医学课件内科胸腔镜术

内科胸腔镜术

临床应用历史背景（一）

胸腔镜术自著名的瑞典内科教授Jacobaeus于1910年首次临床应用以来，已有90余年历史在Jacobaeus采用Nitze设计的内窥镜诊断和治疗结核性胸腔积液取得了较为满意的效果之后，胸腔镜检查术开始被广泛应用。后来由于对结核病有了有效的化疗方法和闭式胸腔膜活检针的应用，胸腔镜的应用曾一度减少。

历史背景（二）

70年代末80年代初，在减少有创性检查趋势的推动下，胸腔镜术再次引起人们的兴趣。随科技的发展，胸腔镜的各种配套设备不断改进和更新，胸腔镜术应用范围也不断扩大，发展形成了一门独立学科—电视胸腔镜外科术（VATS）它已被广泛用于胸膜和肺实质性疾病的诊断和治疗两方面。一、内科胸腔镜检查方法术前准备 选择好病例，术前进行出凝血时间、肺功能、血气分析、血压、心电图等检查。非气胸患者进行胸腔穿刺注气300~500ml，形成人工气胸后进行胸部X线透视检查，观察有无胸膜粘连确定进镜部位。

操作步骤 术前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg必要时肌注杜冷丁50mg。健侧卧位，皮肤消毒，铺无菌洞巾，于术侧腋前线（或腋中线、腋后线）第4~6肋间局部麻醉，切开皮肤约1.5cm，以血管钳钝性分离肋间肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔确定无胸膜粘连阻挡后，以套管针（trocar）沿肋骨上缘垂直刺入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜，检查肺及胸膜、进行治疗等。

注意事项

术中注意止血，操作要仔细、轻柔、准确，以免不必要的损伤；所注空气要以无菌纱布过滤；进入胸腔前要再次确定无胸膜粘连后方可插入套管；可先抽去胸腔积液再行检查；术中要进行脉搏、呼吸、血压及氧饱合度监测，以预防术中意外。二、在呼吸内科的临床应用（一）胸膜肿瘤诊断与治疗（二）气胸诊断与治疗（三）肺癌的诊断与分期（四）结核性胸水（五）顽固性良性胸水治疗（六）其他

（一）胸膜肿瘤诊断与治疗在经其他各种检查后，仍有20~30%胸腔积液病例不能明确诊断。对于原发性胸膜肿瘤，用闭合技术来确诊非常困难，胸膜浸润可呈点状分布，表皮细胞脱落常使分类鉴别困难，通过闭合性技术，通常诊断正确率小于50％，而且对这种疾病患者的小块胸膜活检常容易和转移的腺癌混淆。

用电视胸腔镜术可直接观察病变部位、形态与范围，对病灶取材活检，获得多个比穿刺活检大得多的标本，提高诊断正确率，从而可避免部分剖胸手术。胸膜转移瘤，病变可为局限或祢漫性改变。病灶多位于肋膈痘，有部分在肋胸膜，所以，闭合式胸膜活检很难找到病灶，这可能就是闭合式胸膜活检阳性率低的原因。

在肺癌分期中，胸腔镜检查主要作用在于检查有无并存的胸水和直接的恶性肿瘤的胸膜浸润。由于肺癌患者伴发的胸腔积液并非均为肿瘤转移所致，对于存在的非肿瘤转移性胸腔积液的肺癌患者仍有接受手术治疗的机会，故确定肺癌胸膜转移具有重要的临床意义。

胸腔镜检查可以在直视和在异常部位活检，并能将诊断准确率提高至大约90％或更高。如Amergod对原发性肺癌合并胸腔积液的患者进行检查，发现有18％的患者无肿瘤胸膜转移；在存在肿瘤胸膜转移的患者中，尚90％的病例属于局部转移，这类局部转移的病灶仍可经手术切除。

对于复发性气胸、吸收缓慢的气胸或交通性气胸，胸腔镜检查可探明其原因。Weissberg等对200例气胸患者进行检查，发现65％为胸膜下肺大疱所致，15％为胸膜粘连阻止了肺复张所致，10％因肺纤维化、肺部炎症、阻塞性肺不张及胸膜增厚导致肺不能复张，10％未发现病灶，原因不明。（二）自发性气胸：

自发性气胸的发生多为胸膜下疱（Bleb）和肺大疱（Bullae）破裂所致。电视胸腔镜术在自发性气胸的病因诊断监治疗方面具有重要的价值，具有迅速使肺组织复张及恢复肺功能、复发率及并发症低、患者术后恢复快、住院时间短等优点，可能确定病变的部位、范围和性质，例如观察有无胸腔内粘连带、胸膜下肺大疱及其数量等。

有文献报道，对Ⅰ级自发性气胸患者在胸腔镜检查前20分钟吸入10ml20％氢化荧光素（fluorescin），在镜下可见到脏层胸膜上有黄颜色漏出，从而确定漏气部位。在电视胸腔镜下应重点检查上肺尖段和下肺背段区域，这些部位是肺漏气的主要部位。通常胸膜下疱破裂在镜下不是个洞，而是复盖有纤维蛋白；较大的肺大疱破裂形成直径2~3mm的洞。

Vanderschueren将自发性气胸分为四级：

Ⅰ级为特发性气胸，内镜下肺组织无异常；

Ⅱ级为胸膜肺粘连气胸；

Ⅲ级有胸膜下疱和肺大疱，直径＜2cm；

Ⅳ级有许多直径超过2cm的肺大疱。对于Ⅳ级，广泛肺大疱与正常组织界限不清，复发性气胸找不到原因或Ⅰ级的患者，可行部分胸膜切除术。

检查时如发现为局部漏气病灶者，可采用局部凝固或激光治疗，或局部粘连治疗；如发现为局部粘连带牵拉所致者，则可切断粘连带达到治疗目的；如为较广泛的病应考虑进行外科手术治疗，对于不能耐受手术治疗者可考虑胸腔镜下进行胸膜粘连治疗。Light提出应用胸腔镜治疗自发性气胸的指征可供参考：①吸引治疗7天后肺没有复张；②7天治疗后支气管胸膜瘘持续存在；③应用胸膜粘连法治疗后气胸又复发；④某些人的职业或特殊情况所要求，如飞机驾驶员、深水潜水员等。（三）肺癌的诊断与分期： 对于周围型肺癌患者，胸腔镜更能有效地接近病灶，获得组织学证据，对胸膜已受累者可在直视下确定病灶组织；对于胸膜尚无明显受累者，可在X线引导下，经胸腔镜进行病灶穿刺获得诊断。电视胸腔镜检查不仅明显提高了周围型肺癌的诊断正确率，而且在肺癌的分期和估计预后方面具有重要的价值。

另外，Leroux等对139例肺癌伴胸膜积液的患者进行胸腔镜检查，结果发现50例患者无胸膜转移，采用手术切除肿瘤，提高了患者的生存率；82例患者存在胸膜转移，7例伴有纵隔转移，避免了开胸手术，减少了患者痛苦。（四）结核性胸水： 在美国，结核性胸水占渗出性胸水的10％，在我国占渗出性胸水的大多数。常规诊断方法，包括针穿活检可使70％~90%的病人确诊，并不需要都作胸腔镜检查。胸腔镜检查不应该代替胸水生化、微生物、细胞学和经皮针穿活检作为初步诊断措施。闭合性胸膜活检确诊率为28%~88%，平均69％。

胸腔镜检查活检可提供多块、有选择性的标本，确诊率可显著增高，达94％，胸腔镜活检标本（包括所取纤维粘连组织）的结核培养阳性率可达78％。比胸水和穿刺活检联合应用的培养阳性率（39％）