中国溶栓共识

中国溶栓共识第1页/共25页中国专家共识-（修订版）急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗第2页/共25页急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）首选溶栓治疗情况

第3页/共25页溶栓药物及分类第4页/共25页溶栓适应症1.STEMI症状出现的12小时内，建议如无溶栓禁忌证，ST段在2个以上的胸前导联或2个肢导抬高超过0.1mv，新发（或可能新发）的左束支传导阻滞（LBBB）的STEMI

患者在症状发作12小时之内，应进行溶栓治疗。2.STEMI症状出现12—24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。3.心源性休克应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能进行PCI，仍可考虑溶栓治疗。第5页/共25页溶栓和PCI的选择

与溶栓相比，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，避免溶栓导致的严重出血并发症，有经验的医院和团队直接进行PCI能更有效恢复血流，减少再闭塞、改善左室功能，减少再次血运重建。但是直接PCI的疗效受时间延迟的影响，如果PCI相关延误超过60分钟—110分钟，PCI的获益消失，可接受的延误时间还与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关。研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于90分钟。如果首诊医院可以进行直接PCI，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑恰当的血管开通策略，直接PCI优于溶栓治疗，应该在90分钟内进行PCI;如不能在90分内进行直接PCI,若没有溶栓禁忌症应在30分内进行溶栓治疗。第6页/共25页“时间就是心肌”

-溶栓治疗相比直接PCI治疗更简便、快速第7页/共25页DANAMI-2研究：

溶栓治疗比介入治疗争取了近1小时的时间第8页/共25页当时间延误（转运）时间超过60分钟时，临床溶栓治疗优于PCI治疗第9页/共25页爱通立-急性心肌梗死溶栓治疗的信心之选时间就是心肌，溶栓挽救生命；爱通立-高效、安全的溶栓药，临床应用比其他溶栓药物更具优势；爱通立-快速、简便，临床治疗更早给予患者心肌再灌注。第10页/共25页急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识

（讨论稿）

荆志成MD,FCCP胡大一MD,FACC中华医学会心血管病分会肺血管病学组中国医师协会心血管内科医师分会

2009-6-12第11页/共25页起草委员会执笔专家组： 胡大一北京大学人民医院 荆志成同济大学附属上海市肺科医院 黄岚第三军医大学附属新桥医院 王乐民同济大学附属上海同济医院陈君柱浙江医科大学第一附属医院 徐亚伟上海市第十人民医院 余再新中南大学湘雅医院 吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院学术秘书 徐希奇同济大学附属上海市肺科医院第12页/共25页分类临床表现治疗大块肺栓塞

收缩压≤90mmHg或组织灌注差或多器官功能衰竭加左或右或双侧肺动脉栓子

溶栓治疗或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入加抗凝治疗次大块肺栓塞

血流动力学稳定但合并中－重度右室功能不全或扩张

抗凝治疗加溶栓或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入（有争议）轻－中度肺栓塞

血流动力学稳定右室功能正常抗凝治疗急性肺栓塞常见临床综合征第13页/共25页溶栓适应证二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。第14页/共25页溶栓禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。第15页/共25页尿激酶1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK20000IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，2002，41：6-10.第16页/共25页rt-PA1992年意大利Dalla-Volta等人开展一项rt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，rt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加.2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按0.6mg/kg给予rt-PA静脉注射15分钟疗效显著并且安全性较好。2002年德国Konstantinides等人公布了rt-PA治疗次大块肺栓塞的临床研究结果，结果表明rt-PA能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。第17页/共25页rt-PA国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，虽至今尚无前瞻性设计研究发表，但文献表明，rt-PA50－100mg静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，此溶栓方法也被国内广泛采用。总有效率达91％，出血发生率较国外报道低。

1.荆志成,邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志,2004;84(22):1932-1934.2.

邹志鹏，何建国，程显声，荆志成.肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁.中华医学杂志，2005，85：1605-1607.第18页/共25页本专家共识推荐rt-PA用法50mg-50mg序贯静脉滴注2小时，第一个50mg之后需要采集生命体征，血气，心电图，APTT第19页/共25页rt-PA专家共识本专家共识：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快地溶解血栓，改善血流动力学,降低早期死亡率,减轻肺动脉内皮损伤,降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。第20页/共25页溶栓时机在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。第21页/共25页溶栓治疗过程中注意事项溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应，如无则继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。第22页/共25页小结急性肺栓塞目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期死亡率有明显下降趋势。但仍有相当多临床医师尤其是基层医院