禽流感的发病机制临床表现检查及诊断演示

（优选）禽流感的发病机制临床表现检查及诊断现在是1页\一共有40页\编辑于星期日新型禽流感H7N9现在是2页\一共有40页\编辑于星期日病毒简介H7N9是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外腊由两型表面糖蛋白覆盖，一型为植物血凝素（即H），一型为神经氨酸酶（即N），H又分15个亚型，N分9个亚型。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H5、H7、H9可以传染给人，其中H5为高致病性。依据流感病毒特征可分为HxNx共135种亚型，H7N9亚型禽流感病毒是其中的一种，既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况。这个病毒的生物学特点、致病力、传播力，还没有依据进行分析判断。现在是3页\一共有40页\编辑于星期日H7N9禽流感病毒:一个新的重配禽源性病毒H7N9是一个至少由三个禽流感病毒多次重组而形成的全新 的禽流感病毒现在是4页\一共有40页\编辑于星期日人群类别H7N9抗体滴度甲型H1N1抗体滴度<40≥40≥80≥160<40≥40≥80普通人群(1129)

1120(99.2%)

9(0.8%)

0(0.0%)

0(0.0%)

594(52.6%)

535(47.4%)

427(37.8%)职业暴露人群(396)

366(92.4%)

55(13.9%)

25(6.3%)

5(1.3%)

231(58.6%)

163(41.4%)

150(38.1%)H7N9确诊病例(45)

12(26.7%)

33(73.3%)

27(60.0%)

18(40%)

15(33.3%)

30(66.7%)

22(48.9%)

人感染H7N9禽流感疫情概况2013年3月底上海和安徽2地首次报告发生人感染H7N9禽流感截至8月底，全国确诊病例共134例，死亡45人，病死率33.6%职业暴露人群中,H7抗体阳性率较高(6.3%,HI滴度≥80;1.3%,HI滴度≥160)职业暴露人群:为活禽市场活禽宰杀人员，咽拭子检测均阴性,提示H7N9感染来源主要是活禽市场现在是5页\一共有40页\编辑于星期日感染禽流感H7N9的特点现在是6页\一共有40页\编辑于星期日H7N9禽流感病例地理分布H7N9禽流感病例主要集中在长三角地区10省2市1地区：浙江、江苏、江西、安徽、河南、福建、山东、湖南、河北、广东/上海、北京/台湾现在是7页\一共有40页\编辑于星期日病例性别比较(引自舒跃龙2013)0494235282114 76356H5N1H7N9男女病例数H7N9禽流感病例人群分布-性别

70H7N9禽流感病例男性明显多于女性，不同于H5N1禽 流感男女发病无差异现在是8页\一共有40页\编辑于星期日H7N9禽流感病例人群分布-年龄2422201816141210 8 6 4 2 01～10～20～30～40～50～60～70～80～H5N1H7N9病例数

年龄（岁）H7N9禽流感病例主要集中在老年人，不同于H5N1禽流感 病例主要集中在儿童现在是9页\一共有40页\编辑于星期日在国际上首次证明人感染H7N9病毒与活禽市场鸡分离的病毒高度同源（同源性超过99.4%），证明活禽市场是人类感染H7N9的主要源头在国际上首次发现H7N9病毒复制系统的重要基因出现突变，包括PB2Asp701Asn，该突变使病毒更容易感染哺乳动物。首次发现H7N9病毒感染重症患者有类似SARS病毒感染的细胞因子风暴，而轻症患者无此现象一.发病机制现在是10页\一共有40页\编辑于星期日率先发现人感染H7N9病毒部分氨基酸位点已发生变异，主要感染人的下呼吸道H7基因：H7的226氨基酸位点发生变异，更容易感染人

PB2基因：如果627和701氨会发生有效传播；目前只有701位点发生变异，但要高度警惕禽流感病毒血凝素基因变异位点禽流感病毒多聚酶蛋白基因变异位点浙江人分离株浙江鸭分离株

基酸位点同时发生变异，将浙江人分离株浙江鸭分离株现在是11页\一共有40页\编辑于星期日H7N9感染病人发生细胞因子风暴

Lancet,April,2013H7N9患者血清细胞因子改变规律病人1：第8-12天细 胞因子显著升高病人2：第8-天开始细 胞因子显著升高免疫发病机制：现在是12页\一共有40页\编辑于星期日13人体反应机制流感病毒呼吸道纤毛柱状上皮细胞

血凝素受感染的细胞发生炎症神经氨酸酶病毒引起全身急性感染现在是13页\一共有40页\编辑于星期日

H7N9病理改变肺部组织病理学典型表现

A:

急性弥漫性肺泡损伤和巨 大化肺泡细胞

B:

肺泡间系出血

C:

弥漫性肺泡损伤后期纤维CID:化增生D:

免疫组化显示甲型流感核蛋白在肺泡II型上皮细胞胞浆及细胞核沉积

CID,August,2013现在是14页\一共有40页\编辑于星期日H7N9病理改变A:

脾组织可见淋巴组织萎缩B:

骨髓象可见嗜血细胞现象C:

肾组织可见肾小管变形、坏死D:

肝组织可见大小不等的空泡状脂肪变性肺外组织病理学典型表现CID,August,现在是15页\一共有40页\编辑于星期日二.临床表现现在是16页\一共有40页\编辑于星期日初次就诊的症状/体征现在是17页\一共有40页\编辑于星期日05101520

人感染H7N9禽流感病例基础性疾病史血小板减少综合征 妊娠状态 慢性肾病 哮喘 矽肺 甲状腺肿瘤 肝炎 慢性支气管炎 糖尿病 心脏病 高血压病例数现在是18页\一共有40页\编辑于星期日临床特征现在是19页\一共有40页\编辑于星期日(一)一般表现患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。现在是20页\一共有40页\编辑于星期日潜伏期：从接触活禽到发病的中位时间早期：从发病到气急的中位时间进展期：从气急到ARDS中位时间极期：从ARDS到死亡中位时间好转期：从ARDS到好转的中位时间H7N9病毒感染病例起病急，进展快

5天(IQR:1.0-15) 5天(IQR:3-6)1天(IQR:0.5-2)6天(IQR:4-22)28天（IQR:18-36.5)

NEJM,June,2013现在是21页\一共有40页\编辑于星期日肺炎ARDS休克急性肾损伤横纹肌溶解97.3%71.2%26.1%16.2% 9.9%H7N9临床表现以及并发症

临床症状：

发热 咳嗽 咳痰 气急并发症：100%90.1%55.9%55.9%NEJM,June,2013现在是22页\一共有40页\编辑于星期日(二)实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学检测。(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。现在是23页\一共有40页\编辑于星期日H7N9病例实验室检查特点

实验室检查：淋巴细胞减少88.3%乳酸脱氢酶升高82%C反应蛋白升高血小板减少

76.6%73%谷草转氨酶升高65.8%肌红蛋白升高55.2％磷酸肌酸激酶升高44.1％37.3％前降钙素升高

NEJM,June,2013现在是24页\一共有40页\编辑于星期日典型H7N9病例影像学特征

A：起病第7天，左肺下叶呈片状磨玻 璃样改变，部分肺实变；

B：起病第9天，左肺下叶病灶肺实变 快速进展，右肺下叶背段开始呈现淡薄 的密度增高影；

C：起病第14天，病变加重，范围扩 大，实变区可见支气管充气征象

D：起病第42天，实变，磨玻璃样改 变，支气管充气征象，网格样改变同时存在，以网格样改变为主支气管分叉层面总体特征：发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液

NEJM,June,2013现在是25页\一共有40页\编辑于星期日三、诊断与鉴别诊断现在是26页\一共有40页\编辑于星期日根据对该类患者的监测，同时具备以下4项条件可初步判断为人感染H7N9禽流感：(1)发热(腋下体温／>38℃)；(2)具有肺炎的影像学特征；(3)发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；(4)不能从临床或实验室诊断为常见病原所致肺炎。

现在是27页\一共有40页\编辑于星期日(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊断标准(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。（3）重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。现在是28页\一共有40页\编辑于星期日(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。现在是29页\一共有40页\编辑于星期日治疗(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。现在是30页\一共有40页\编辑于星期日实验室H7N9病毒鉴定病变观察临床样本 血凝检测P3接种细胞及鸡胚培养

PCR鉴定测序及溯源分析

鸡胚细胞病变

病毒培养鸡胚接种血凝试验

PCR鉴定现在是31页\一共有40页\编辑于星期日H7N9检验检测现在是32页\一共有40页\编辑于星期日尽量采集患者发病早期的呼吸道样本：上呼吸道样本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；下呼吸道样本包括痰液、气管吸取物、肺洗液、肺组织等尽量在抗病毒药物使用前采集可将鼻、咽拭子收集于同一采样管中，以便提高检出率患者有下呼吸道样本时，应优先采集样本种类现在是33页\一共有40页\编辑于星期日已发现H7N9病毒在痰和下呼吸道灌洗液阳性率高，持续时间长鼻咽拭子病毒检测阳性率低，持续时间短痰液标本中病毒能持续 到治疗后第6天，而咽拭子标本并不能检测到样本种类现在是34页\一共有40页\编辑于星期日常用的采样液/病毒运输液(VTM）1.pH7.4～7.6的Hanks液2.MEM/DMEM液若标本需要病毒培养，需在采样液中加入抗菌素，可用青霉素（终浓度100U/ml）、庆大霉素（终浓度1mg/ml）和抗真菌药物（两性霉素B，终浓度2µg/ml）。在无菌的带螺旋塑料管分装2-3ml采样液。最好储存在:–20℃；4℃可放48–96h，室温1–2天。采样拭子：使用头部