急诊危重症识别讲课讲义

医生是与生命打交道的。致命问题——以普通症状表现出来的应培养判断致命问题的能力现在是1页\一共有74页\编辑于星期五最重要的病情判断—死亡其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。要判断会不会死？即死？1-2小时？只有医生心中具有这种理念，才能作出正确决策、果断的急救措施正确的告知。使家属对死亡有心理准备现在是2页\一共有74页\编辑于星期五患者XXX，女，16岁。主因头晕乏力、咽痛关节酸痛2天伴恶心。附近地段医院给予上呼吸道感染药物治疗。家属不放心三级医院复诊，BP80/40mmHg,口服药回家。患者转归？现在是3页\一共有74页\编辑于星期五患者XXX，男，52岁。主因头晕乏力关节酸痛2天。曾于另一所医院就诊查头CT未见异常，口服感冒药物，仍坚持上班，头晕憋气加重伴呕吐2次，再次就诊，BP80/50mmHg,心电图窦速。转归？现在是4页\一共有74页\编辑于星期五以消化道症状及上感症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。重视生命体征现在是5页\一共有74页\编辑于星期五快速评估要点主要是生命体征的评估快速判断有否生命危险及时采取急救措施神志气道：气道是否通畅呼吸：呼吸频率、深度、节律循环：脉搏、心率、心律、血压、末梢循环指端血氧饱和度血糖、心电图现在是6页\一共有74页\编辑于星期五致命性生命体征早期晚期脉搏40-49;121-140<40;>140收缩压80-100<80呼吸5-9;31-40<5;>40体温41.5℃；<36℃意识意识障碍昏迷尿量<200/8h<200/24hSaO290%-95%<90%现在是7页\一共有74页\编辑于星期五危重征象之一呼吸困难现在是8页\一共有74页\编辑于星期五一、呼吸频率可初步判断病情<20正常20-25轻症25-30重症30-40危症>40或<8濒死现在是9页\一共有74页\编辑于星期五二、危重指征端坐呼吸紫绀大汗淋漓抬头耸肩语不成句不能说话辅助肌参与颈静脉怒张奇脉三凹征现在是10页\一共有74页\编辑于星期五三、最危急的喉梗阻插管、环夹膜穿刺、气管切开张力性气胸临床诊断；SpO2;急诊穿刺；满罐胸水SpO2;急诊穿刺致死性哮喘说话不正常；语不成句；只能吐字；不能说话；（衰竭）严重肺水肿四肢瘫痪或下肢瘫痪：应注意呼吸肌麻痹。现在是11页\一共有74页\编辑于星期五四、最常见—端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是的是心肺疾病，约占90%；先排除肺压缩疾病如气胸、胸腔积液等。现在是12页\一共有74页\编辑于星期五气胸气胸是突然发生呼吸困难，主要体征是病侧呼吸音减低。气胸误诊呼衰、心衰现在是13页\一共有74页\编辑于星期五五、最复杂—ARDS肺炎合并呼吸困难=病情急危重，提示病变广泛或ARDS老年人+肺部感染，糖尿病＋肺部感染→低氧血症；ARDS：腹痛＋呼吸急促

急性重症胰腺炎严重腹腔感染肠坏死现在是14页\一共有74页\编辑于星期五六、最隐蔽的肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病现在是15页\一共有74页\编辑于星期五心包疾病心包疾病很隐蔽。心电图：低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。现在是16页\一共有74页\编辑于星期五神经肌肉疾患肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到憋气或SaO2下降常见病因：格林—巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。有机磷中毒抢救过程，药物现在是17页\一共有74页\编辑于星期五四肢无力女27上午因咽痛，发热当地卫生院输液，并用氟美松10mg下午4点头晕、四肢无力来急诊，伴呕吐开单作CT，返回后取血，濒死状，心脏骤停现在是18页\一共有74页\编辑于星期五心肺复苏时；回报血钾1.85mmol/L.应吸取教训：1.病史决定检查；病史有甲亢;2.偏瘫→CT；四肢瘫→神经肌肉3.先看呼吸、心电图。现在是19页\一共有74页\编辑于星期五七、其他肝硬化＋呼吸困难→肝肺综合症。尿毒症＋呼吸困难→肺水肿、尿毒症肺、酸中毒。严重贫血呼吸困难→贫血晚期。现在是20页\一共有74页\编辑于星期五危重征象之二意识障碍现在是21页\一共有74页\编辑于星期五意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷浅昏迷深昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态现在是22页\一共有74页\编辑于星期五嗜睡昏睡昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡觉醒障碍现在是23页\一共有74页\编辑于星期五浅昏迷

深昏迷意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失昏迷现在是24页\一共有74页\编辑于星期五意识障碍的原因昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，糖滴心肝肺

脑—脑病

间—癫痫

解—电解质紊乱

毒—中毒

尿—尿毒症

糖—低血糖、高血糖

滴—低血压

心—心脏病

肝—肝昏迷

肺—肺性脑病

现在是25页\一共有74页\编辑于星期五任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。昏迷病人应迅速清理呼吸道，保持气道通畅永远优先放在的一位。现在是26页\一共有74页\编辑于星期五患者XXX，女，52岁。主因下肢浮肿1周，谵语1天来诊。头CT,心电图，血糖，正常，轻度贫血，血压偏高。现在是27页\一共有74页\编辑于星期五患者XXX,女，45岁。主因低热、头痛乏力3天。T37.7，精神差，回答问题反应迟钝。生命体征正常。现在是28页\一共有74页\编辑于星期五烦躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆全面检查生命体征、血气等现在是29页\一共有74页\编辑于星期五患者XXX，男，54岁。糖尿病史，呕吐1天来急诊。考虑糖尿病酮症酸中毒急诊输液后住院。现在是30页\一共有74页\编辑于星期五危重征象之三急性上腹痛现在是31页\一共有74页\编辑于星期五急腹症特点?透过表象看本质！现在是32页\一共有74页\编辑于星期五病例一患者，男性，65岁。腹痛5天入院患者5天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀查血、尿AMS均升高CT提示:胰腺炎可能予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引流等治疗现在是33页\一共有74页\编辑于星期五病情变化按急性胰腺炎处理三天后病情变化：浅昏迷，发热，气促血气分析:PO2↓PCO2↑立即气管插管，呼吸机辅助通气重新评估病情现在是34页\一共有74页\编辑于星期五腹穿:血性腹水剖腹探查术：术中发现距回盲部开始有1.5米小肠坏死，腹腔大量积液、积血，手术治疗修正诊断：小肠扭转并坏死现在是35页\一共有74页\编辑于星期五急腹症特点之一临床常见，但雾里看花、确诊不易如：肠坏死，腹型癫痫、肠系膜上动脉栓塞。。。。现在是36页\一共有74页\编辑于星期五病例二患者张某，女，62岁，腹痛、呕吐2天查体：神清，R24bpm,HR110bpm双肺（-），腹饱满，质软诊断：肠梗阻？急性胰腺炎？消化性溃疡？现在是37页\一共有74页\编辑于星期五查体：浅昏迷，球结膜水肿，HR152bpm气促，双肺大量细湿罗音，腹胀膀胱压36cmH2O，胃内容物潜血(+)血AMS2162U/L，Cr406umol/L,血气分析：PH7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa，HCO3-15mmol/L胸片：双肺广泛渗出病变6小时后病情加重!!现在是38页\一共有74页\编辑于星期五

病例二

呼衰心衰肾衰脑水肿消化道出血诊断：急性重症胰腺炎现在是39页\一共有74页\编辑于星期五急腹症特点之二常以腹痛、呕吐非特异症状起病

病情迅速进展涉及多器官、系统衰竭现在是40页\一共有74页\编辑于星期五病例三患者男性，60岁，高血压十余年因“突发腹痛2小时”来诊患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿诊断：腹痛查因？现在是41页\一共有74页\编辑于星期五胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层现在是42页\一共有74页\编辑于星期五病例四

患者陈某，男，48岁因“上腹痛伴恶心3小时”就诊诊断为“胃炎”回家用药后病情无好转，回院复诊做ECG检查示：下壁心梗现在是43页\一共有74页\编辑于星期五急腹症特点之三非腹腔急危重症，以腹痛为首发症状起病多样（急/不急），容易漏诊腹痛≠腹腔疾病（1）主动脉夹层可表现为腹痛、腰痛、少尿（2）无胸痛的急性心肌梗死易被漏诊，年龄>40岁的上腹痛患者，尽可能做ECG现在是44页\一共有74页\编辑于星期五女高中生，17岁，既往体健2011-12-815:00急诊PE:T37.5℃,P156,R22,Bp133/68辅检：血常规、血生化、心功酶EKG：室上速P128bpm

可达龙病例六：腹痛、恶心、呕吐伴心悸1天现在是45页\一共有74页\编辑于星期五实验室结果GLU17.82mmol/L(输注GS)Na+132.8mmol/LK+3.59mmol/L心功酶正常WBC10.06×109/L拟诊：急性胃炎；室上速21:00收住心内科现在是46页\一共有74页\编辑于星期五诊断？缺少什么应做但没做的检查？现在是47页\一共有74页\编辑于星期五12-823:00T:35.4℃,P:150;R:25;Bp:136/96GLU:24.19mmol/LNa+:125.9mmol/LK+:4.19mmol/L心功酶正常

血气：pH<6.8PCO29mmHgPO2160mmHgBE测不出现在是48页\一共有74页\编辑于星期五

诊断：糖尿病酮症酸中毒现在是49页\一共有74页\编辑于星期五危重征象之四胸痛现在是50页\一共有74页\编辑于星期五常引起胸痛疾病胸壁病变：带状疱疹、肋间神经炎等胸腔脏器病变（1）心血管：心绞痛、ACS、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神经症等（2）呼吸系统疾病：张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等（3）纵膈疾病：食管破裂、纵膈肿瘤、食管炎等（4）腹部脏器疾病：肝脓肿、胆石症、胰腺炎等

现在是51页\一共有74页\编辑于星期五临床表现发病年龄、既往史胸痛部位、放射部位胸痛性质胸痛持续时间影响疼痛因素及伴随症状现在是52页\一共有74页\编辑于星期五诊断思路一、以ACS为核心。心电图正常二、主动脉夹层、肺栓塞三、三个“全”：症状考虑；分析结果；检查项目（化验：心肌酶、D-二聚体）四、监测病情，观察动态变化五、非致命性症状：胸痛随躯干活动、进食、呼吸加重，有局灶性压痛。六、对消化道症状者易误诊。七、重视患者主诉，对症状持续不缓解的要重视。现在是53页\一共有74页\编辑于星期五注意胸痛、背痛只要还有腰痛的，一定要想到夹层老年人突发心衰\休克\恶性心律失常，要排除急性心梗住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，均属危急状态。现在是54页\一共有74页\编辑于星期五危重征象之五晕厥现在是55页\一共有74页\编辑于星期五一、定义晕厥是突然的、短暂的、

可逆性意识丧失，伴随跌到的症状。

主要是心血管疾病，神经系统疾病（次）现在是56页\一共有74页\编辑于星期五二、病因1.神经反射性晕厥2.直立性晕厥3.心律失常性晕厥4.结构性心脏病及心肺疾病5.脑血管性晕厥6.类晕厥—代谢（低血糖、缺氧、贫血）现在是57页\一共有74页\编辑于星期五三、致命性晕厥宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死致命性心律失常（阿-斯）结构性心脏病（严重肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄）蛛网膜下腔出血现在是58页\一共有74页\编辑于星期五四、高危要点1.年龄>45；>60岁更甚2.有心脏病3.无先兆4.坐/卧位5.劳力中6.家属猝死史7.反复晕厥（2次以上）8.其他症状不缓解现在是59页\一共有74页\编辑于星期五五、低危要点1.年龄<45岁2.无心脏病史3.有先兆症状4.站立5.恢复后无症状及体征现在是60页\一共有74页\编辑于星期五对中老年昏厥患者，不管既往有无类似发作史都要优先考虑心源性的。应快速排除急性心梗、夹层动脉肺栓塞等严重高危病例。心电图记录显示严重窦性心动过缓，高度房室传导阻滞，QRS波增宽，QT间期延长，Brugada图形，多形性室早等提示有严重心律失常。TIA和脑梗塞也可能会以晕厥的形式出现，但此类患者恢复清醒的时间长，且可能遗留有神经症状。急性失血也会以晕厥为首发表现。年轻女性宫外孕不能忽视。现在是61页\一共有74页\编辑于星期五危重征象之六

抽搐现在是62页\一共有74页\编辑于星期五抽搐抽搐=危重症状不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。现在是63页\一共有74页\编辑于星期五抽搐病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒： 全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病现在是64页\一共有74页\编辑于星期五药物与毒物三环类抗抑郁药、吩噻嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（毒鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、现在是65页\一共有74页\编辑于星期五危重征象之七

呕吐现在是66页\一共有74页\编辑于星期五呕吐——急症呕吐——不能进食；呕吐——中枢、反射致命：头颅：胸腔：心梗、食道穿孔腹部：重症胰腺炎、肠梗阻、肠坏死，肠系膜血管栓塞、尿毒症全身：糖尿病酮症酸中毒、中毒现在