压疮识别评估与预防

一压疮的最新定义与分期二压疮发生的病原学五压疮的预防内容提要四三压疮发生的高危因素分析压疮高危因素的识别与评估韶关市第一人民医院韶关市第一人民医院第一页，共24页。

压疮的定义与分期

压疮是皮肤或皮下组织由于压力∕或复合有剪切力或∕和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关但这些因素所引起的重要性有待于探索

分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、无法分界期、可疑深部组织损伤期韶关市第一人民医院第二页，共24页。

压疮发生的高危因素

局部性因素

全身性因素压力剪切力摩擦力潮湿感觉营养组织灌注状态体重体温年龄精神心理因素韶关市第一人民医院第三页，共24页。压力

压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变,6小时后肌肉完全变性（文献报道）局部因素：压力韶关市第一人民医院第四页，共24页。局部性因素：1、压力形成压疮的压力与时间成反比深部肌肉的反应远比皮肤重*机械压力作用的量是组织损伤的重要因素韶关市第一人民医院第五页，共24页。预防压力的误区气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血和水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象应避免以按摩作为各级压疮的处理措施韶关市第一人民医院第六页，共24页。局部因素：2、剪切力由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是有摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。剪切力是骶骨压疮的主要原因由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是有摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。局部因素：剪切力韶关市第一人民医院第七页，共24页。剪切力剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂韶关市第一人民医院第八页，共24页。局部因素：3、摩擦力是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，易损伤皮肤的角质层，受潮湿污染而发生压疮。局部因素：摩擦力韶关市第一人民医院第九页，共24页。减少摩擦力和剪切力*抬高床头不超过30°,用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。*可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。透明膜或水胶体敷料可降低摩擦伤

*水胶体敷料能明显降低剪切力减少摩擦力与剪切力韶关市第一人民医院第十页，共24页。局部因素:4、潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。局部因素：潮湿韶关市第一人民医院第十一页，共24页。预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍韶关市第一人民医院第十二页，共24页。全身因素：体温体温高时为冷却体表而过度出汗，易损区周围温度增加，皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大。体温升高1。组织耗氧增加10%体温低时机体“关闭”外周循环，由于受压血供减少，导致压疮形成。韶关市第一人民医院第十三页，共24页。全身因素：体重体重下降：消瘦，皮下脂肪变薄，骨凸部位没有缓冲垫。体重过重：肥胖，脂肪组织的血液供应相对较少，影响局部血液循环，活动困难，床上转身等容易受拖拉。组织厚度并不一定是决定的因素韶关市第一人民医院第十四页，共24页。全身因素：组织灌注组织血流灌注不足引起组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病、吸烟均受影响。吸烟是发生压疮的重要危险因素韶关市第一人民医院第十五页，共24页。压疮高危因素评估表NortonScale评估表韶关市第一人民医院第十六页，共24页。

压疮评估三步曲

第一步：评估是否属于高危人群第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估。第三步：若已发生压疮要进行压疮的局部评估。韶关市第一人民医院第十七页，共24页。压疮预防压疮好发于什么时间？在治疗性医院中，压疮常发生于住院后的最初2周ICU病人压疮发生于ICU72h内15﹪的老年人压疮发生于住院第1周内重症儿童在入院第1天发生压疮长期护理机构压疮发生在入院后的最初4周内

韶关市第一人民医院第十八页，共24页。压疮干预原则降低压疮发生的危险管理失禁补充营养病人/照顾者教育定时翻身是预防压疮的最有效措施韶关市第一人民医院第十九页，共24页。根据病情翻身翻身技巧

侧卧位成30°角由Guttmann1995年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用.受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据：压力=体重*sin30°).韶关市第一人民医院第二十页，共24页。减少局部作用力剪切力垂直压力摩擦力韶关市第一人民医院第二十一页，共24页。足跟部位减压足跟保护装置应该使足跟完全悬空腓肠肌下垫枕头或泡沫能减轻足跟压力病人躁动时需要使用特殊的足跟保护装置手术病人需要特别关注足跟保护毛巾或床单卷不能减压却能增压韶关市第一人民医院