例肾病综合征患儿激素及

1例肾病综合征患儿复发后激素及抗凝护胃治疗的病例讨论学员：唐静宜指导老师：莫小兰主要内容病史介绍诊治经过讨论小结一、病史介绍基本信息：赵××，女，8岁，体重27.2kg，病历号10019838。主诉：诊断确诊肾病综合征4个月，浮肿5天。现病史：患儿4月前（2016.12.13日）因“浮肿10余天”至我院住院，查尿

蛋白5.0g/L(++++)，24h尿蛋白定量：5.92g/24h。血清白蛋白14.0g/L，总胆固醇10.94mmol/L，低密度胆固醇8.07mmol/L。腹

部B超：双肾增大。诊断为“肾病综合征”。2016.12.18日开始口服

醋酸泼尼松片50mg，qd治疗，1周后复查尿蛋白阴性（2016.12.27

日），激素逐渐减量。2017.03.25日激素减量至15mg，qd，期间

定期复查尿蛋白均阴性，5天前（2017.04.08日）患儿出现颜面及眼

睑浮肿，遂至我院门诊，查尿蛋白++++，激素加量至45mg，qd。2017.04.08-2017.04.13日患儿浮肿逐渐加重，并出现腹胀、双下肢

水肿，伴尿量减少。2017.04.11日至我院门诊加用速尿20mg，qd，

患儿浮肿未见明显好转，拟“肾病综合征”收入我科。一、病史介绍入院查体：T36.2℃，P100次/分，R20次/分，BP146/86mmHg。

一般情况：颜面及眼睑浮肿。腹部膨隆，双下肢中浮肿。发育正常，神志清晰。皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮

疹，无皮下出血点。辅助检查：2017年4月9日我院门诊查：

尿液，比重1.033，蛋白5.0g/L(++++)，其他未见异常。个人史：无特殊。家族史：无特殊。过敏史：无。入院诊断：肾病综合征。出院诊断：肾病综合征。一、病史介绍既往用药史：醋酸泼尼松片50mg，p.o，qd（2016.12.18-2017.01.18）醋酸泼尼松片35mg，p.o，qd（2017.01.18-2017.02.08）醋酸泼尼松片25mg，p.o，qd（2017.02.08-2017.02.23）醋酸泼尼松片20mg，p.o，qd（2017.02.23-2017.03.07）醋酸泼尼松片17.5mg，p.o，qd（2017.03.07-2017.03.22）醋酸泼尼松片15mg，p.o，qd（2017.03.22-2017.04.13）二、诊治经过二、诊治经过口服激素加至足量4.08-4.18日，效果仍不佳，患儿全身浮肿，尿蛋白持续++++，改静脉。静脉给足量激素4.19-4.24日，患儿眼睑浮肿较前稍好转，但腹部膨隆明显，复查尿蛋白++++，开始冲击治疗。大剂量激素注射用甲泼尼龙500mg,4.25-4.27日，连续3d，患儿眼睑浮肿较前好转，腹部膨隆未见消退，复查尿蛋白++++，加环磷酰胺冲击。环磷酰胺冲击2d，患儿腹部膨隆消退，复查尿蛋白+，改口服激素序贯治疗。二、诊治经过4.13日，入院第1d，患儿全身浮肿，口服双嘧达莫片预防血栓形成。4.15日，入院第3d，原计划做肾穿刺活检术，停用所有抗凝药。白蛋白≤15g/L，改为肝素钠+尿激酶，直至冲击治疗前停用溶栓药。二、诊治经过4.24-4.27日，大量激素冲击治疗，应激性溃疡预防使用PPI。4.28日，静脉PPI改为口服胃黏膜保护剂。1.讨论激素在肾病综合征复发治疗中的应用？结合病历讨论肾病综合征患儿的抗凝治疗？讨论肾病综合征患儿护胃措施？三、讨论三、讨论1.讨论激素在肾病综合征复发治疗中的应用？肾病综合征诊断肾病综合征类型复发后激素加量激素类型选择激素用法用量激素用药监护三、讨论该患儿肾病综合征诊断：肾病综合征诊断标准：①大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性（+++）-（++++），或随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0，24h尿蛋白定量≥50mg/kg；②低蛋白血症：血浆白蛋白≤25g/L；③高脂血症：血浆胆固醇≥5.7mmol/L；④不同程度的水肿。患儿入院前门诊查尿蛋白5.0g/L(++++)，24h尿蛋白定量：5.92g/24h。血清白蛋白14.0g/L，总胆固醇10.94mmol/L，低密度胆固醇8.07mmol/L。腹部B超：双肾增大。该患儿符合①②③④条，肾病综合征诊断明确。三、讨论进一步判断患儿对激素的反应类型？(1)激素敏感型NS(Steroid.sensitiveNS,SSNS)：以泼尼松足量2mg／(kg·d)治疗≤4周尿蛋白转阴者。(2)激素耐药型Ns(Steroid.resistantNS,SRNS)：以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性者。(3)激素依赖型NS(SteroiddependentNS,SONS)：指对激素敏感，

但连续两次减量或停药2周内复发者。该患儿初发时口服足量激素1周尿蛋白即转阴，表明对激素敏感，本次入院是在激素第一次减量过程中复发。复发：连续3d晨尿蛋白由阴性转为（+++）或（++++），或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0初次复发后，激素是加到足量还是加到上次有效量？足量：1.5-2mg/kg/d均为足量。加至足量VS加至上次用量：减少了将激素加至足量不良反应发生的风险，缩短了从足量逐渐减量的过程，更快地至最低维持剂量。对于已知出现激素不良反应多、复发程度不是很剧烈、无合并感染情况、老年病人，建议加至上次有效量。但对于复发严重者一般加至足量，更快使尿蛋白转阴。

三、讨论三、讨论UpToDate2mg/(kg·d)泼尼松，直至尿蛋白测试结果连续3日均呈阴性或微量，随后隔日使用1.5mg/kg的泼尼松，持续4周。国内指南重新诱导缓解将激素加量泼尼松2mg/kg/d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3d后，改为1.5mg/kg/d隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量。三、讨论结合病例：该患儿先在门诊查尿蛋白++++，激素加量至45mg，qd后连续5日患儿浮肿逐渐加重，并出现腹胀、双下肢水肿，伴尿量减少。在门诊加至足量激素未好转。患儿无感染，复发程度较严重，将激素加至足量。实际疗程2周。三、讨论激素冲击激素+环磷酰胺冲击激素+免疫抑制剂足量激素治疗无好转，对激素敏感性降低，冲击治疗三、讨论

激素类药物的选择？注：氢化可的松是可的松的活性形式，泼尼松龙是泼尼松的活性形式。摘自2011版《糖皮质激素在内科疾病中的合理应用》[M].人民卫生出版社.三、讨论常见剂型：本院临床口服醋酸泼尼松片（强的松）和甲泼尼龙片（甲强龙）两种，均为人工合成糖皮质激素；注射剂主要是注射用甲泼尼龙玻璃酸钠。效应换算：5mg醋酸泼尼松/泼尼松龙等效于4mg甲泼尼龙。泼尼松经肝脏代谢成泼尼松龙发挥药理活性，对于肝功能障碍者应尽量选用氢化可的松、泼尼松龙或甲泼尼龙。结合病例：该患儿2017.04.13-2017.04.18日，口服醋酸泼尼松片45mg（1.80mg/kg），疗效不佳，全身浮肿，水钠潴留明显，2017.04.18-2017.04.25，改用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，相当于注射泼尼松50mg（2.0mg/kg）。三、讨论激素是每日一次还是每日多次给激素？正常生理状态下，内源性GCs的分泌呈脉冲式分泌且具有昼夜节律性，HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）受正常节律调节；病理状态下，连续大量外源性GCs时，破坏正常分泌节律，通过HPA轴的负反馈调节抑制，肾上腺皮质就停止分泌内源性激素，长期处于停工状态，进而导致肾上腺皮质功能减退，皮质萎缩。摘自2011版《糖皮质激素在内科疾病中的合理应用》[M].人民卫生出版社.三、讨论三、讨论每日一次给药OR每日多次给药？①有效性：中效糖皮质激素生物半衰期18-36h+内源性分泌基础。②不良反应：每日多次给药或连续每日给药打乱GCs正常的分泌节律，

对肾上腺形成连续抑制，最终导致肾上腺功能减退。为

最大限度降低药物对HPA轴的抑制作用，每日早晨将一

日剂量顿服，或采用隔日给药方法。③用药依从性：肾病综合征患儿长期甚至终身服用激素免疫抑制剂，

尽可能减少给药次数更有利于提高患者依从性。三、讨论激素的用药监护疗效监护不良反应监护用药依从性监护三、讨论问题2.结合病历讨论肾病综合征患儿抗凝治疗？肾病综合征时体内凝血和纤溶系统的变化：①纤维蛋白原增高②血浆中凝血因子增加③抗凝血酶Ⅲ下降④血浆纤溶酶原活性下降⑤血小板数量可增加，其粘附凝聚力增高临床表现：肾静脉血栓；急性发作：骤然发作的肉眼血尿和腹痛，脊肋角牙痛和肾区肿块慢性发作：水肿加重，蛋白尿不缓解。三、讨论UpToDate：白蛋白浓度低于2g/dL(20g/L)、纤维蛋白原水平高于6g/L或抗凝血酶Ⅲ水平低于正常值的70%，认为处于高凝状态。国内指南：高凝状态或静脉血栓形成的患者应尽早使用抗凝药物如普通肝素或低分子肝素。肾内科医生：抗凝的经验治疗，血液浓缩状态；D-二聚体水平；凝血4项指标；血清白蛋白＜15g/L往往提示高凝状态；还有就是患儿临床表现如高度水肿、重度昏睡、阴囊或会阴部水肿、肉眼血尿、腰痛等提示可能存在微小血栓。评估该患儿，白蛋白水平14.0g/L，全身水肿明显，存在抗凝指征。三、讨论三、讨论低分子量肝素(如依诺肝素)：抗凝治疗最常使用开始，起始剂量为1mg/kg，每12小时1次。低分子肝素作用时间比较长。普通肝素：短半衰期和可逆性抗凝治疗。肝素抗凝起效快但作用时间短。肝素静脉滴注用法用量：每次100-150U/kg，4-6h一次静滴，以维持延长凝血时间2倍（5-10d）。患儿剂量为0.136万U/d，剂量合理。尿激酶：直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，其溶栓效果与时间相关，在人体内药动学特点尚未完全阐明，静脉给予后经肝脏快速清除，血浆半衰期≤20min。抗凝剂共同的不良反应是可能引起出血！溶栓疗法仅用于严重病例！三、讨论抗凝药物的药学监护：不良反应监护临床表现：粘膜、齿龈渗血，皮肤瘀斑或紫癜，月经量过多或内源性出血，如咯血、血尿、血便及持续性头痛等。实验室指标：每周监测凝血时间，血小板计数。注意在行肾穿刺活检术、有过敏性疾病、胃十二指肠溃疡、严重高血压时禁用。三、讨论问题3.肾病综合征患儿护胃措施？中国消化科相关专家小组.应激性溃疡防治专家建议[J].中华医学杂志.2015,95(20):1555-1557.A急性肾功能衰竭一项。B同时具备以下两项：ICU住院时间＞1周；粪便隐血持续时间＞3d；大剂量使用GCs（甲泼尼龙50mg/d）；合并使用非甾体抗炎药。三、讨论中国消化科相关专家小组.应激性溃疡防治专家建议[J].中华医学杂志.2015,95(20):1555-1557.PPI是预防应激性溃疡的首选药物（成本效益分析）。标准剂量静滴，q12h,3d。病情稳定或已进食改口服或逐渐停药。三、讨论该患儿在使用常规剂量激素时不建议选用PPI作为预防应激性溃疡护胃，在激素冲击治疗时，可选用PPI预防使用。三、小结1