休克液体复苏与输血治疗

SHOCK休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织细胞缺氧是休克的本质。第一页，共51页。分类低血容量休克分布性休克感染性、神经源性、过敏性休克。血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注心源性休克梗阻性休克心包填塞、肺栓塞，心脏内外流出道的梗阻、心排量减少1975年Weil等第二页，共51页。低血容量性休克产科（产前/产后）出血属于低血容量性休克。

特点：孕期血容量增加，出血凶猛，不易准确估计；孕产妇年轻，耐受性较好，出现明显症状已达中重度休克，易延误抢救时间；产后出血多发生于基层，出血没有控制。第三页，共51页。病理生理有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。第四页，共51页。失血性休克的分期代偿期失代偿期难治期第五页，共51页。代偿机制低血容量性休克交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑RAAS血流重新分布皮肤、内脏小血管收缩心、脑血管扩张A系统收缩血压↑V系统收缩自身输血CAP前扩约肌收缩自身输液儿茶酚胺↑心肌收缩力↑心率↑ADH↑醛固酮↑尿量↓第六页，共51页。人体失血后早期病理生理改变自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血容量，维持人体生命体征。自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。——休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和呼吸）可能是平稳的，尿量正常。第七页，共51页。休克早期识别与监测

病史、症状、体征精神状态改变皮肤湿冷收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）脉压差减少（<20mmHg）尿量＜0.5ml/kg·h心率＞100次/分中心静脉压（CVP）＜5mmHg肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg第八页，共51页。失血的分级(以体重70kg为例)分级失血量（ml）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血压呼吸频率（次/分）尿量（ml/h）神经系统症状Ⅰ<750<15<100正常14-20>30轻度焦虑Ⅱ750-150015-30>100下降20-3020-30中度焦虑Ⅲ1500-200030-40>120下降30-405-15萎靡IV>2000>40>140下降>40无尿昏睡第九页，共51页。

一般临床监测

意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量。血压正常或降低，心率快，肢端湿冷，严重可见皮肤花斑样改变，尿量小于0.5ml/kg·h，神志淡漠或者烦躁。传统指标在休克的诊断和治疗中有一定的指导意义，但是仅仅依靠这些指标指导治疗还远远不够，这些指标往往不能敏感的反映早期的休克和鉴别休克的类型。监测与复苏评估第十页，共51页。有创血流动力学监测有创血压、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）、体循环阻力（SVR）、肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）以及全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容量（ITBV）血压正常或降低，CVP动态降低，CO降低，PAP、PAWP降低，体循环阻力升高，GEDV和ITBV降低。第十一页，共51页。组织灌注的监测全身灌注指标（血乳酸、剩余碱BE）以及局部组织灌注指标（胃粘膜PH值、胃肠粘膜PCO2）均可以反映组织灌注情况，可以提示休克的程度和指导液体复苏。低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级证据）

——低血容量休克复苏指南2007第十二页，共51页。组织灌注的监测动脉血乳酸是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较其它休克征象先出现。

在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。正常值：。乳酸初始水平与高乳酸持续时间（lactime）与预后密切相关。24小时内血乳酸能够降至2mmol/l以内或者6小时血乳酸清除率大于10%，预后较好。第十三页，共51页。组织灌注的监测剩余碱BE表示全血中碱储备的情况，是反映代谢性酸、碱中毒的指标。也可反应全身组织酸中毒的严重程度，剩余碱加重与活动性出血大多有关，对于剩余碱增加而似乎病情平稳的患者须细心检查有否进行性出血。

正常值：-2.3～+2.3mmol/L第十四页，共51页。组织灌注的监测pHi和PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，间接反映出全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值。第十五页，共51页。实验室监测动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积（HCT）的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和D-二聚体。第十六页，共51页。治疗

病因治疗例如：子宫收缩乏力导致产后出血原则：先简单后复杂，先无创后有创永远要提前一步第十七页，共51页。液体复苏的主要目的灌注：维持心脏功能和血容量氧供应：血红蛋白浓度内环境稳定：酸碱电解质平衡凝血与止血机制：凝血物资维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环境稳定以及凝血功能的正常和最大限度的组织氧供。第十八页，共51页。目前液体复苏存在的问题血源严重缺乏，严格限制依据检验结果，但由于化验结果滞后输入过晚预后不良出血量估计严重不足，当意识到严重问题后迅速加压输血缺血、缺氧再灌注损伤早期输入，申请过多可能浪费或输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功能等第十九页，共51页。液体复苏晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)由于5%葡萄糖溶液很快分布到组织间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗第二十页，共51页。晶体液

生理盐水和乳酸林格液输注晶体液血管内外再分布，25%存留在血管内，75%则分布于血管外间隙。休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。第二十一页，共51页。

胶体天然胶体：全血、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白；人工胶体：明胶、右旋糖苷、羟乙基淀粉（贺斯、万纹）在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。使用安全性：应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。晶体主要补充细胞外液，胶体补充血容量第二十二页，共51页。最初15-20min内快速输入1000ml晶体液第1h内至少输入2000ml晶体液输入1000ml-2000ml后，再输胶体500-1000ml胶体输注一天总量不超过1000ml晶体：胶体=3:11h后根据血压、心率、化验、CVP、出血量进行调整失血大于1000ml，应输RBC输入液体总量应达到失血量3倍输注速度黄金一小时第二十三页，共51页。晶体输入过多警惕腹腔间隙室综合征

腹腔间隔室综合征是腹腔压力（IAP）出现稳定升高并且>20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压APP≤60mmHg)，导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。正常情况下腹腔容积和内容物维持在大气压水平，使其处于一个生理相对平衡状态，当任何原因导致腹腔内压升高，如急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、充气抗休克应用肝移植术后、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等，均可使这种平衡遭到破坏，终至发生ACS。低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改变，腹膜和内脏进行性水肿，出现第三间隙效应或液体扣押（晶体液输入量>10000ml需警惕）。第二十四页，共51页。输血治疗第二十五页，共51页。传统观念及作法输注大量等渗的晶体液+浓缩RBC，缺乏血浆及血小板

后果稀释性凝血功能障碍低体温酸中毒休克DIC肝功能障碍第二十六页，共51页。第二十七页，共51页。产科相关输血策略减少晶体/胶体的输注优化RBC/FFP/PLT关注纤维蛋白原的浓度抗纤溶治疗（氨甲环酸）第二十八页，共51页。成分输血的二十、四十、八十原则

失血量超过血容量的20%，即输注红细胞超过血容量的40%，即输注新鲜冰冻血浆超过血容量的80%，应输注血小板接近血容量的150%，即输注冷沉淀例如：70kg，血容量5000ml，1000ml/2000ml/4000ml/7500ml第二十九页，共51页。血制品

中国将来源于200ml全血的血液制品定为1单位1单位红细胞悬液容量为120ml，取自200ml全血100ml血浆容量取自200ml全血1单位血小板相当于200ml全血中的血小板数量1个治疗量血小板为10-20单位，相当于2000-2400全血中的血小板1单位冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原第三十页，共51页。

美国通常将来源于400ml全血的血液制品定为1单位1单位红细胞悬液容量为240ml，取自400全血1单位血浆容量为250ml，取自400全血1单位血小板相当于400ml全血中的血小板数量1个治疗量血小板为6单位，相当于2400ml全血中的血小板1单位冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原血制品第三十一页，共51页。

红细胞输注指征:

2000年我国卫生部颁布《临床输血技术规范》：Hb＞100g/L一般不必输注；Hb＜70g/L需要输注；Hb为70-100g/L，应根据患者的贫血程度、心肺功能、有无代谢率增高以及年龄而定。第三十二页，共51页。红细胞血色素下降10g/L约失血400ml-500ml。每输1个单位RBC可升高血色素10g/L。第三十三页，共51页。新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma，FFP)FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血，避免将FFP用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。(1)当PT、APTT>1．5倍参考值，INR>1．5或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP。(2)对于严重创伤大出血、预计需要输注≥20U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP。(3)对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP。(4)推荐输注的首剂量为10～15ml／kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。(5)对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP(5～8ml／kg)。第三十四页，共51页。

假定前提：患者血容量标准化估计为5000mlRBC输入量（U）=（失血量-20%血容量）/200ml

=（失血量-1000ml）/200ml新鲜冰冻血浆输入量（ml）=（失血量-40%血容量）/2

=（失血量-2000ml）/2比如：估计产后失血量

4000ml，应输注：RBC15u+冰冻血浆

1000ml第三十五页，共51页。

血小板国家卫生部《手术及创伤输血指南》规定血小板＞100×109/L可以不输注；血小板＜50×109/L，应考虑输注；血小板在（50-100）×109/L，应根据是否有自发性出血或切口渗血而定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。第三十六页，共51页。血小板血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关不良反应，因此通常在失血量达到80%容量，或者红细胞的输入量达到80%血容量时，冲击式输入1个治疗量的血小板输入血小板的治疗量=红细胞输入量（U）/20即每输20单位红细胞，应输入1个治疗量血小板/10-20单位推荐输注的首剂量为2U／10kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板(1袋)。推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量。第三十七页，共51页。纤维蛋白原（Fib）和冷沉淀(1)当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5-2.0g／L时，推荐输注Fib或冷沉淀。(2)推荐输注的首剂量为Fib3～4g或冷沉淀2～3U／10kg。(3)推荐根据TEG参数K值决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1.0g／L。第三十八页，共51页。冷沉淀失血量接近150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时，冲击式输入1个治疗量的冷沉淀输入冷沉淀治疗量=红细胞输入量（U）/30即每输入30u红细胞悬液，应输入1治疗量冷沉淀，相当于10单位冷沉淀第三十九页，共51页。大量输血方案（massivetransfusionprotocol,MTP）第四十页，共51页。第四十一页，共51页。关于氨甲环酸氨甲环酸（tranexamicacid）抗纤维蛋白溶解，抑制纤溶酶所导致纤维蛋白溶解。对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间>10min），后续1g输注持续8h（1A）。创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B）建议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院途中应用首剂氨甲环酸（2C）。创伤性出血与凝血功能障碍处理——2013年欧洲指南解读第四十二页，共51页。关于全血输注问题人体失血时丢失的是全血，而我们为什么强调成分输血，而不是输注全血？？？第四十三页，共51页。关于全血输注问题全血保存——主要是针对红细胞血液离开身体后有保存损害，4℃保存是针对红细胞，PLT应该在-20℃保存，4℃保存12小时其明显减少。WBC——短命细胞，8小时后几乎消失。

凝血因子24小时后明显减少（Ⅴ和Ⅷ尤其不稳定）。

含有细胞碎片、乳酸、Na、K等，增加代谢负担，存在同种免疫不良反应等。第四十四页，共51页。血管活性药与正性肌力药低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力