常见气管移植到麻醉人民医院

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第32章常见器官移植手术的麻醉

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——肾移植手术的麻醉

前言1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidneytransplantation)手术成功。现在全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者第3页/共50页4

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第一节肾移植手术的麻醉处理

一、肾移植病人的病理生理特点(一)水、电解质与酸碱平衡紊乱1.水中毒2．高血钾和低血钾——6.5-8.0mmol/L，室颤3．低钠血症和钠潴留——透析、呕吐、腹泻、低钠-低血压；高钠-高血压4．酸中毒——泌氢功能严重受损，引起代酸第5页/共50页(二)循环变化

合并高血压（10％～15％）①

肾局部缺血②

水钠潴留③

肾素血管紧张素系统活性增强并发心包炎及心肌炎（1/3）充血性心力衰竭及肺水肿心律失常第6页/共50页(三)血液系统变化常见贫血①骨髓抑制及促红细胞生成素减少②易溶解的畸形红细胞增多（寿命1/2）③出血倾向增多鼻衄、月经量多有出、凝血功能障碍（1）尿毒症使凝血功能发生障碍（2）透析时所用肝素的影响（3）肝脏功能下降使凝血因子合成减少第7页/共50页(四)其他变化1．胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水胃扩张胃扩张、胃排空时间延长2．并发感染：白细胞生成、功能的变化（肺、尿道及切口）

3.低蛋白血症：长期恶心、呕吐、蛋白质摄人不足大量蛋白尿第8页/共50页二、麻醉前准备（一）麻醉前评估

ASA分级手术的耐受性

1．纠正病理生理变化2.重要器官并存疾病（心血管、肺、脑、肝等）

3．免疫抑制状态与感染

第9页/共50页(二)麻醉前准备1.

充分透析

纠正水、电解质和酸碱平衡血钾降到5.5mmol／L以下尿素氮降至7mmol／L血清肌酐降到133umol／L以下2.

纠正严重贫血

叶酸、多种维生素及促红细胞生成素等药物改善贫血，输新鲜血液

血红蛋白升至70g／L第10页/共50页3.控制高血压和改善心功能

不宜停药

改善心功能（减轻心脏前后负荷，加强心肌收缩力）洋地黄毒甙（肝脏分解代谢）4.控制感染

易合并感染（死亡原因）抗生素（肾功能影响最小）第11页/共50页5.禁食

胃排空时间延长延长禁食时间6．麻醉前用药

地西泮东莨菪碱7.护理注意事项

血压计袖代和静脉通道选择非动静脉瘘侧前留置导尿管第12页/共50页

三、麻醉处理原则

(一)麻醉药物的选择原则：①不主要依赖肾脏（代谢和排泄）②无肾毒性（如禁用甲氧氟烷）③药物作用时间短（如丙泊酚和瑞芬太尼）第13页/共50页

常用药物：

1.静脉麻醉药

丙泊酚和芬太尼、硫喷妥钠、依托咪酯、舒芬太尼硫喷妥钠减量慢注（蛋白结合率高）

2.吸人麻醉药

异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮禁用甲氧氟烷第14页/共50页3.肌肉松弛药肝肾功能代谢或排泄的阿曲库铵4.局麻药

利多卡因、罗哌卡因或布比卡因不加肾上腺素避免局麻药毒性反应

5.术后镇痛药

哌替啶、强痛定或曲马多

PCA（芬太尼、吗啡与局麻药）第15页/共50页

(二)麻醉方法的选择原则为保证无痛，肌肉松弛，术中经过平稳及并发症少。1.

全身麻醉(GeneralAnesthesia)最常采用2.硬膜外麻醉

影响小肌松好呼吸循环抑制轻（肺部感染）不足：效果不能确保病情突变或效果欠佳被动凝血功能障碍、严重贫血、低血容量、等不宜选用

第16页/共50页(三)麻醉实施

1．全身麻醉

：般选用静吸复合全麻（1）麻醉诱导：首选丙泊酚及芬太尼硫喷妥钠，依托咪酯舒芬太尼咪达唑仑（2）全麻维持：异氟烷，氧化亚氮、芬太尼、阿曲库铵肌松药拮抗剂，辅助或控制呼吸自主呼吸恢复尽早拔管防肺部感染

第17页/共50页18

第18页/共50页2．连续硬膜外麻醉

(1)穿刺点：上选择T11~l2或T12~Ll向头侧置管

下选择L2~3或L3～4向尾侧置管(2)麻醉平面：上达T10不超过T8，下至S5(四)麻醉管理的要点

1.

保证移植肾的血液灌流

术中血压维持相对较高水平收缩压不能低于术前的85％

开放血管前使移植肾有足够滤过压快速输液和升压药使血压适度提升第19页/共50页2.

监测血清钾

原因：①

肌松药琥珀胆碱引起血钾升高②供肾灌注液进入循环③大量库血输注④通气不足诱发酸血症细胞内钾外移高钾血症处理：

髓袢利尿剂碳酸氢钠氯化钙或葡萄糖酸钙葡萄糖与普通胰岛素

第20页/共50页3．注意尿量

重新记录尿量注射呋噻米、甘露醇监测CVP，失血过多时应输新鲜血4.配合手术步骤用药

吻合开放前：甲基泼尼松龙6—8mg／kg呋塞米40～60mg静注20％甘露醇100ml静脉滴注环磷酰胺200mg多巴胺2～3ug／(kg·min)静脉滴注第21页/共50页四、术中监测桡动脉直接测压中心静脉压(CVP)体温心电图(ECG)脉搏氧饱和度(SpO2)血气分析、电解质测定呼气末二氧化碳分压第22页/共50页

五、术后监测治疗(一)术后监测指标1．体温、脉搏、血压、呼吸

警惕术后肺萎陷和肺炎

2．液体出入量及体重

24小时出入量测体重2次/天尿量测定—调节水平衡观察移植肾功能指标

3.血常规、尿常规、肾功能及血生化4.B超监测彩色多普勒提示移植肾脏血供和排斥第23页/共50页(二)术后治疗1．抗感染治疗

’2．加强监测及时诊断和防治排斥反应3.术后镇痛以减少并发症促进早日康复4.恢复移植肾的功能

术后48h应持续应用多巴胺2～3ug／

(kg·min)增加肾脏血流

早期如无功能应及时施行透析治疗

第24页/共50页5．免疫抑制药的使用

“免疫三联”：环孢霉素A(CsA)硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)甲基泼尼松龙

(methylprednisolone，MP)CsA因具有肾毒性

肾脏功能基本恢复正常后使用第25页/共50页第二节肝移植术的麻醉处理一、肝移植病人的病理生理特点(一)神经系统

肝性脑病ICP升高(二)心血管系统高动力循环（高心输出量）+低SVR低血容量、低血压、心律失常(三)呼吸系统——低氧血症弥散-灌注障碍（肺毛细血管前血管床舒张）气道过早闭合（V/Q失调）大量的胸水压缩肺组织腹水干扰膈肌运动使通气受限第26页/共50页(四)凝血功能

凝血因子来源减少：合成减少、凝血蛋白合成异常、维生素K缺乏、纤维蛋白溶解活性增强及DIC

凝血因子消耗增加：脾功能亢进、乙醇对骨髓的抑制叶酸缺乏将加重血小板减少血症第27页/共50页(五)肾功能（最常见死亡原因）肝肾综合征：功能性肾衰竭少尿及显著的钠潴留无原发性肾疾患血管内容量严重不足急性肾小管坏死

发病机制尚不清楚：肾血管收缩和肾内血流再分布肾素、血管紧张素和醛固酮增高

第28页/共50页(六)代谢代谢紊乱：腹水——限制水、钠的摄入和利尿安体舒通和呋塞米：低血容量、低钠、低镁、氮质血症低钾或高钾、碱中毒或酸中毒肝脏糖原“贮备”功能受损糖原异生和分解障碍低血糖，加重肝性脑病不可脑损害

第29页/共50页(七)其他

门脉高压——“最严重的并发症”门静脉压＞10mmHg即为门脉高压，多见于肝硬化

＞16mmHg则出血和死亡率增加原因：食管—胃底静脉曲张糜烂或破裂大出血第30页/共50页二、麻

醉

前

准

备

(一)麻醉前评估

1．一般情况

测量身高、体重和肝脏大小选择合适的供体十分重要组织配型:ABO血型相配血清巨细胞病毒(CMV)阴性的受体最好接受CMV阴性的供体第31页/共50页2．肝脏和胆道系统

肝脏:明确原发病变、排除恶性肿瘤乙型和丙型肝炎病毒血清学抗核抗体(ANA)抗线粒体抗体(AMA)抗平滑肌抗体(ASMA)EB病毒抗体、CMV抗体HIV抗体、甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)第32页/共50页肝脏活检病理检查:Budd-Chiari综合征酒精性肝硬化原因不明的肝病病人B超、CT或MRI检查:，有无肝癌

胆道:硬化性胆管炎可能合并胆管癌CEA检查有助于明确诊断逆行胰胆管造影(ERCP)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)胆管脱落细胞检查第33页/共50页3．心血管系统：容量低却呈高动力循环状态：体循环阻力降低心输出量增加血压低4．呼吸系统：血气分析Pa02<10.6kPa需行肺活检原发性进展性肺病不能纠正者不宜肝移植5.肾功能：

肌酐＞265.2umol／L死亡率明显升高，合并严重肾实质病变者肝肾联合移植第34页/共50页6．血液系统：术前都有凝血功能障碍术中可输注凝血因子肝移植术后部分病人凝血功能异常可以立即得到纠正

7．胃肠功能：合并溃疡性结肠炎排除结肠癌年龄大于45岁以及大便隐血试验阳性应常规行结肠镜检查第35页/共50页(二)麻醉前准备1．麻醉前治疗

①控制食管胃底静脉曲张破裂出血

②治疗大量腹水、自发性细菌性腹膜炎细菌性胆管炎、肝性脑病及肝肾综合征

③改善贫血和低蛋白血症，纠正酸血症

④补充凝血因子

⑤术前3日起口服硫唑嘌呤200mg／天

⑥当天给环磷酰胺200mg甲基泼尼松龙200mg第36页/共50页2．麻醉前用药东莨菪碱、地西泮或咪达唑仑三、麻醉处理原则

(一)麻醉选择：国外：静吸复合全身麻醉国内：静吸复合全身麻醉联合硬膜外阻滞减少麻醉药用量、麻醉经过更平稳安全便于术后镇痛第37页/共50页麻醉诱导：丙泊酚1～1.5mg／kg依托咪酯0.2～0.4mg／kg芬太尼2～4ug／kg阿曲库铵0.3～0.6mg／kg麻醉维持：异氟烷(0.5％～1％)和丙泊酚(2mg/kg/h)持续输注阿曲库铵(0.25—0.5mg/kg/h)硬膜外：1.6％利多卡因+0.3％地卡因0.5％～0.75％罗哌卡因10～15ml维持镇痛第38页/共50页无肝期及新肝期肝功能暂时失代偿：减少麻醉药用量停止吸人麻醉药丙泊酚及硬膜外阻滞维持麻醉(二)麻醉管理要点1．无肝前期——出血为循环波动的最主要原因

分离病肝易发生出血和渗血的原因：术前存在的血液稀释纤维蛋白溶解凝血因子缺乏者可加重出血放腹水、手术时静脉回流障碍致低血压第39页/共50页预防出血：应用抑肽酶输注凝血因子钙离子补充血容量少尿：无肝前期常见的症状多巴胺(2～5ug/kg/min)补足血容量用强效袢利尿剂或渗透性利尿剂

第40页/共50页2．无肝期：血压下降、低血糖、低血钙酸血症、凝血功能障碍及低温、少尿下腔静脉阻断：快速从上肢输入新鲜血保证动脉血压在70mmHg以上可用多巴胺，给碳酸氢钠以纠正酸血症低血糖可及时补充10％葡萄糖及时处理体温下降及凝血功能障碍3．新肝期：酸血症、高血钾、凝血功能障碍心律失常及低血压高血钾处理：10％葡萄糖酸钙或碳酸氢钠第41页/共50页门静脉开放：解除肝下下腔静脉血管夹

下肢瘀血大量回心，引起血压升高

可能出现急性心衰、肺水肿

血压过高——减慢输液输血速度静注呋塞米

硝普钠或硝酸甘油注意观察——吻合口、肝血管床及腹壁切口的渗血

凝血障碍——输入纤维蛋白原、冷沉淀物(cryoprecipitate)和血小板肝细胞工作——乳酸盐、枸橼酸盐经代谢致碱血症

纠酸不宜过度

第42页/共50页再灌注综合征（8%-30%）：移植肝血流再通后5分钟平均动脉压(MAP)急剧下降30％以上下降幅度大于30mmHg，并持续超过1分钟原因：吻合口处内源性前列腺素释放、急性高血钾、反射性体循环血管扩张及低温有关

5—10分钟内缓解，有时持续时间较长使用正性肌力药和加快补液

4．保温

无肝期体温下降开放下腔静脉后体温进一步下降原因：冷藏的供肝大量输冷藏血长时间手术的散热第43页/共50页措施：电热毯、暖风机、输入加温的血液及液体、提高手术室温度等措施尽可能保持术中体温在35—37~C之间5．特殊用药

大剂量抑肽酶(aprotinin)减少失血降低无肝期及再灌注期纤溶活性诱导后：2000000KIU

(kallireininactivatorunits)静脉注射术中：静脉滴注500000KIU／h维持

第44页/共50页门静脉开放前：用环孢霉素A(CsA)甲基泼尼松龙硫唑嘌呤四、术中监测项目：凝血功能、酸碱平衡、代谢紊乱、液体转移、失血、体温、尿量、血糖血流动力学指标、肾功能有创动脉压监测中心静脉压或肺动脉压监测检测水电解质、血糖和血气运用血栓弹性描记仪(TEG)评价凝血功能第45页/共50页五、术后监测及管理术后常规送1CU心电图、直接动脉压、中心静脉压、尿量、体温、血气分析、水电解质平衡状况以及腹腔引流量及颜色的改变1．呼吸系统的支持

消毒隔离如新肝功能良好血流动力学稳定呼吸功能良好血气：PaCO2