乡镇卫生院护理管理制度

乡镇卫生院护理管理制度文件名称：护理质量管理制度文件编号：HL-001制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科室护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。⑴科室护理质量控制组(一级)：由2—3人组成，护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报护理质控组。（2）护理部护理质量控制组(二级)：由5—6人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。5、质控组每月按时上报检查结果，科室于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。文件名称：护理质量管理委员会工作制度文件编号：HL-002制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理质量管理委员会工作制度一、护理质量管理委员会在分管院长领导下,行使护理质量管理职责。二、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量管理持续改进。三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。五、指导各护理单元的质量管理小组建立建全科室护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。八、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。九、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。十、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。十一、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责专项护理质量的督导。十二、护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。文件名称：护理质量持续改进管理办法文件编号：HL-003制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理质量持续改进管理办法一、护理质量实行医院、护理单元二级管理。医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查与督导，下设若干质控小组。护理单元质控小组由护士长、高年资护士组成，护士长任组长，负责本单元护理质量的检查与督导。二、护理部组织护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。护理部全面总结后，在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。三、质控办法（一）科室自查;各护理单元质控小组结合本科室实际，制定本科室护理质量检查办法，每月对科室护理质量全面检查，并针对上月检查的薄弱环节重点检查，根据责任制护理落实情况，对每名护士进行护理质量评价，并与个人绩效挂钩。护士长在每月科室护士例会上，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在护士长手册上。（二）医院检查1．日常督导：护理部不定期深入科室进行护理质量的督导与检查。2．护理质量专项检查：护理部每月组织护理质量管理委员会进行专项检查，将检查结果汇总。3．质量管理委员会检查：质量管理委员会每月对出院患者进行满意度调查、定期对护理质量组织检查，将满意度调查、检查中存在的问题及时反馈给护理部。对检查中存在的问题及时指导，较严重的护理缺陷护理部发放督导单，责令护士长分析原因，限期整改。护理质量管理委员会定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。四、护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩。（一）专项检查质控：每月根据护理工作重点及薄弱环节，进行一项或多项检查，各项质控检查成绩汇总。（二）护理部督导：实行总分倒扣分法，护理部深入科室进行日常督导，对督导中发现比较大的缺陷及时督导整改，每项扣1-5分，若在规定时间内不能够进行有效整改的加倍扣罚。（三）护理投诉：实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣3分。五、考核与奖罚护理部每月将护理质量考核成绩汇总报考核办公室，绩效考核办公室将数据汇总审核后与各护理单元奖金挂钩。文件名称：护理部工作制度文件编号：HL-004制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理部工作制度一、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。五、做好病房管理，达到环境整洁，安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。六、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。九、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。十、建立本部门大事迹。文件名称：护理部负责人检查工作及业务学习制度文件编号：HL-005制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理部负责人检查工作及业务学习制度一、护理部负责人随时对科室内所有人员的工作进行监督检查，发现问题立即给予督导、指正。二、对科室内疑难问题及时进行指导。三、检查内容包括科室及个人工作计划落实情况、现运行工作进展情况及环境安全检查等。四、存在问题及时组织科室人员进行讨论，特殊时进行讨论。五、对突出问题进行反复追踪检查。护理部业务学习制度一、护理部业务学习每月进行一次，原则上在当月下旬，根据科室业务开展情况制订学习计划。二、业务学习要有学习记录和讲义，学习记录认真，记录格式包括学习时间、地点、主讲人和内容。三、根据业务学习计划主讲人认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知科室。四、业务学习实行签到制度，学习后及时签到。五、根据业务学习的内容组织考试、考核，有考核记录。文件名称：护理培训会议制度文件编号：HL-006制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理培训会议制度一、会议种类由护理部召开的会议，包括：护士长例会、工作研讨会、培训会、工作总结会等，还包括一些临时召集的会议。二、会议通知1、由护理部召开的会议一般由办公室负责通知，也可由护理部直接通知。2、下达会议通知时，原则上要以电话提前通知到参会者本人。通知内容包括：会议时间、地点、议题，并通知参加人做好会议准备。3、会议召集人员要及时通知办公室准备会议室。三、会议纪律1、与会人员要按时参会，并在会议规定时间提前10分钟到达会议地点签到，严禁迟到、早退、缺席，如有特殊情况提前1小时请假，并签订请假条。否则给予警告。2、对与会人员参会情况考核。科主任护士长无故不参加会议累计达3次以上或迟到、早退达3次以上者，解除其担任的行政职务。3、开会期间要将手机关闭或调至振动、静音状态。4、参会者要爱护会议室设施，保持环境卫生，禁止在会议室内吸烟、吐痰、扔果皮纸屑等。四、有关要求1、会议召集者要负责做好会议的各项筹备工作，对需要解决的事项，会前要进行协调，确保会议效率和质量。2、提倡开短会，讲短话，提高会议质量。3、会议组织科室要指定专人做好会议记录，书写会议纪要予以转发，按要求存档，做好传达贯彻工作。4、参会者要自带会议记录本，认真做好会议记录，并负有传达、贯彻、落实会议精神的直接责任。经检查考核，对会议不进行传达者，每次扣科室质量分10分。文件名称：护理查房制度文件编号：HL-007制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理查房制度（一）、护理部主任查房1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。3、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。（二）护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。（三）、参加医生查房：护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。文件名称：护理不良事件分级及上报流程文件编号：HL-008制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理不良事件分级及上报流程一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。二、不良事件分级（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。三、护理不良事件报告流程书面报告：（一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程护理人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向护理部报告。同时在1个工作日内填报《护理不良事件报告表》，并提交至护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程护理人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《护理不良事件报告表》，上交至护理部，并提出初步的质量改进建议。（三）护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。紧急电话：仅限于在护理不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班。上班时间直报上述职能部门。如果上报护理不良事件涉及2个或者2个以上部门，由相应职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。文件名称：护理不良事件报告制度文件编号：HL-009制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理不良事件报告制度1．在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2．各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3．各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长、科主任。由护士长当日报护理部，并交书面报表。7．各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案在一周内报护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10．发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11．护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。文件名称：护理不良事件主动报告激励制度文件编号：HL-010制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理不良事件主动报告激励机制一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主动报告。二、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。如报告采取了匿名的形式,对报告人应严格保密。三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。四、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的给予警告。五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,给予适当奖励现金20-50元。六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分罚款20-50元。七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。十、护理人员可以通过书面报告等形式报告不良事件。文件名称：护理人员职业安全管理制度文件编号：HL-011制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护理人员职业安全管理制度1、各科室应积极主动掌握工作环境、性质下可能产生的职业危害因素、危害后果和应当采取的职业防护措施。2、对工作中可能产生的职业危险因素、危害程度及时告知护理人员，让护理人员知晓职业危害有关情况。3、各科室、部门应提供符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。4、加强对工作人员对医疗环境中职业安全防护教育。上岗前对职工进行医院感染、职工防护、安全工作技术和方法等岗前培训。5、要求职工本人加强防护，增强自身防护意识，培养良好的工作习惯，凡违规操作，责任自负。6、在发生职业病危害事件时，应在十二小时内及时向相关部门报告。7、事件发生后相关部门应及时调查事件的发生原因和事件性质，估算事件的危害波及范围和危险程度，查明人员伤害情况，做好事故调查处理工作。8、对已受损害的接触者可视情况调整工作岗位，并予以合理的治疗，促进职工康复。文件名称：“腕带”标示身份识别制度与程序文件编号：HL-012制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：“腕带”标示身份识别制度与程序1．为使医护人员在诊疗护理过程中更加准确识别患者身份，对于新生儿及儿童、和急诊抢救室患者、入院时神志不清或昏迷、无自主活动能力、急诊手术、交流障碍患者，入院时即刻佩戴腕带；择期手术患者术前一日佩戴腕带作为识别身份标识。2．腕带上标明患者基本信息，包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等，防走失患者腕带上标明医院电话号码。3．佩戴前向患者及家属告知使用腕带的目的和注意事项，腕带不可以自行解除，在转科或出院后，由原科室的护士核对无误后负责去除，摘除后按医疗垃圾处理。4．佩戴前须经双人核对信息，认真识别患者身份，要求患者陈述自己的姓名，对无法沟通患者，请在场家属陈述患者的身份，无误后方可佩戴腕带，记录护理记录单并双签名。5．腕带一般佩戴在患者右手腕上，如病情禁忌，则佩戴在右脚踝上。腕带松紧以放入食指为宜，多余长度可剪去。观察佩戴部位皮肤情况，防止摩擦破溃、血液循环障碍等意外事件发生；水肿患者应观察腕带松紧度，发现不适及时更换。６．医护人员进行各项诊疗护理工作前，须核对腕带上的信息，核对无误后方可执行。７．如有脱落、损坏或自行解除，应及时补上新腕带，同样需要经双人核对。有效识别患者身份的程序：方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、腕带、操作物核对。方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对。方式三：患者意识清、不在病床操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对。方式四：患者意识不清、不在病床操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对。文件名称：护士长考核制度文件编号：HL-013制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护士长考核制度为了提高护理工作质量，不断提高管理水平，根据上级要求，结合我院工作实际，每年进行一次总的考核，现制定考核制度如下：1、科室制度健全，定期组织护士长落实和检查考评。（每月一次）2、经常深入所管辖内的病房，检查护理质量、优质服务、病房管理、急救车管理等，发现问题及时解决。3、参加护理查房每月至少一次，审阅指导护理病历文书书写。4、组织业务学习、技术操作训练、质量检查等工作，每月不少于一次，有记录。5、检查、指导、落实教学计划，有记录。6、重视信息管理，各种记录完善，数据准确，有科室大事迹。7、参加科主任大查房，对本科护理工作存在的问题，及时解决，有记录。8、加强差错事故防范管理，及时发现安全隐患，若发现差错及时上报，同时，组织科内讨论、处理、总结经验教训。9、协调护士长、护士、主任、医生之间及与其他科室之间的关系。10、定期发放满意度调查表，征求病人意见，持续改进工作质量。11、配合护理部做好各项工作，做好中间桥梁，创新性开展工作，圆满完成任务。12、落实护理部对护士素质、服务态度、服务质量的要求，并有检查落实措施。参加工休座谈会，每月一次，有记录。文件名称：护士长夜间查房制度文件编号：HL-014制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护士长夜间查房制度夜查房：由全院护士长轮流参加。1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。2、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予扣分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。护理部向所属科室护士长反馈，对存在问题采取措施及时整改。文件名称：护理专项技术操作资格准入管理办法文件编号：HL-015制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：于艳护理专项技术操作资格准入管理办法一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如PICC。二、专项技术操作准入条件：（一）工作5年以上，从事相关专业≥2年的注册护士。（二）院外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：并获得相关专项技术操作资格证书。（三）定期接受专项技术知识、技能的培训与考核。文件名称：护理人员工作考评制度文件编号：HL-016制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护理人员工作考评制度一、护理部按《护理人员考评标准》每季度一次对护士长及各级护理人员的工作品德进行考评，考评方法：先自评，再由考试考评小组总评，按百分制计分，再由护理部过目后登入汇总表，以进一步督促护理人员的工作自觉性和主动性，分值作为晋升年终考评参考。二、每年终按优职、称职、基本称职、不称职对各级护理人员综合评定，作为骨干培养晋升的依据。附：临床护理管理目标1、护理文件书写合格率≥90%。(85分合格)

2、急救类设备和物品完好率100%。3、护理操作考核合格率（含一次补考）≥95%（85分合格）。4、护理理论考核合格率（含一次补考）≥95%（60分合格）。5、医疗器械消毒灭菌合格率100%6、各科患者健康宣教覆盖率100%，7、健康教育知晓率≥80%。8、分级护理合格率≥90%9、高危患者入院时跌倒风险评估率≥100%10、高危患者入院时压疮风险评估率≥100%11、住院患者腕带佩戴率100%。12、护理并发症次数（烫伤、压疮、坠床）0次。13、护理不良事件上报：每百张床位年报告≥10件14、优质护理覆盖率100%15、住院患者满意度≥95%文件名称：护理人员请假制度文件编号：HL-017制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护理人员请假制度一、病假需凭医院“诊断证明”。二、护士长请假由护理部主任或主管院长批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。三、事假须本人亲自填写请假条，经科主任、护士长同意签字，再经院长批准后方可休假，(非特殊情况下)不准电话请假。四、因紧急疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时交请假条，以免影响工作和人员安排。五、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。六、婚假、产假需按程序办理。文件名称：护理人员绩效考核制度文件编号：HL-018制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护理人员绩效考核制度为进一步深化优质护理服务，切实落实责任制整体护理。规范护理行为，激励护理人员积极进取，持续提高护理质量和管理效率，特制订以下考核规定：(一)根据公平、激励、竞争的原则，对各病区护理人员实行绩效考核。（二）各病区内成立绩效考核小组，针对本科室特点，制定各班次相应基础分值，根据工作量完成情况，给予加分，按100分制考核标准，随时进行质控，质量不达标者给予扣分。（三）科室内进行患者满意度调查，不满意一次扣一分。书面表扬一次加一分。（四）护理部季度满意度调查一次，单项不满意一次，扣科室绩效一分。（五）科室或护理部组织业务学习，每缺席一次扣5分。专业考试成绩优秀者加5分。（理论80分以上，操作85分以上）（六）每月汇总个人分数，按总分测算所得奖金。文件名称：机动护士管理制度文件编号：HL-019制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：机动护士管理制度一、医院按照上级有关配备标准并结合护理单元实际工作量及专业技术要求等要素，为护理单元配置相应的护理人员。二、重点护理单元中须有1-2名5年以上临床护理经验且通过综合培训的护士作为机动护士，以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配用。三、各护士长应将下周护士排班表于本周五上报护理部，便于护理部根据各护理单元的实际工作量实行弹性人力资源调配，保证护理质量。四、护士长应将本护理单元休产假者及时上报护理部，便于护理部视工作量情况为其单元调配护理人员填补因产假造成的人员空缺。护士产假结束后到护理部报到，护理部根据各护理单元实际人力资源情况进行统一调配。文件名称：机动护士库管理办法文件编号：HL-020制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：机动护士库管理办法一、满足突发事件、急危患者抢救等特殊情况应急调配。二、护理部将近几年进院的未定科的新护士纳入机动护士库，经过专科培训的护士纳入护士库。三、对机动护士库护士进行全科理论培训、技能培训、科室轮转。四、机动护士必须服从医院调配，待遇随调配到的科室。文件名称：特殊岗位护理人员准入管理制度文件编号：HL-021制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：特殊岗位护理人员准入管理制度一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。三、参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。四、护理人员的护士执业证书，至少每5年重新认定一次。五、急诊、手术室、新生儿科等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。（一）急诊专业护士准入条件1．急诊专业护士长必须具备初级(师)以上专业技术任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2．急诊专业护士必须具有1年以上临床护理工作经验，经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的培训与考核。3．急诊专业护士应具备的知识与技能：(1)急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；(2)急诊科内的医院感染预防与控制原则；(3)常见危重症的急救护理；(4)创伤患者的急救护理；(5)急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；(6)急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；(7)急诊患者心理护理要点及沟通技巧；(8)突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。（二）手术室专业护士准入条件1．手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。2．手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的培训与考核。3．手术室护士应具备的知识与技能：(1)熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。(2)掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。(3)掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。(4)熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。(5)熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。(6)掌握手术标本的保管、登记；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术清点记录单）。（三）新生儿专业护士准入条件1．新生儿病室护理组负责人应当具备初级（师）以上专业技术任职资格和2年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。2．新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。定期接受新生儿专业相关知识、技能的培训与考核。3．新生儿专业护士应具有的知识与技能：(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2)熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；(3)掌握新生儿常见疾病的护理技能；(4)熟练掌握新生儿急救操作技术；(5)掌握新生儿病室医院感染控制技术。（四）产科助产士准入条件（1）参加产科专业技术培训并考核合格。（2）热爱妇科护理专业，具有积极地态度，服从工作安排和调配，能适应紧张的工作环境。（3）掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。（4）遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。文件名称：护理人员资质审核规定与程序文件编号：HL-022制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护理人员资质审核规定与程序为认真落实《护士条例》，规范护士资质管理，制定杨集中心卫生院护理人员资质审核规定：一、审核要求及范围1、护理部每年对全院护士的执业资质进行一次审核，保障护理人员的资质与岗位要求匹配。2、人力资源科结合医院聘任工作，每5年对护理人员技术资质进行审核，保障各级各类护理人员资质合格，按职称及岗位考核聘任。3、本规定所称护士，是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。4、凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。5、从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年，护理部统一组织护士按期注册，确保依法执业。6、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察患者的身心状态，对患者进行科学的管理，遇紧急情况及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。7、新招聘护士，必须审核身份证、毕业证、护士执业考试成绩合格证等，并由护理部统一组织护士进行首次注册，未注册的新护士不能单独值班。8、调入及新招聘的有证护士，必须及时进行执业地点变更注册手续，未办理变更注册手续的护士，不能单独值班，需在执业护士指导下开展工作。二、专业资质要求1、护士（1）经过正规医学院校护理专业脱产学习，并取得中专以上学历证书的人员方可在本院从事护理工作。（2）新毕业护士（含外单位调入人员），必须经岗前培训并考核合格后到临床进行三个月试用期。试用期需通过国家统一护士注册考试，并取得执业证书后，方具备护士资格。（3）低年资护士（工作时间≤3年）以从事临床基础护理工作为主，一般不独立从事复杂专科护理技术操作，可在上级护师指导下完成一般性专科护理技术操作。（4）高年资护士（工作时间＞3年）主要担任辅助护士或责任护士，具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可承担中专护生临床实习带教任务，并按有关规定参加护理查房，可独立进行一般性专科护理操作。2、护师（1）护士中专学历任职满5年，大专学历任职满3年，本科学历任职满1年，按照有关规定，学分考核达标并通过全国晋升护理技术职务考试者方具备晋升护师的资格。（2）主要担任责任护士，可独立进行护理评估，制定并组织实施护理计划，落实各项护理措施，指导护士做好辅助护士工作。（3）具备一定教学能力，且经过培训考核合格者，可承担中专以上护生及进修生的临床教学工作和专科理论讲课任务。（4）按照有关规定组织护理查房和教学查房。（5）高年资护师可进行难度较大的专科护理技术操作。3、主管护师（1）护师中专学历任职满7年、大专以上学历任职满5年，本科以上学历任职满3年，任职期间学分考核达标，且经过有关专业培训，通过全国晋升护理技术职务考试者方具备晋升主管护师资格。（2）担任专业护理组长，负责修订护理计划、检查本组或本科室各项护理工作质量。（3）具备一定教学能力，且经过培训考核合格者，可担任临床教师或教学组长，制定科室教学计划，并负责教学质量评价、检查教学计划落实情况。承担进修生、护生临床教学及专科理论讲课，并承担部分院内继续医学教育授课任务。（4）按照有关规定组织护理查房和教学查房。（5）可进行特殊疑难专科护理技术操作及护理新技术、新业务的临床推广、应用。4、副主任护师、主任护师（1）符合“副主任（主任）护师资格条件”，且学分考核达标者，具备晋升副主任（主任）护师资格。（2）高级专业技术职务护理人员主要负责指导临床护理、教学、科研工作。（3）按照护理部安排，参加院内护理会诊，对特殊疑难护理问题提出会诊意见，并指导落实。（4）承担院内、外护理教学任务。护理人员资质准入程序执业资格审核各级护理人员资质审核执业资格审核各级护理人员资质审核每年审核，在注册期满前30日进行集体校验延续注册审核身份证、毕业证、执业证书或考试合格证书新聘护理人员院内护理人员护士、护师、主管护师副主任（主任）护师资格审核审核中存在问题与缺陷制定措施进行整改追踪评价整改情况，持续改进护理部文件名称：专科护士准入制度文件编号：HL-023制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：专科护士准入制度一、在相关专业科室从事护理工作2年以上，并具备独立执业的能力，符合专科护士的任职资格。二、具有丰富的临床护理工作经验，精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，熟练掌握相关专科危重病人的救治护理原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。三、接受院内专业专科护士培训，考核合格，并取得市级区级卫生行政部门认可的专科护士执业资格证书。四、离岗（病假、产假等）3个月以上者，需科室对制度、流程及标准等培训考核，考核合格后方可返原岗位工作。文件名称：责任护士准入制度文件编号：HL-024制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：责任护士准入制度一、取得护士执业资格并注册。二、具有独立观察病人病情变化与应急处理能力，具有良好的沟通交流及书写护理文书的能力。三、在科室高年资护士的带教下工作1个月以上，能够独立完成急危重症病人的抢救护理与配合、独立完成手术前后病人的观察与护理工作；具有对住院病人的健康评估能力，能独立全面完成住院病人的各项基础护理、专科护理、健康指导及心理护理工作。四、通过科室岗前培训、岗位培训，熟练掌握本科室责任护士工作职责、工作流程及相关专业知识技能，经科室综合考核合格后方可上岗并享受相应的待遇。五、离岗（病假、产假、外出进修等）3个月以上者，需科室对制度、流程及标准等培训考核，考核合格后方可返原岗位工作。文件名称：夜班护士准入制度文件编号：HL-025制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：夜班护士准入制度一、取得护士执业资格并注册。二、定科后在本专业工作3—6个月以上。三、具有病情观察与应急处理能力，具有书写护理文书能力。四、在高年资护士的带教下、在本科室夜班岗位工作2周以上，能够独立完成急危重症病人的抢救与配合、独立完成手术前后病人的观察与护理工作。五、通过科室岗前培训、岗位培训，熟练掌握本科室夜班护士工作职责、夜班工作流程及相关专业知识技能，具备应急能力，经科室综合考核后方可上岗并享受相应的夜班费待遇。文件名称：责任制整体护理制度文件编号：HL-026制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：责任制整体护理制度一、根据《综合医院分级护理指导原则》，实施分床包干责任制，将护理的工作重点转移到病人床前。二、改变以往固定的排班模式，兼顾临床需要和护士意愿，实行弹性排班，体现科学性、合理性、连续性、人性化。三、责任护士对分管患者全面负责，包括基础护理、病情观察、治疗、健康教育、心理护理等实行全程、连续护理。四、做好基础护理和专科护理，病区环境保持清洁、整齐、舒适、安静、安全。五、使用具有专科特色和体现个性化服务护理评估记录单。六、病房护士长每天对新病人、危重病人及大手术病人进行巡视和检查。七、实施APN或AN弹性排班方法。八、对护士实行分级使用，低年资护士负责病情相对稳定的患者，高年资护士负责疑难、病情复杂的危重患者和开展新业务、新技术，需要严密监测各项生命体征和各项检验指标的患者。文件名称：护理人员在职培训制度文件编号：HL-027制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护理人员在职培训制度一、对新分配护士进行岗前教育，教育新同志爱院爱护理专业，要求新同志理论通过实践提高临床工作经验，熟悉工作环境。未定科前，条件许可的情况下各科轮转，尽快掌握基础护理常规、专科护理、生活护理及护理基本操作，工作十二个月进行转正定级考核。二、对转正后1-5年内护士，重点培养临床实践能力和专科护理水平。三、护师：熟悉通晓掌握本专业理论知识。按规范化严格无菌操作规程。并指导护生的带教工作。四、主管护师：必须接受给护生上课及临床教学任务，为晋升打基础。指导病区临床工作，承担病区给护生的小讲课，帮助和指导护士、护师提高理论知识和临床操作技能。五、各级护理人员按医院规定的要求均应参加一定时间的继续教育，所得的学分与晋升职称挂钩。文件名称：护理人员岗前培训制度文件编号：HL-028制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护理人员岗前培训制度为使新护士尽快转换角色，熟悉医院环境。了解医院各项规章制度，巩固专业思想，尽快适应护士角色，特制定新护士岗前培训制度。一、凡进入医院的护理人员必须经过岗前培训，岗前集中培训时间不得少于一周。二、岗前培训分护理部集中培训和科室专科知识培训两种形式。医院集中培训由人事科、护理部统一安排，专科培训由科室安排。三、集中培训主要内容：（1）医院概况及前景计划；（2）政治思想、医德医风、职业道德教育；（3）医疗卫生相关法律、法规知识；（4）医院规章制度；（5）护士岗位职责；（6）护理质量管理体系；（7）医院感染管理知识；（8）护理文书书写规范；（9）护理安全管理；（10）护理应急预案；（11）其它（护理理念、急救技术、护士礼仪等等）四、岗前培训期间要遵守纪律不迟到，不早退、不无故缺席。有事请假严格执行请假制度。五、要求新上岗护士必须做好学习笔记，笔记做为考核内容之一。六、岗前培训结束后，参加统一考核，考核不合格者不能进入临床工作，需再次参加培训，培训两次仍不合格者，不允许从事护理相关工作，直到考核合格。七、岗前培训形式有：专题讲课、看录像光盘、现场模拟演练等。八、培训具体要求：（1）护理部集中培训内容主要为前十一项。（2）科室培训主要为规章制度、各班职责、护理三基训练、常见症状护理、疾病护理常规、护理技能操作规程等。（3）自学要求：除护理部和科室培训外，要求新上岗的护士必须坚持自学，主要有相关法律、护士素质考核标准、相关规章制度、护士礼仪、护理技能操作、护理“三基”训练书、健康教育、医德医风、临床护理告知等等。文件名称：专科护士培训制度文件编号：HL-029制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：专科护士培训制度为适应卫生改革与发展需要，加强护理队伍专业化建设，提高护士专业技术水平，进一步完善我院护理人才培养体系，提高护理队伍整体素质，现特制定《专科培训制度》如下：   一、培训目标1、由护理部负责每年制定专科护士培训计划，院内培训。 2、分步骤地对手术室护理、急诊急救、助产士等专业或重点专科领域选派人员参加专科护士培训，提高我院专科护理水平，为病人提供高质量的护理服务。3、争取在3年内达到每个科室至少1名专科护士，以后相关专业领域护士逐步递增。   二、专科护士选派资格1、应有良好的职业道德，热爱护理事业和全心全意为患者服务精神。 2、必须为中华人民共和国执业护士，护理专业大专以上学历，在相关专科工作2年以上。 3、除具备完成本岗位职责的能力外，还应具备扎实的基础理论、基本技能和较好的专科护理知识与实践经验。 4、条件合格者，本人自愿并经科室推荐后，由护理部综合考评进行选拔，院办公会同意。    三、专科护士工作职责 1、取得《专科护士培训合格证书》的专科护士负责相应的专科护理工作。 2、负责全院相关专业的护理会诊和疑难处理。 3、在临床岗位中对其他护理人员进行专业指导，并对专科护理的有关工作提出完善和改进建议。 4、主动、及时地掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和新方法，积极参加本专科的护理继续教育学习。 5、严格执行各项规章制度、操作规程，严防差错事故发生。文件名称：手术患者术前准备管理制度文件编号：HL-030制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：手术患者术前准备管理制度1.凡需手术治疗的病人,各级医师应严格掌握手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必须的检查。如感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。2.择期手术病人,术前必须完善相关术前准备工作,完成术前相关检查,如发现检查有异常,应及时汇报上级医师或请相关科室会诊,落实会诊意见,严格掌握手术适应症。3.手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,内容包括:病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按《医疗机构管理条例》相关规定执行,报告上级主管部门,在病历上详细记录。4.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内,并上报医务科或业务院长审批。5.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者,必要时须上报医务科。6.手术时间安排提前一天通知手术室,检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。7.手术前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。8.手术前准备应以制度为准,严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。9.手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术,患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙,贵重物品由家属保管。11.当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员)应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策,严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。12.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期,条形码应贴在手术护理记录单背面。13.手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。14.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。15.应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作,术前需要麻醉会诊的,临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度,做好记录,及时上报。如有违反上述规定的,报医务部处理。文件名称：护理人员继续教育制度文件编号：HL-031制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护理人员继续教育制度1、护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性护理学教育。2、医院护理部根据护理人员工作岗位职责要求、技术职称要求及学科未来的发展方向和需要，制订和实施本院继续护理学教育项目计划。3、继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记由护理部统一管理。4、中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外新理论、新进展的教育。5、护理人员继续教育的途径和方法可根据个人学历、资质进行选择。制订科学的考核评价方法，保证继续教育的有效实施。文件名称：医务人员进修培训制度文件编号：HL-032制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：医务人员进修培训制度为进一步规范我院专业技术人员外出进修学习管理工作，提高专业技术人员业务素质和医院整体医疗服务水平，完善人才梯队建设，合理、有序地安排我院专业技术人员外出进修学习，促进医院良性发展，特制定本制度。（一）拟选送外出进修学习者必备条件：1.政治觉悟高，思想素质过硬。热爱医院和本专业，思想进步，业务素质较高，能安心本专业的学习和工作，遵守医院的各项规章制度，积极配合科室及医院的工作，且具备一定的培养潜质。2.必须具备执业资质：a.必须取得执业医师或护士资质或相应的资格证书；b．进修者必须在我院执业三年以上。医院因急需发展专业而聘用的人员，需由分管院长审批决定。3.住院医师、护士在规范化培训第一阶段期间，原则上不派出进修学习。但因科室或医院业务发展需要，必须进修学习的人员，经科室讨论同意，科主任、护士长书面材料推荐，经医务科或护理部审核，报医院院长办公会讨论批准后可提前安排进修学习。4.近三年内未发生医疗事故或上年度未发生院内专家认为有明显过错的医疗纠纷者。（二）办理外出进修程序及规定1.常规程序：个人申请→科室同意→医务科审核→分管院长批准→医务科登记备案。2.次年外出进修计划由各科室于本年度12月份之前提出，申请进修人员必须在本年度填写《医院外出进修学习人员申请表》，经科室讨论同意，科主任、护士长签字后报医务科、护理部，年底由医务科、护理部统一上报院长办公会议研究决定。院长办公会议批准后，按进修医院要求时间提前一周办理外出进修学习相关手续。3.当年进修计划因故未实施者，第二年如需进修者必须重新申报。4.进修单位的确定原则上由医院统一联系安排。经同意后也可由科室或个人联系，但必须优先考虑专业对口、有专业特色的单位。5.临时决定的短期（一般为1至3个月）进修学习或培训先由本人申请或凭会议通知，科主任、护士长签字同意并安排好科室工作，经医务科、护理部审核签字，分管院长批准后可外出学习；担任行政职务的人员外出必须经院长同意。（三）相关规定1.要求进修人员拟进修医院应为国内或省内有一定知名度的三级医院及专科医院，或者是所进修学科水平在国内处于领先水平。2.原则上不允许跨专业、跨学科进修，确因医院或科室工作需要等原因，须经院长办公会议研究决定。3.进修人员必须按计划完成学习任务，按时返回单位上班。不得随意更改进修专业、不得随意提前终止或延期进修，如确因医院或科室有特殊情况需要更改专业或提前终止、延期进修者，须经科室主任或护士长、医务科或护理部、院领导逐级批准。4.经医院批准的长、短期进修学习人员外出前，须到医务科、护理部办理外出学习相关手续。进修学习期间费用及工资福利待遇，按医院办公室、财务科相关规定执行。5.进修学习期间，因违反进修医院的规章制度或医疗行为过失被进修医院退回医院者，进修费用由进修者全额承担，5年内不得提出各种形式的进修、上学和参加学术会议的申请。（四）进修学习后管理规定1.进修学习结束返院后，应及时到医务科、护理部报到，办理销假相关手续，并根据所学新技术、新知识提出改进工作的计划和措施。2.进修返院后一周内将结业证书、鉴定表复印件及汇报材料交医务科存档，否则不予报销进修学习费用，并取消下次外出进修学习机会。3.进修者进修回院后在临床工作中应积极开展并推行新技术、新业务。文件名称：护理满意度调查制度文件编号：HL-033制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护理满意度调查制度一、护理部针对患者对服务的满意情况，制定护理满意度调查表，定期或不定期调查病人对护士的满意度，并及时反馈、整改。二、每月召开1次座谈会，有特殊情况可临时召开。三、会议的主要内容：（1)反馈各科的满意度调查结果。（2)听取各科护士长对本科护理工作满意度的结果分析。（3)认真做好会议记录，对患者反应的问题提出改进措施，持续改进。（4)护理部不定期检查整改措施的落实情况，与绩效挂钩。公布上月追踪结果。文件名称：护理文件管理制度文件编号：HL-034制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：护理文件管理制度1、护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历复印件。4、护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历无特殊情况不得再借出进行重新修改。6、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其他医疗机构不得冒用。文件名称：患者身份识别制度与流程文件编号：HL-035制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：患者身份识别制度与流程一、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段以确保对正确的患者实施正确的操作。二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、住院患者护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。门诊患者在诊疗时，必须使用姓名、性别、身份证号三种身份核对方法。三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。四、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。五、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。六、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。七、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。八、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。患者身份识别的具体流程：1、门诊患者在诊疗、护理时身份确认(1)医生在诊疗时，必须使用姓名、性别、身份证号三种身份核对方法，确认无误后方可开具用药处方和检查。（2）门诊护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查八对制度，同时使用三种患者识别的方法（姓名、性别、身份证号）。2、急诊、病房、产房、手术室之间患者识别（1）急诊科危重患者转科：两名护理人员核对信息后佩戴“腕带”，由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的门诊病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者腕带信息、一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者交接记录单、无误后方可离开。（2）门诊急诊与手术室、病房转科患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的门诊病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状态、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与手术室、病房交接记录单，无误后方可离开。（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对腕带信息，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、腕带信息、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者交接记录单。手术患者进入手术室前，由双人核对患者“腕带”信息，无误后方可进入手术室。（4）手术室与病房转送患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区护士做好身份信息、病情、药品及物品交接，填写手术室与病房患者交接记录单，无误后方可离开。（5）病房与产房转科患者：病房护士认真交接，内容包括：患者腕带信息、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者交接记录单，无误后方可离开。（6）产房与病房转科患者：产房护士认真交接，内容包括：腕带信息、分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿腕带信息（母亲姓名、性别、体重、出生时间）产房与病房患者交接记录单。（7）产房、手术室、产科病房与新生儿病室转科交接：由医务人员护送，确保途中安全，护送人员认真交接，内容包括：新生儿腕带信息、分娩情况，用药情况等。文件名称：差错事故管理制度文件编号：HL-036制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：差错事故管理制度事故差错的分类及评定标准：根据发生的原因分为二类：由于工作责任心不强而造成的为责任事故或差错；由于设备条件或技术水平的限制而造成的为技术事故或差错。根据其性质、后果的轻重不同分事故、严重差错、差错和缺点。一、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程、作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。事故等级分类：一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：造成病人残废，全部或部分丧失劳动能力者。三级事故：造成组织器官损伤并累及功能障碍；或因护理不当使病情加剧或一度恶化延长治疗日期，增加病人痛苦和负担者。责任事故范围：（一）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。（二）不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果；由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤、以及三度压疮者；昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。（三）对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，主观判断、盲目蛮干，造成不良后果者。（四）因不认真执行消毒隔离制度，供应、使用的器械和敷料等物品不符合消毒要求，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。（五）在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作规程，造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。（六）手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留在体内，造成不良后果者。（七）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重后果者。技术事故范围：凡在医疗工作中，尽最大努力，确因业务水平所限，发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。二、差错凡在护理工作中，因责任心不强，粗枝大叶，不按规章制度办事或技术水平低等而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加病人痛苦，浪费国家财产，但无严重后果者为严重差错，无不良后果者为一般差错。（一）错抄、漏抄医嘱而影响病人治疗者。（二）错服、漏服、多服药、按给药时间延迟或提前给药超过2小时者。（三）错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷药敷等临床治疗者（四）误服、漏服、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。（五）各种检查、手术、因漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及检查者。（六）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。三、严重差错（一）漏做药物过敏试验或做了过敏试验未及时观察结果又不再重做者；未做青霉素皮试而注入病人身体但未造成严重后果者。（二）因护理不当，未尽责任，而造成Ⅱ度灼伤或Ⅱ度压疮，短期治疗难以治愈者。（三）抢救病人或患有心功能不全、严重脱水、各型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物或补充液体，影响疗效或引起明显副作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死，经治愈者。（四）因查对不仔细，误将带有霉菌液注入静脉，未发生严重后果者。（五）护理昏迷、躁动、小儿等病人，因管理不严，或不符合正常约束要求等原因所致坠床、造成软组织挫伤、经治而无功能障碍者。凡精神病发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。（六）分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者；或婴儿性别写错引起意见，或产下畸形婴儿（如无肛门婴儿）在24小时内未被发现。（七）手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。（八）因责任心不强，丢失重要标本，而贻误诊断，增加病员痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。文件名称：建立事故、差错、缺陷登记报告制度文件编号：HL-037制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：建立事故、差错、缺陷登记报告制度（一）各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故、差错的经过、原因、后果、护士长及时组织讨论总结。（二）发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错而造成的不良后果。（三）发生事故或严重差错后，责任者应立即向护士长报告，护士长在二十四小时内口头或电话报告护理部，重大事故应立即报告护理部及科主任，责任者应在三天内提交有关事件的书面检查。（四）发生事故或严重差错的有关各种记录、检验报告、造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定，（五）差错事故发生后，按其性质分别组织全科、或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。（六）发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒事故被领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。（七）为了弄清事情真相。应注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。（八）护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。文件名称：病房管理制度文件编号：HL-038制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：病房管理制度1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。文件名称：抢救工作制度文件编号：HL-039制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期检查维修、定期消毒灭菌），“二及时”（及时检查、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。文件名称：分级护理制度文件编号：HL-040制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部门：护理部修订日期：2022年7月修订次数：1审核人：分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、分级护理原则特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点特级护理：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。一级护理：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）