心房﹢体循环回流的静脉血→右心室→

大部入肺动脉→肺动脉高压

右心房的少部分混合血→卵圆孔未闭（75%）或房间隔缺损（25%）→左房至体循环→紫绀第二十四页，共36页。TAPVC

第二十五页，共36页。分型

心上型心内型心下型因行程遥远，受外界压迫的机会多，容易导致肺静脉引流部位梗阻，产生严重的肺淤血，预后非常差混合型第二十六页，共36页。TAPVC

第二十七页，共36页。TAPVC模式图

第二十八页，共36页。症状与体征

症状

轻度紫绀(有肺动脉高压者紫绀十分明显)、进行性呼吸困难、乏力、发育不良，可出现右心衰竭。

体征

本病的体征特点有：①发绀与杵状指(趾);②肝脏大;③心脏杂音与房间隔缺损相似，于胸骨左缘第2-3肋间可闻及收缩期杂音，P2亢进分裂;④左上胸部可闻及连续性杂音，此乃血液流经异位肺静脉所产生。

第二十九页，共36页。术后并发症

肺动脉高压危象心律失常低心排(低心排血量综合症)肺部感染肺水肿第三十页，共36页。手术方式

该患儿的手术方式第三十一页，共36页。NO吸入治疗内源性NO是由一氧化氮合酶(NitricOxideSyn-thase,NOS)作用于左旋精氨酸(L-Arginine,L-Arg)在分子氧及辅助因子参与下合成的。外源性吸入NO可选择性作用于肺血管,扩张处于收缩状态的肺血管而降低肺动脉压。第三十二页，共36页。作用机制NO作为一种简单的气体小分子,半衰期很短,约3~5s,且与血红素有极强的亲和力,极易失活。同时,NO有高度亲脂性,可迅速穿过胞浆膜,对邻近组织产生作用。由血管内皮细胞产生的NO可通过弥散进入平滑肌细胞,激活鸟苷酸环化酶,使细胞内cGMP水平升高,从而降低细胞内Ca2+水平,导致血管平滑肌舒张。肺部吸入NO可舒张肺动脉血管平滑肌,降低肺动脉压。弥散入血液的NO,立即与血红蛋白中的血红素结合形成亚硝基血红蛋白,然后转化为高铁血红蛋白而失活,所以吸入NO可选择性地降低肺动脉压,而对体动脉压无影响第三十三页，共36页。NO信号传导示意图

第三十四页，共36页。剂量、时间、停NO有肺动脉高压者，剂量选择

新生儿浓度为4.2～8.4mg/m3(5～10ppm)

儿童8.4～16.8mg/m3(10～20ppm)

成人21.0mg/m3(25ppm)

虽然NO浓度与效应呈剂量相关,但一般不选择>67.2mg/m3(80ppm