危重病人肠内营养护理

机械通气持续血液净化营养支持危重症治疗的三大支柱性技术第一页，共33页。肠内营养（EnteralNutrition,EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。第二页，共33页。“Alldeathsarehatefultomortals,

butthemostpitiableistostarvetodeath”

-Homer人类痛恨死亡，但最可悲的是被饿死；所以及早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂！第三页，共33页。护理临床思维历程那些患者适宜用肠内营养支持肠内营养支持的途径有哪些如何选择肠内营养制剂胃肠内营养护理要点有哪些第四页，共33页。肠内营养适应证经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。第五页，共33页。肠内营养适应证胃肠道疾病①胃肠道瘘；②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);③短肠综合征;第六页，共33页。肠内营养适应证不完全肠梗阻和胃排空障碍;多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;肠道检查准备及手术前后营养补充;肿瘤患者辅助放、化疗;急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;围手术期营养支持；

第七页，共33页。肠内营养适应证小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。第八页，共33页。肠内营养禁忌证

小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；急性重症胰腺炎急性期；急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；年龄<3个月的婴儿。第九页，共33页。有/无内镜辅助长期内镜辅助外科手术胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口/空肠喂养空肠造口喂养管饲途径的选择

需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管第十页，共33页。鼻胃/肠管短期肠内营养的首选第十一页，共33页。经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是这么容易第十二页，共33页。危重患者选择胃内或肠内喂养流程图病人是否可耐受胃内喂养(GF)?

胃残留(GR)<150ml?是否通过鼻胃管喂养

起始速度30ml/hr每4-8小时提速直至目标速度

每4小时检测胃残留和腹胀胃残留>150ml或出现腹胀®

停止喂养4小时后再检测胃残留<150ml

®以30ml/h的速度重新开始喂养GR>150ml在4小时内放置小肠喂养管起始速度10-20ml/h每12小时提速直至目标速度监测腹胀,返流情况如存在,降至起始速度或停用考虑使用肠外营养ModifiedfromP.R.Roberts1995第十三页，共33页。

肠内营养制剂主要成分

能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特点安素10003535137整蛋型肠内营养制剂粉剂瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞膳食纤维瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有ω-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制剂多种规格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂粉剂益菲能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂第十四页，共33页。肠内营养制剂使用体会百普力（百普素）乳清蛋白水解物能量密度是1kcal/ml无纤维素，少渣不宜长期使用第十五页，共33页。肠内营养制剂使用体会能全力膳食纤维（大豆多糖等）能量密度为1、1.5kcal/ml酪蛋白可形成大便第十六页，共33页。肠内营养制剂使用体会瑞代营养成分完全、专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂每100mL含蛋白质3.4g,脂肪3.2g,糖3.5g0.9Kcal/ml本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能。第十七页，共33页。最佳肠内膳食的选择第十八页，共33页。胃肠内营养护理要点有哪些第十九页，共33页。

并发症的预防调“六度”浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度肠内营养并发症观察

胃肠道并发症代谢性并发症机械性并发症感染性并发症患者营养评估营养途径选择肠内营养，护理是关键第二十页，共33页。常见并发症的分类胃肠道并发症代谢方面的并发症感染方面的并发症机械方面的并发症要小心噢!!!第二十一页，共33页。胃肠道方面的并发症恶心、呕吐、胃潴留、腹胀、腹痛、腹泻、上消化道出血原因危重病人胃肠蠕动功能下降，甚至存在胃瘫营养液气味难闻渗透压高、脂肪含量高乳糖不耐受鼻饲营养液鼻饲泵入速度过快营养液温度过低浓度过高不适当营养液配方等第二十二页，共33页。胃肠道方面的并发症腹泻—与肠道营养相关的因素营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重。胆盐不能再吸收或小肠吸收不良危重病人低蛋白血症，胃肠道水肿，可是绒毛吸收下降，引起吸收障碍和腹泻营养液被细菌、真菌污染或温度过低部分病人对肠道中的某些成分过敏第二十三页，共33页。胃肠道方面的并发症腹泻原因—与抗生素相关因素抗生素应用后菌群失调导致致病菌生长，致病菌和毒素均可引起肠道粘膜损伤和炎性反应，导致腹泻的发生广谱抗生素的应用，破坏了肠道的正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，糖和胆汁的代谢异常导致渗透性腹泻抗生素的变态反应、毒性作用直接刺激损伤肠粘膜，使粘膜绒毛缩短，导致腹泻。第二十四页，共33页。胃肠道方面的并发症腹泻原因—与机械通气有关机械通气病人病情危重，为预防应激性溃疡，常使用制酸剂，可导致胃酸酸度下降，利于细菌繁殖，并可导致细菌下移至肠道，引起感染性腹泻危重病人由于感染性因素，已有不同程度的纳差，机械通气后本身的正压会阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄，使消化吸收功能下降，而引起腹泻第二十五页，共33页。胃肠道方面的并发症腹泻原因—与鼻饲药有关危重病人长期卧床、制动，并多伴有胃肠功能不良，临床上多给予一些胃动力药物辅助治疗，如吗叮啉、四磨汤等，这些药物治疗剂量可导致腹泻危重病人借助中医治疗时，多应用清热润肺、凉血解毒的方剂，如大黄可导致腹泻。第二十六页，共33页。胃肠道方面的并发症腹泻处理解除导致腹泻的因素密切观察生命体征的变化，注意水电解质、酸碱平衡的倾向正确记录排便次数、量、性状，观察肠鸣音变化做好肛周皮肤护理，保持皮肤清洁，保持皮肤完整性正确遵医嘱用药，观察用药后的效果，特别是益生菌制剂(35-40度)第二十七页，共33页。胃肠道方面的并发症胃潴留经胃肠营养患者应严密检查胃腔残余量，避免误吸的危险，通常需要每4小时后抽吸评估一次，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如≤100ml，则增加鼻饲速度20ml/h，如≥200ml，应暂停鼻饲或降低鼻饲速度。服用胃动力药物进行必要的腹部按摩，加速胃肠蠕动，促进胃肠排空第二十八页，共33页。代谢方面的并发症电解质异常：脱水、水、电解质和微量元素异常糖代谢异常：高血糖多见（10％-30％），因危重病人存在应激性高血糖，应给于胰岛素控制倾倒综合症样症状：因大量高渗液进入小肠，将大量细胞外液吸入小肠，以致循环血量下降，为此，开始鼻饲喂养时，应从低浓度、小剂量开始。第二十九页，共33页。感染方面的并发症误吸与肺部感染原因意识障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂、肠道功能障碍导致胃肠功能减弱，排空延迟大管径鼻饲管损伤食管下括约肌管路移位体位不当咳嗽或呕吐发射受损第三十页，共33页。机械方面的并发症（与营养管的大小及位