脓胸、肺部感染外科治疗病人护理

脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸病人的护理第一页，共50页。概述

1.按病理发展过程分为：急性和慢性脓胸按致病菌分：化脓性、结核性和特异病原性脓胸按波及范围分：全脓胸和局限性脓胸第二页，共50页。第三页，共50页。

致病菌肺炎球菌、链球菌多见金黄色葡萄球菌（小儿多见）结核杆菌大肠杆菌、绿脓杆菌厌氧菌、真菌第四页，共50页。感染途径肺部炎症直接浸及、肺脓肿破溃至胸膜腔临近器官感染:化脓性心包炎、纵隔脓肿胸部创伤继发感染手术并发症：食管吻合口瘘、支气管残端瘘血行感染：败血症,致病菌随血流侵入胸膜腔第五页，共50页。病理渗出期：脓液稀薄，呈浆液性，含白细胞和纤维蛋白纤维素期：脓液粘稠，含脓细胞和大量纤维蛋白机化期：毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，形成纤维板，构成脓腔壁。

第六页，共50页。急性脓胸第七页，共50页。临床表现发热、脉快、气促胸痛、乏力、食欲差咳嗽、咳痰、胸闷胸廓饱满、肋间隙变宽、纵隔移位叩诊浊音呼吸音减弱第八页，共50页。病人发热、咳嗽、胸痛等；胸片见胸腔积液或液气平面；B超见液性暗区；胸穿液涂片见脓球，培养有细菌生长。诊断第九页，共50页。治疗原则选择有效抗生素彻底排净脓液控制原发病灶第十页，共50页。慢性脓胸

急性脓胸病程超过六周，脓腔壁坚厚，脓腔容量已固定不变者，称为慢性脓胸。第十一页，共50页。原因

就诊过迟治疗不当异物存留原发病未处理特异病原菌存在第十二页，共50页。临床表现和诊断慢性全身中毒症状：长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症气促、咳嗽、咯脓痰肋间隙变窄、胸廓塌陷纵隔向患侧移位杵状指（趾）穿刺抽脓确诊脓腔造影检查X线、CT、B超、DSA、内窥镜检查第十三页，共50页。治疗原则改善全身情况消灭病因和脓腔尽早使受压肺复张第十四页，共50页。治疗方法改进引流手术胸膜纤维板剥除术胸廓成形术胸膜肺切除第十五页，共50页。第十六页，共50页。

护理第十七页，共50页。护理评估病史情况、既往治疗情况症状、体征营养状况各种检查结果心理状况等第十八页，共50页。护理问题营养障碍---急性或慢性感染消耗低效性呼吸型态---肺膨胀不全焦虑体温过高---感染性中毒反应潜在并发症---支气管胸膜瘘第十九页，共50页。护理措施心理护理：安定病人情绪，鼓励树立信心，积极配合治疗。营养支持：嘱病人进食高蛋白、高热量、富含维生素，易消化的饮食，多饮水，适当补充电解质。保持充分睡眠和休息以降低消耗。第二十页，共50页。护理措施控制感染：根据脓液培养及药敏试验的结果，选择敏感有效的抗生素治疗，并保持有效的血药浓度。注意口腔及上呼吸道卫生。保持引流通畅：做好胸腔引流管的护理，保持有效引流。慢性脓胸当脓腔明显缩小，脓液不多，纵隔已固定后，可将闭式引流改为开放引流，开放性引流者局部应保持清洁，按时更换敷料，妥善固定引流管，防止滑脱。引流管口周围皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。第二十一页，共50页。护理措施保持呼吸道通畅：痰多者协助排痰和体位引流。支气管胸膜瘘者取患侧卧位。对症护理：高热者给予降温，降温时应防止出汗过多而发生虚脱，鼓励病人多饮水及时更换衣物，防止受凉。呼吸困难者给予氧气吸入。胸痛剧烈者给予止痛剂。第二十二页，共50页。护理措施不同术式护理要点：⑴胸膜纤维板剥除术：①因手术创面大，术后易发生大量渗血，且有剥破肺组织的可能，应严密观察生命体征、引流液的性状和量以及有无气体逸出。②保持引流管通畅，应用负压吸引时，注意保持持续负压的有效性，使解除纤维层束缚的肺尽可能复张。③指导并督促病人每日做腹式深呼吸、有效咳嗽排痰、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺充分膨胀，增加通气量。第二十三页，共50页。⑵胸廓成形术：①采取术侧向下卧位。②患侧胸廓用厚棉垫、胸带加压包扎3-4周左右，并按肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或加沙袋1-3kg压迫，以控制反常呼吸。并注意检查加压包扎的压力是否合适，有无渗血。③采用腹式呼吸，减少胸廓活动，减轻疼痛。④持续给氧3-5L/min，必要时镇痛、镇静。⑶胸膜肺切除术：术后按肺切除术护理,重点是观察引流液的量及性质并注意渗血情况。第二十四页，共50页。护理措施功能锻炼：胸廓成型术后，由于手术切断某些肌群，特别是肋间肌功能受损，容易引起脊柱侧弯及术侧肩关节的运动障碍。要求病人采取正直姿势，坚持练习头部前后左右回转运动；练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。术后第1天开始上肢运动，如：屈曲、旋转、抬高上举等，使之恢复到健康时的活动水平。第二十五页，共50页。

肺结核外科治疗的护理外科治疗是肺结核综合治疗的一个部分，术前术后必须应用有效的抗结核药物治疗，防止和减少术后并发症和结核复发。外科治疗方法有：肺切除术、胸廓成形术第二十六页，共50页。肺切除术适应症肺结核空洞：厚壁空洞、张力空洞，巨大空洞、下叶空洞结核球：大于2cm者，液化成为空洞，与肺癌鉴别困难，或并发肺癌毁损肺：肺叶或全肺肺功能基本丧失，药物治疗无效，反复发生感染第二十七页，共50页。4.结核性支气管狭窄或支气管扩张：狭窄致肺不张，扩张可继发感染5.反复或持续咯血：经药物治疗无效，经纤支镜确定出血部位的病情危急者6.其它病情变化：胸廓成形术后仍有排菌，有条件手术者；诊断不确定的肺部肿块阴影；原因不明的肺不张。第二十八页，共50页。肺切除术禁忌症肺结核活动期，症状重，血沉高；一般情况及心肺代偿能力差；经系统抗结核治疗，肺外结核病变仍在进展或恶化。第二十九页，共50页。护理评估心理状况、社会支持、健康知识病人服用抗结核药物种类、剂量及持续时间，了解治疗效果及药物的不良反应。病人有无咯血、低热、咳嗽等症状。有空洞或有肺毁损的病人，有无呼吸困难的症状。病人的全身营养状况，有无贫血及低蛋白血症，治疗后营养不良是否得到纠正。评估心肺功能。有无术后并发症的发生。第三十页，共50页。护理问题忧郁：与长期患肺结核病有关。有药物反应的可能：与长期服用抗结核药物有关。营养失调(低于机体需要量)：与长期慢性消耗性疾病有关。有生命体征改变的可能：与肺切除术有关。潜在并发症：胸内出血、支气管胸膜瘘。第三十一页，共50页。护理措施心理护理：肺结核属于慢性特异性感染，需要长期治疗，应向病人及家属说明，并作好细致的解释工作，协助病人解除悲观失望和厌倦治疾病疗的情绪，着重说明外科治疗的意义，以促进病人的心理适应，树立战胜疾病的信心。服药指导及观察：术前、术后指导病人按时服药，坚持正规治疗；治疗过程中注意观察药物疗效，同时密切观察药物的不良反应，如链霉素可损害第八对脑神经，引起眩晕、耳鸣；听力减退，甚至耳聋。异烟肼可致神经兴奋或引起末梢神经炎。长期服用利福平可致肝功能损害，一旦发现药物的不良反应要立即停药或调整用药。第三十二页，共50页。营养支持：指导病人进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物，并鼓励多进食。呼吸道护理：严密观察呼吸情况，勤听呼吸音。协助咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。病情观察：生命体征的监测：术后密切观察生命体征；根据呼吸、心率、血压、尿量及中心静脉压，调节补液速度，以免补液过快而造成心肺负荷过重而引起肺水肿。第三十三页，共50页。并发症的观察与处理胸内出血：肺切除术后，出血多因剥脱胸膜粘连面所致，尤其是胸膜外剥离面，可能损伤肋间血管或支气管动脉。术后定时挤压胸腔引流管，保持通畅，重点观察胸腔引流的量，如胸液量每小时超过200ml，连续3小时仍不减少，并出现面色苍白、烦躁不安、脉快而细弱、脉压变小等休克前期症状；或胸液量不多，但生命体征不稳定，纵隔移向健侧，胸部X线检查患侧有积液，均证明有胸内出血，有再次开胸止血的可能。支气管胸膜瘘：肺结核病人作肺切除术后，支气管胸膜瘘发生率较高。术后应密切观察病人有无高热、刺激性咳嗽、咯血和胸痛等症状。第三十四页，共50页。出院健康指导肺结核通过呼吸道传染，传染源主要是排菌的肺结核病人的痰液。为切断传染途径，应告诫病人勿随地吐痰。外出时应带好口罩，以减少传染他人的机会。出院后仍需进行一段时间的药物治疗，应严格按医嘱服药，同时观察药物的不良反应。劳逸结合，合理营养，避免或少去公共场合。继续肺部功能的锻炼，每日练习深呼吸及呼吸新鲜空气。定期门诊随访。第三十五页，共50页。支气管扩张外科治疗的护理支气管扩张症是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成的一种慢性化脓性疾病，多见于儿童和青壮年。第三十六页，共50页。病因主要病因为支气管感染和阻塞，两者互为因果。感染使支气管粘膜水肿，分泌物增加；支气管阻塞，使分泌物潴留又加重感染，支气管壁因长期炎症侵蚀，代之以纤维组织，失去弹性而扩张。第三十七页，共50页。

病理支气管扩张多呈不规则的圆柱状或囊状扩大，有时两者兼有之，伴肺不张。肺组织有炎症和纤维化。病变可累及单侧或双侧，下叶多于上叶，左侧多于右侧。第三十八页，共50页。第三十九页，共50页。诊断病史临床表现：早期症状为反复发作性呼吸道感染，常有高热、气急、咳嗽、咳痰等。病程长久者，晨起时常咳大量黄色脓痰或咯血；感染加重时，痰量增多，肺部常可听到啰音，病人同时有缺氧、消瘦、贫血或杵状指(趾)。胸部X线检查：可有肺纹理增粗，不规则网眼样透亮区，其周围有代偿性肺气肿征象。支气管碘油造影：可明确病变部位及范围，为手术切除提供可靠的依据。第四十页，共50页。治疗原则最有效的治疗方法是手术切除病肺组织。一般作肺叶或肺段切除，少数病人需作全肺切除。（支气管扩张的管壁破坏是不可逆的病理改变，抗感染治疗可改善炎症，但不能逆转病理改变。）第四十一页，共50页。患者一般情况较好，心、肝、肾等重要脏器功能正常。病变局限于一段，一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除。病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，对侧肺功能良好，可作多叶甚至全肺切除。双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另一侧病变轻微，估计痰或血来自病重一侧，可作单侧肺段或肺叶切除。双侧病变范围不超过总肺容量的50％，切除后不致严重影响呼吸功能，可酌情一期或分期双侧手术，先切除病重侧，分期间隔半年。双侧病变范围广泛，不宜手术治疗。若反复咯血，内科治疗无效，明确出血部位，切除出血病肺。手术指征第四十二页，共50页。手术禁忌症一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者；病变范围广泛，切除病肺可能严重影响呼吸功能者；合并肺气肿、哮踹或肺源性心脏病者。第四十三页，共50页。护理评估病人心、肾、肝等重要脏器的功能有无异常。病人咳痰量、痰的颜色、气味，有无恶臭。痰中有无带血。治疗后痰液是否减少。病人有无咯血史。有无贫血，有无杵状指及营养状况。支气管碘油造影结果。病人术后生命体征是否平稳。病人及家属是否获得有关支气管扩张术后的健康指导。第四十四页，共50页。护理问题机体活动耐受力降低：与长期慢性疾病有关。咯血：与支气管扩张后感染引起小动脉破裂有关。有感染的可能：与支气管扩张后引起肺部感染有关。气体交换受损：与支气管扩张术后有关。第四十五页，共50页。护理措施咯血抢救及处理观察咯血先兆症状；病人咯血时，嘱病人头低位，并偏向一侧；保持呼吸道通畅；严密观察生命体征变化；保证静脉通路畅通，及时补液、输血；防止大咯血时发生窒息。第四十六页，共50页。控制肺部感染体位引流，每日2～4次，每次15～30分。雾化吸人，每日2次；观察并记录痰液的性质、气味和量；