工程科技风湿性疾病

工程科技风湿性疾病第1页/共94页

结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能。其包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组织，由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官的病变。第2页/共94页风湿（rheumatism）是指骨骼肌肉的慢性疼痛。风湿性疾病是泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病，而无论其病因是什么（感染性，免疫性，代谢性，内分泌性，退行性，地理环境性，遗传性，肿瘤性）都包括在内，范围相当广泛，根据美国风湿病学会编著的《风湿病概要》一书将风湿病分为十大类，弥漫性结缔组织病（CTD）只是其中的一类。第3页/共94页一．结缔组织病的共同临床特点

（一）大多有发热和疼痛为主的临床表现：关节、肌肉、皮肤或内脏疼痛。（二）病程大多呈慢性，甚至终身不愈，常可导致肢体残疾或脏器功能障碍，病情往往有发作—缓解—发作的特点。少数呈急性或暴发性过程。第4页/共94页（三）同一种结缔组织病表现可有很大差异，而不同的结缔组织病又有相似的表现。病变累及多个系统，以血管和结缔组织慢性炎症为病理基础。第5页/共94页（四）都是自身免疫性疾病，在内在和外来的因素作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，从而引起自身免疫性疾病。第6页/共94页1．可检出多种自身抗体：①抗细胞核物质抗体：对诊断价值最高。②抗细胞浆物质抗体：抗核糖体抗体，抗心磷酯抗体。③抗血细胞膜抗原抗体：淋巴细胞毒抗体；红细胞抗体；抗血小板抗体。第7页/共94页抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）是所有抗核成分抗体的综合试验，其敏感性高而特异性差，作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。ANA谱分以下四类：第8页/共94页（1）

抗DNA抗体：抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。第9页/共94页（2）

抗组蛋白抗体：组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性LE时出现。第10页/共94页（3）

抗非组蛋白抗体：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。①抗SM抗体：以病人SMITH而命名。来源于脾脏。抗SM被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。第11页/共94页②抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同SS有关，抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并于口，眼干燥症状有关，抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。第12页/共94页③抗Scl—70抗体：因该抗体多出现在PSS病人，且分子量为70KD，故得名。其为PSS的标记性抗体，阳性率为20—60%，其它疾病极少阳性。抗Jo—1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。第13页/共94页2．CTD是一种免疫复合物病：IC激活补体后是CTD导致组织损伤的主要机理。在SLE病人的肾脏，皮肤，血清，胸水，心包积液和脑脊液中都可检出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗体构成。第14页/共94页3．免疫调节异常：CTD病人的免疫系统丧失了对自身组织的耐受性，以致其淋巴细胞对自身细胞产生免疫反应，T细胞活化并产生大量细胞因子，其后果为B淋巴细胞高度活化增殖，产生大量自身抗体。第15页/共94页五。治疗上往往都可以用消炎药，激素，和免疫抑制剂，但个体差异性很大。第16页/共94页类风湿关节炎第17页/共94页流行病学世界范围分布，包括所有种族和民族患病率：总约1%（0.4%-5.0%），我国0.4%发病率：总29/10万人口（20-40），我国不详性别：女性>男性，约3：1年龄：任何年龄，随年龄增高而发病率增加。女性高发年龄为45-54岁第18页/共94页学习目标掌握RA的临床特点

掌握RA诊断标准及治疗要点

了解RA的特殊类型了解RA的病因和发病机制第19页/共94页类风湿关节炎

RheumatoidarthritisRA思考题第20页/共94页1.RA的基本病理改变是什么?

2.RA慢性期有何病理改变?

此期关节炎有何表现?

第21页/共94页复习关节囊的构成关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层.外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富血管和神经.内层为滑膜层(stratumsynoviale),由平滑光亮,

粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成.滑膜又分为:滑膜内层(synovialeintima)或滑膜细胞层

(synoviocytelayer),不含纤维成分,也无血管和淋巴管.滑膜下层(synovialesubintima)含有丰富的血管和淋巴管.第22页/共94页第23页/共94页是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，呈持续、反复发作过程。概述第24页/共94页

它的基本病理改变是

滑膜炎.

第25页/共94页滑膜炎特点:

急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管腔闭塞.

慢性期:①滑膜细胞层增厚,由1-2层增至10多层.②滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润.③微血管新生.④血管翳(pannus)形成.

血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组织.第26页/共94页

慢性期RA病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加,长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构,称为血管翳/软骨结合(pannus/cartilagejunction)或血管翳/骨结合(pannus/bonejunction),这一结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形,功能障碍的病理基础.第27页/共94页血管炎-累及中、小动脉和或静脉类风湿结节－常见于关节伸侧受压部位第28页/共94页病因

1.遗传因素：HLA-DR42.环境因素：病毒（如EB病

毒）、细菌等

3.其它因素：性激素、精神等第29页/共94页【发病机制】抗原＋HLA－DR

T淋巴细胞细胞因子复合物B淋巴细胞抗体

补体

炎症免疫复合物第30页/共94页病理致病抗原被T细胞所识别和T细胞的激活T细胞增殖和B细胞的活化与增殖，滑膜新生血管形成，细胞因子产生.炎症反应开始与进行，大量炎症细胞向滑膜组织聚集，形成明显的滑膜炎症，细胞因子大量产生，放大炎症反应第31页/共94页病理(续)滑膜炎症反应加剧，血管翳形成并侵入软骨；软骨细胞被激活，血管翳细胞及软骨细胞释放蛋白酶，破坏软骨软骨下骨组织侵蚀，关节结构破坏；纤维组织修复与组织破坏过程同时进行第32页/共94页RA时哪些关节易受累?

最早症状是什么?第33页/共94页

关节疼痛往往是的RA最早症状.易受累的关节依次为腕(wrist),

近端指间关节掌指关节跖趾关节其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.

RA很少侵犯远端指间关节.第34页/共94页4.

RA的一般临床特征是什么?RA的关节炎有何特点?第35页/共94页RA的一般临床特征:

发病年龄:35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段.

男女之比:1:3,女性明显大于男性.

起病方式:缓慢隐匿.

其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.第36页/共94页RA的四种特征性表现对称性和多发性关节痛晨僵慢性波状渐进性进展，最终可致关节畸形类风湿结节第37页/共94页晨僵(morningrigor):

由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指标.第38页/共94页关节肿因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起第39页/共94页手关节畸形有五种:

尺侧偏移(ulnardeviation)天鹅颈畸形(swan-neckdeformity)钮扣花畸形(boutonnieredeformity)槌状指畸形(mallet-fingerdeformity)望远镜手(opera-glasshand)第40页/共94页第41页/共94页第42页/共94页第43页/共94页第44页/共94页5.特殊关节受累表现颈椎，肩、髋关节，颞颌关节第45页/共94页6.关节功能障碍分级Ⅰ级：能照常进行日常活动和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限第46页/共94页5.RA有哪些关节外表现?

其基本病理改变是什么?第47页/共94页RA关节外表现的基本病理改变是血管炎(vasculitis)RA的关节外表现:类风湿结节:(rheumatoidnodule)易发生在关节隆突部及经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的RF,可随病情缓解而消失.

是活动指标之一.第48页/共94页类风湿血管炎:(rheumatoidvasculitis)主要累及病变组织的动脉,并伴有血栓形成.

心脏表现:较少见,可有心包炎,心内膜炎,心肌炎,心肌结性肉芽肿,

呼吸系统表现:可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变.第49页/共94页肾脏表现:

少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现肾小管酸中毒.神经系统表现:

多发性周围神经病和嵌压性周围神经病.第50页/共94页干燥综合征:约30-40%病人可出现继发干燥综合征,表现口干,眼干,肾小管酸中毒.Felty综合征:RA病人出现脾大,白细胞减少,甚至贫血和血小板减少.第51页/共94页胃肠道症状与服药有关血液系统贫血第52页/共94页RA特殊类型

幼年类风湿性关节炎老年型类风湿性关节炎（多肌痛型和RS3PE）回纹型风湿症成人still病Felty综合征健壮型RA第53页/共94页6.RA的活动性指标有哪些?第54页/共94页血沉>30mm/h(ESR)急性期C反应蛋白增高(CRP)晨僵>1小时休息时关节疼痛>5个关节肿胀>5个类风湿结节第55页/共94页7.RF(+)就是RA吗?RF(-)就能否定RA吗?第56页/共94页

类风湿因子(rheumatoidfactorRF)是诊断RA的七项标准之一.RA病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不仅出现在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),还可见于感染及其它自身免疫性疾病.如:

结核亚急性感染性心内膜炎传染性单核细胞增多症系统性红斑狼疮干燥综合征混合性结缔组织病进行性系统性硬化第57页/共94页8.关节X线检查对RA有何意义?

根据X线检查如何分期?第58页/共94页X线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标,尤其手指和腕X线检查更为重要.RA的X线分期:Ⅰ期:关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组织肿胀影.Ⅱ期:由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.Ⅲ期:出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀.Ⅳ期:出现关节半脱位,纤维性或骨性强直.第59页/共94页9.如何诊断RA?第60页/共94页

目前诊断RA参照1987年美国风湿病学会(AmericanRheumatismAssociation,ARA)提出的分类标准:①晨僵持续至少1小时(≥6周)②有3个或3个以上的关节肿(≥6周)③腕,掌指,近端指间关节肿(≥6周)④对称性关节肿(≥6周)⑤有皮下结节⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄.⑦类风湿因子阳性(滴度>1:20)

上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎第61页/共94页早期诊断RA的实验室指标有哪些?第62页/共94页①抗角蛋白抗体(anti-keratinantibody,AKA)

特异性90%,敏感性36%②抗核周因子(anti-parinuclearfactor,APF)

特异性94%,敏感性36%③抗RA33

特异性99%,敏感性36%④抗Sa抗体特异性98%,敏感性43%第63页/共94页11.RA与强直性脊柱炎,骨性关节炎,系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什么?第64页/共94页强直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)骨性关节炎(osteoarthritisOA)系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosusSLE)风湿性关节炎(rheumaticarthritis)第65页/共94页

RA与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点

RAASOASLE风湿性关节炎发病年龄35-50<40>5013-407-16(岁)性别女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累关节小关节大关节大关节不定大关节RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成第66页/共94页治疗目的抑制炎症防止关节损害保护关节功能阻止病情发展提高生活质量第67页/共94页治疗要点一般治疗药物治疗：非甾体抗炎药慢性抗风湿药激素生物制剂手术治疗

第68页/共94页12.改善症状的抗风湿药有哪些？第69页/共94页改善症状的抗风湿药物一般分为三类:非甾体抗炎药.改善病情抗风湿药.糖皮质激素.第70页/共94页

非甾体抗炎药治疗RA

的药理作用是什么?

有何副作用?第71页/共94页

非甾体抗炎药(nonsteriodanti-inflammatorydrugs,NSAID)的药理作用:

通过抑制环氧化酶(COX)的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的.

近年发现COX有两种异构体,COX-1和COX-2,各自起着不同的作用.COX特异性COX-2

抑制剂

COX-1COX-2

生理性前列腺素炎症性前列腺素保护胃粘膜产生炎症反应增加肾血流第72页/共94页常用药有布洛芬1.2～2.4g/d萘普生0.5～1.0g/d双氯灭痛75～150mg/d消炎痛75～100mg/d第73页/共94页选择性抑制COX－2萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布第74页/共94页NSAID的副作用:①胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出血,严重着可有胃穿孔.②影响肾脏血流量,可造成肾功能损害.③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功能减退,可引起出血倾向.第75页/共94页NSAID应用原则1.传统NSAID经济实惠，多数病人可以接受2.选择性COX－2抑制剂高效安全，是临床较佳选择3.昔布类药物的胃肠道安全性更佳4.早晨小剂量激素，晚上一次长效NSAID第76页/共94页

如何使用甲氨喋呤和柳氮磺吡啶?第77页/共94页治疗(二)慢作用抗风湿药可控制病情进展

1.甲氨喋呤（MTX）

2..柳氮磺胺吡啶

3.金制剂4.青霉胺

5.雷公藤总甙5.硫唑嘌呤

6.环磷酰胺7.环孢素第78页/共94页

甲氨喋呤(methotrexate,MTX)和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP)是联合治疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般1-2个月,又称为慢作用抗风湿药.MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞

DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗炎作用.

用法:7.5-20mg每周一次口服,也可静滴或肌注.

副作用:恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制,

抑制生殖细胞等,停药后多能恢复,第79页/共94页SASP作用机制:不清用法:1g日二次服或0.75g日三次服副作用:恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血小板减少.第80页/共94页15.RA在什么情况下使用糖皮质激素?第81页/共94页激素应用的适应症如下:①有关节外症状,如类风湿血管炎,心包炎,心肌炎,肾炎等.②急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚未显效时使用,暂时控制症状.③一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤其在老年人.第82页/共94页糖皮质激素使用接受糖皮质激素治疗的患者应给予钙(1500mg/d，包括饮食和钙制剂)和VitD(400～800IU/d)治疗，应在糖皮质激素治疗开始时给予。另外，采用抑制破骨细胞药，尤其是二膦酸盐制剂，可以阻止骨丢失。对于绝经后妇女可同时给予雌激素替代治疗。第83页/共94页糖皮质激素使用新近的研究证据表明，小剂量糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，因此糖皮质激素具有缓解病情的潜能。然而，全身使用小剂量糖皮质激素的同时，必须时刻权衡其副作用。第84页/共94页对于病情严重的患者，须尽早全身使