围手术期心血管并发症

高危因素的识别高危高血压；缺血性心脏病；瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、人工心脏瓣膜、先天性心脏病；心力衰竭；心律失常；全身情况差者、糖尿病；高龄患者。第一页，共32页。三种心脏危险因素量表Goldman等量表是对非选择性连续1001例年龄>40岁大型非心脏手术患者的多因素分析（原始指数）得出的量表，；Detsky等量表，是根据临床判断对原始指数修正；Larsen等量表，2606例>40岁非小型非心脏手术患者多因素分析制定的量表。以第一种量表最常用第二页，共32页。Goldman等记分法因素定义分数缺血性心脏病<6月心肌梗死10CHF室性奔马律颈V怒张11心律术前非窦性，房性、室性>5次/分7、7、7瓣膜心脏病严重AS3全身情况PO2<60或PCO2>50mmHg3K<3.0或HCO3<20mmol/l3BUN>50,Cr>3mg/dl3ALT高、肝病、卧床不起3年龄>70岁5手术类型胸、腹手术或主动脉手术3急症手术４第三页，共32页。危险指数(CRI)分级Ⅰ级＝0~5分Ⅱ级＝6~12分Ⅲ级＝13~25分Ⅳ级＝>25分小手术者，危险指数Ⅰ级时，心脏并发症概率1~<10%,Ⅳ级时10~20%大手术者Ⅰ级心脏并发症1.5%、Ⅱ级3%、Ⅲ级10%、Ⅳ级>30%已知冠心病、腹主动脉手术或其他高危特征者Ⅰ级的概率3%、Ⅱ级Ⅲ级30%、Ⅳ级>80%第四页，共32页。围手术心脏评估的处理无明确CAD、心脏危险指数１～２级，不需处理稳定CAD、危险指数１～２级，按原治疗继续应用。术前１天ECG,出院前复查ECG；怀疑心梗事件需检查排除已知CAD，功能及CRI不清楚，术前应做无创检查决定保守治疗、强化治疗、CAGCAD、心功能差：强化治疗或CAG一般情况差，心脏情况不明，应术前详细检查CAD、CRI(cardiacriskindex)3~4级，应强化治疗或CAG第五页，共32页。心脏病患者的麻醉问题麻醉对心血管系统影响包括：心肌收缩性、呼吸抑制、体温、动脉压、心室充盈压、血容量和自主神经系统活动的波动。可发生心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、低血压／休克、高血压危象等。术前评估病人状况、手术种类、麻醉方式和药物选择和术前用药第六页，共32页。全麻静脉内注射麻醉剂做诱导麻醉。常使血压下降20~30%。喉镜下气管插管时，血压上升20~30mmHg。氯胺酮影响小。吸入麻醉剂注意血压和心律失常发生。静脉内麻醉剂：芬太尼-心动过缓；硫喷妥钠影响较大；苯二氮唑类影响小，可延长丙泊酚作用时间；氯胺酮较好。肌松剂：氯琥帕胆碱-心动过缓；维库溴铵无心血管副作用第七页，共32页。术中和术后血液动力学与心律失常监测血压平稳——防止心血管并发症、肾损、脑损害；心律失常——迷走兴奋；容量不足和交感兴奋；全麻下，正压通气使回心血流减少，补液增加以弥补不足；当撤除后，造成前负荷突然增加引起高血压或肺充血。脊髓麻醉或硬膜外麻醉也可见到。高危患者应常规监测3~5天。监测血气、水电酸碱平衡、血糖和肝肾功能第八页，共32页。围手术期高血压病理生理学：基础疾病、高容量、药物不当、应激反应；予测指标——高血压史——术前DBP>110mmHg,SBP>160mmHg手术类型——颈部手术、腹主动脉手术、周围血管手术、腹腔及胸腔手术第九页，共32页。高血压发生的时期1.麻醉诱导期2.术中疼痛刺激交感3.麻醉后早期4.术后24h-48h原应用可乐定降压治疗者，在围手术期发生血压升高；如能口服，不应停药；如不能口服，则改半量肌注，或可舌下含服卡托普利、甲基多巴或B-B治疗。第十页，共32页。围手术期高血压的防治预防长效抗高血压药物勿骤停；主张使用CCBs、B-Bs、抗RAS药物；利尿降压药可引起慢性血容量不足，术后可能早期需更多补液；诱导期短效B-B、拉贝洛尔、硝普钠iv祛除可逆因素：疼痛、高容量血症、缺氧、高碳酸血症、低体温……第十一页，共32页。常用静脉应用的抗高血压药物硝普钠Sodiumnitroprussideivdrip.5-10mg/kg/min硝酸甘油Nitroglyceriniv20-40ug/min、二硝酸异山梨酯也可用尼卡地平Nicardipineiv5-15mg/h----.5-2mg/h维持非洛多潘Fenoldopamiv0.1-1.3ug/kg/min依那普利Enalapriliv.625-1.25mgq6h拉贝洛尔Labetalol20-80mgivbolusor渐增至2mg/min艾斯洛尔Esmolol25-100ug/kg/min渐增至300ug甲基多巴Methyldopa250-500mgq6h酚妥拉明Phentolamine1-2mgiv,然后依BPHR调整滴速乌拉地尔亚宁定UrapidilHCL25mgiv2min后不降再用一次地尔硫卓Diltiazem10~50mgivdrop依血压心率调整。CHF、AVB禁用第十二页，共32页。围手术期心肌梗死及心肌缺血病理生理学1.手术的生理反应——儿茶酚胺增加2.低血压、HR增加—灌注/氧求比例失衡CPP(冠脉灌注压)=AoDP-LVDP3.组织缺氧——氧释放减少4.血小板激活、Fn增加PAI-1促凝活性增加5.原有CAD加重第十三页，共32页。围手术期ACS发生与表现发生时期术后48-72h最多见一般<5天头24小时发病多为NQWMI，72小时发病多为QWMI临床表现隐袭94%缺血无心绞痛常有arrythmia、CHF、Hypotension、DM恶化等……原有MI史者，围手术期AMI发生率增加10~50倍第十四页，共32页。围手术期ACS防治B-Bs应用Nitrates应用A-Bs应用无益根据血动学监测（InvasivehemodynamicMonitering）和临床维持有效血容量AMI的治疗3周内Thrombolysis禁用。可用LMWH治疗、PCI、IABP等。第十五页，共32页。围手术期AHF病理生理学(LVEDP>18;RVEDP>9.75mmHg)原有心脏病恶化MI、CHF史、HT、VHD、DM、老年、Arrythmia——AF、VAs等发生时期<24-48h多见AHF临床类型：1，CHF失代偿；2，伴HTN/HTN危象AHF；3，伴肺水肿AHF;4,心原性休克/低心排综合症；5，高心排综合症；6，急性右心衰功能分级：Killip分级、Forrester分级、临床危重分级第十六页，共32页。AHF的病理生理分型Ⅰ型——急性失代偿心衰（ADHF）以容量负荷过重为主Ⅱ型——急性血管性心衰（AVHF）以压力负荷过重为主第十七页，共32页。Killp心功能分级：Ⅰ级：可平卧，呼吸平稳，肺无啰音，胸部X线：肺野清晰Ⅱ级：肺底部闻及湿啰音，不超过1/2肺野；胸部X线有肺淤血表现Ⅲ级：满肺闻及湿啰音，表现急性肺水肿Ⅳ级：心原性休克第十八页，共32页。Forrester血动学分级：Ⅰ级，CI>2.2l/m2/min,PCWP<18mmHg;Ⅱ级，CI>2.2,PCWP>18;利尿剂和扩血管药Ⅲ级，CI<2.2,PCWP<18;体液管理Ⅳ级，CI<2.2,PCWP>18mmHg:BP正常用扩血管药；BP下降者用升压药Ⅰ第十九页，共32页。临床危重分级：Ⅰ级-干、暖，Ⅱ级-湿、暖，Ⅲ级-干、冷，Ⅳ级湿、冷

与Forrester血动学分级相呼应第二十页，共32页。AHF的处理

根据多国有关AHF指南：1.祛除诱因；2.监测；3.药物：morphine(Ⅱb)、抗凝(ACS、AF)、扩血管药(Ⅰb)(nitrates,sod.nitroprusside,奈西利肽nesiritide)、Diuretics(Ⅰb)(呋噻米、托噻米、布美他尼)、正性肌力药(Ⅱb)(Dobutamine、米力农、左西孟单levosimendan12ug/kg.min-钙增敏剂)及洋地黄等；ACEIs和B-Bs在急性期过后开始应用(Ⅰ)。4，必要时上CPAP或Bi-PAP支持。第二十一页，共32页。急性肺水肿的处理端坐垂腿（休克者例外）、高浓度吸氧、消泡剂应用；CPAP、BiPAP、NIPPV、气管插管正压呼吸；Morphine3mgiv、15minprn重复、四肢轮流干性结扎；速尿40mgiv或布美他尼1mgiv或托噻米10~20mgivNTN20ug/min或ISDN1~10mg/hivdrop、sod.nitroprosside0.3~5ug/kg.min、nesiritide2ug/kgiv,继0.015~0.03ug/kg.min、Phentolamineivdrop；其它：正性肌力药、茶碱、糖皮质激素、CBP、超滤、及IABP等根据病情使用。Ⅰ型者、快AF者用西地兰iv第二十二页，共32页。围手术期心律失常的处理24hDCG观察评估—心动过缓型、心动过速型心律失常明确病因和诱因、心功能、LVH、缺血、QT间期和电解质紊乱，特别是低钾低镁尽量术前纠正、术中监测和用药和术后监测药物维持、祛除诱因。及时请心脏科会诊制定方案。第二十三页，共32页。心动过缓心律失常：阿托品、异丙肾素临时起搏心动过速心律失常：B受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮iv、DC第二十四页，共32页。围手术期肺部并发症高危因素：Patient-RelatedRFs慢性肺病有症状和体征者，吸烟，一般健康差，肥胖——BMI>27.5kg/m2，年龄>70岁Procedure-RelatedRFs手术部位，手术期限长短，麻醉类型，神经肌肉阻滞剂的类型等第二十五页，共32页。CRIPointsPRIPointsCHF11BMI>27.1MI<6m10手术<8w,吸烟1VPCs>5/min7手术<5d咳痰1ECG异常7手术<5d罗音1年龄>705FEV1/FVC<70%1ASMS3PaCO>45mmhg1GC差3CRI3-47PRI0-6第二十六页，共32页。术前心肺危险因素综合评价CRI3-47points+PRI0~6point：CRIscore1(1-5point)分+PRIpointCRIscore2(6-12)分+PRI点CRIscore3(13-25)分+PRI点CRIscore4(>25)分+PRI点

即Cardiopulmonaryriskindex(CPRI)1-10CPRI>4比<4者肺部并发症高17倍第二十七页，共32页。术前处理改善气流阻塞，戒烟，预防DVT学会功能锻炼chestphysiotherapy：

呼气末咳嗽（postexhalatorycoughing）

吸气后用力吹气（incentivespirometry）第二十八页，共32页。术后处理1.术后肺不张:吸痰、鼓励咳嗽纤支镜下吸痰和冲洗止痛继续应用Incentivespirometerq1-2h经鼻CPAP（