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文档简介

PAGEPAGE4将科学转化为改善健康的动力健康管理系统个人信息记录表编号工作单位姓名填表日期年月日丹阳市疾病预防控制中心丹阳市健康体检管理中心地址：丹阳市健康路15号（市卫生局大院内）网址：联系电话：8656032086560317丹阳市疾病预防控制中心丹阳市健康体检管理中心健康管理系统个人信息记录表（一）基本信息档案编号性别姓名出生年月职业文化程度婚姻状况民族电子邮箱工作单位联系电话邮编通讯地址（二）目前健康状况（如果您患有或曾经患有以下疾病，请选择是）慢性支气管炎（□是□否）肺气肿（□是□否）哮喘（□是□否）高血压（□是□否）脑出血（□是□否）脑血栓（□是□否）冠心病（□是□否）糖尿病（□是□否）肺癌（□是□否）乳腺癌（□是□否）前列腺癌（□是□否）乳腺增生症（□是□否）房颤（□是□否）绝经年龄（岁）（三）服药史（如果您正在服用以下药物，请选择是）服用雌激素（□是□否）服用降压药（□是□否）服用降糖药（□是□否）（四）疲劳程度（请按内容选择相应的选项）1你有过疲劳困扰的经历吗？（□是□否）2你是否需要更多的休息？（□是□否）3你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？（□是□否）4你在着手做事情时是否感到费力？（□是□否）5你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续时是否感到力不从心？（□是□否）6你感到体力不够吗？（□是□否）身高cm体重kg腰围cm臂围cm血压mmHg心率次/分呼吸次/分甲状腺乳腺前列腺视力听力其他（十一）实验室检查（如参加疾控中心体检即不填写）血红蛋白红细胞白细胞血小板空腹血糖*餐后血糖*总胆固醇*（TC）高密度脂蛋白胆固醇*（HDL）甘油三酯*（TG）α脂蛋白*（Lpα）白蛋白球蛋白总蛋白糖化血红蛋白（HbA1c）低密度脂蛋白胆固醇*（LDL）极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）谷丙转氨酶谷草转氨酶谷氨酰转移酶（GGT）乳酸脱氢酶（LDH）纤维蛋白原*肌酐尿酸尿微量白蛋白血铅血锌血铁血钙血磷（十二）特殊检查（如参加疾控中心体检即不填写）B超：脂肪肝*

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