zyj危重患者血糖管理

危重患者血糖控制目标的实施：护士做什么？福建医科大学附属泉州第一医院

庄玉君

泉州.2015.05.23当前1页，总共55页。目录危重患者血糖异常的危害及处理影响危重患者末梢血糖的因素及对策POCT规范对于血糖仪的要求拜安康®血糖仪特点独特，符合POCT规范的要求2当前2页，总共55页。已知DM应激性高血糖高血糖正常血糖低血糖NGT低血糖控制良好的DM院内高血糖标准：(AACE/ADA、ACP、NHS、中国住院患者高血糖管理专家共

识)住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L低血糖标准：血浆葡萄糖水平<3.9mmol/LDunganKM,etal.Lancet.2009;373(9677):1798–807.童南伟.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识(征求意见稿).中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议论文汇编.>7.8mmol/L<3.9mmol/L成人住院患者血糖的构成除NGT外，均需要引起医生的关注当前3页，总共55页。急诊科患者血糖异常发生率高急诊内科患者n=2246随机血糖高于7.8mmol/L血糖＞11.0mmol/L：29.3%血糖为7.8-11.0mmol/L：43.6%急诊危重症患者不论是否有糖尿病病史，在应激状态下往往有血糖升高或胰岛素抵抗，严重地影响着疾病的发生与发展肖有为.山西医药杂志.2010;39(2):187-188当前4页，总共55页。随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例N=123赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-72重症患者血糖异常发生率高当前5页，总共55页。重症患者高血糖常见于三类人群合并DM的重症患者应激性高血糖患者，常见于重症患者早期外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等休克状态，尤其败血症引起的休克等急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养患者1.Marie-ReineLosser,etal.CriticalCare2010,14(231):1-122.FahyBG,etal.CritCareMed2009;37:1769–17763.MesottenD,etal.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)421–4294.FurnaryAP,etal.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)411–4205.DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–8076.Scurlockc,etal.MetabolicCare2011,14:209–2127.BlockCD,etal.CurrentDiabetesReviews,2008,4,234-2448.赵学英,阙呈立,邓兰芬.中国护理杂志,2008;43(1):62-646当前6页，总共55页。应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素胰腺储备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性多重因素导致患者出现应激性高血糖DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807当前7页，总共55页。应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症当前8页，总共55页。应激性高血糖患者死亡风险更高与血糖正常人群相比，死亡风险增加的倍数P＜0.05，vs.血糖正常人群DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807***当前9页，总共55页。10当前10页，总共55页。重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖研

究显示：平均

血糖水平高低与I

CU患者预后相关血

糖的波动也同样影

响血糖控制的效果，

并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动大可导致死亡

风险增加血糖波动大可导致死亡

风险增加血糖波动大可导致死亡风险增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,

etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R5211当前11页，总共55页。

血糖波动低血糖危重患者死亡的风险高血糖SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52

12当前12页，总共55页。ThomasJ,etal.HeartLung.2010;39(3):217-2513当前13页，总共55页。ThomasJ,etal.HeartLung.2010;39(3):217-25200814当前14页，总共55页。控制高血糖的益处患者血糖控制于6.1mmol/L与11.1mmol/L的患者相比住院病死率降低34%器官系统功能障碍减少40%急性肾功能衰竭的发生率降低了41%血源性感染(菌血症)的发生率降低了46%非常严重的多发性神经肌肉病变的发生率降低了44%降低了患者使用机械通气的天数和住院的时间15当前15页，总共55页。危重患者血糖控制目标2009年美国AACE和ADA联合发布声明：危重症患者的血糖控制目标为7.8~10mmol/L，并视患者的具体情况而定但不推荐<6.1mmol/L或>10mmol/L无糖尿病的患者应激状态解除后血糖应控制在6.1~7.8mmol/L糖尿病患者的血糖目标仍为7.8~10mmol/L要求在12～24h内使血糖达标,如果血糖6小时仍未达标或胰岛素泵入速度超过10U/h，请通知医生16当前16页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.非手术住院及重症监护病房患者高血糖控制目标17当前17页，总共55页。院内高血糖患者的血糖控制目标分层3.严格控制2.一般控制1.宽松控制FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：6-8mmol/LFBG或PMBG：6-8mmol/L2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：8-10mmol/L空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：8-10mmol/L

餐后2小时血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：＜13.9mmol/L中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志.2013;29(3):189-19518当前18页，总共55页。高血糖的胰岛素治疗启用胰岛素治疗的时机：血糖≥10mmol/L，使用静脉泵泵入胰岛素19当前19页，总共55页。胰岛素输注方案起始剂量：0.1u/h/kg，一般4～6U/h，根据血糖调整80-108mg/dL

（4.4~6.0mmol/dl）暂停108-150mg/dL（6.0~8.3mmol/dl）0.5-1U/h151-200mg/dL（8.3~11mmol/dl）2U/h201-250mg/dL（11~13.7mmol/dl）2Uiv,然后2U/h251-300mg/dL（13.7~16.5mmol/dl）4Uiv,然后2U/h>300mg/dL（>16.5mmol/dl）4Uiv,然后4U/h20当前20页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.高血糖的胰岛素治疗血糖下降的速度血糖以每小时3.9～5.6mmol/L

速度下降如果2h血糖不能满意下降,提示患者对胰岛素敏感性下降,胰岛素剂量宜加倍至10～12U/h补足液体量的前提下血糖下降速度＜2mmol/L/h或反而升高，提示胰岛素用量应加大若血糖下降速度过快,则根据情况减少胰岛素的泵入当血糖≤13.9mmol/L

时输注的液体更换为5%GNS或5%GS21当前21页，总共55页。高血糖的胰岛素治疗营养支持患者用营养泵输入肠内营养液，匀速输入选用适合糖尿病患者的营养剂（瑞代）如果葡萄糖、肠内或肠外输入速度下降（或全肠外营养要换成肠内），胰岛素输

入速度减半，1小时内复测血糖CRRT的患者选用无糖配方的置换液加强血糖检测，每1-2小时测一次血糖停用时，将之前胰岛素泵入速度减半，1小时内复测血糖22当前22页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.高血糖的胰岛素治疗应用缩血管药物的患者如肾上腺素，去甲肾上腺素，血管加压素，异丙肾上腺素，多巴胺停用时，将之前胰岛素泵入速度减半，1小时内复测血糖应用皮质类固醇的患者治疗ARDS等疾病时，可将氢化可的松每日总量持续匀速静脉泵入停用时，将之前胰岛素泵入速度减半，1小时内复测血糖23当前23页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.ICU胰岛素输注患者的血糖监测建议-1进入ICU病房测初始血糖，2h后再测定一次当血糖结果＞11.1mmol/L；或＜5.6mmol/L；或滴注停止；或速率减少50%以上；或大剂量静脉输注胰岛素；或快速滴注血管升压药

应每30分钟测一次血糖24当前24页，总共55页。ICU胰岛素输注患者的血糖监测建议-2开始使用胰岛素时，每小时监测1次，连续3-4次血糖值在目标范围内，调整为2-4h监测1次；调整胰岛素用量及胰岛素用量≥4u/h时，应每小时监测1次；进行肠内或胃肠营养支持的患者，每2h监测1次；若血糖水平≤3.5mmol/L时，暂停泵注胰岛素，并给予静脉注射50%葡萄糖20ml或给予患者进食等方法升高血糖，每30分钟监测1次至血糖稳定于4.4mmol/L以上，调整为每小时监测1次当患者出现心悸、出汗、饥饿感及其他原因不能解释的病情变化时，要临时监测血糖以排除低血糖25当前25页，总共55页。发生低血糖时的处理及血糖监测怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识障碍者意识清楚者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰升糖素0.5mg-1mg,肌注每15分钟监测血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因,调整用药。可监测动态血糖注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正:静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时26当前26页，总共55页。ThomasJ,etal.HeartLung.2010;39(3):217-25小结高血糖、低血糖和血糖波动均会增加ICU患者死亡率当血糖≥10mmol/L

，开始启用胰岛素治疗危重患者血糖控制目标为7.8～10mmol/L

危重患者血糖<6.1mmol/L或>10mmol/L都是不可接受的无糖尿病的患者应激状态解除后血糖控制目标为6.1～7.8mmol/L之间准确及时的血糖监测对于危重患者尤为重要

对于ICU危重患者的血糖水平应给与特别关注27当前27页，总共55页。目录危重患者血糖异常的危害及处理影响危重患者末梢血糖的因素及对策POCT规范对于血糖仪的要求拜安康®血糖仪特点独特，符合POCT规范的要求28当前28页，总共55页。影响因素——设备方面

代码不一致：手动、自动或免调码

试纸条过期试纸保存不当（温度、湿度、PH值、海拔高度）

—干燥、阴凉、避光、密封

—开盖后3个月（葡萄糖氧化酶法）

—用至失效期（葡萄糖脱氢酶法）

29当前29页，总共55页。影响因素——操作方面

消毒剂选择不正确采血不当未清洁未校准30当前30页，总共55页。*质控记录应包括：测试日期、时间，仪器的校准，试纸条批号及有效期，仪器编号及质控结果#新批号试纸条、血糖仪更换电池、或仪器及试纸条可能未处于最佳状态时建立血糖仪检测质量保证体系血糖仪检测质量保证体系=完善的室内质控+和室间质评体系31血糖仪与大生化检测结果的比对与评估，每6个月不少于1次每台血糖仪均应当有质控记录*，管理人员应定期检查质控记录每天血糖检测前应先进行质控品检测；某些情况下#应重新追加质控检测；每种血糖仪均应当有相应浓度葡萄糖的质控品失控分析与处理用血糖仪血糖检测的医疗机构均应参加血糖检测的室间质量评估中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.当前31页，总共55页。影响因素——干扰物质麦芽糖半乳糖木糖氧碘对氨基乙酚Vitc多巴胺麻黄素龙胆酸布洛酚L-多巴扑热息痛甲基多巴水杨酸盐四环素甲糖宁各种(血样的)保护剂胆红素胆固醇肌氨酸酐甘油三酯尿酸常见干扰物质外源性物质内源性物质中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.32当前32页，总共55页。影响因素——病人方面

休克/血管活性药物低血糖水肿HCTPO2PHCVVH33当前33页，总共55页。

AnnetteRebel,M.D.TheAccuracyofPoint-of-CareGlucose

MeasurementsJournalofDiabetesScienceandTechnology.2012,MAR

6(2):396-41134当前34页，总共55页。

AnnetteRebel,M.D.TheAccuracyofPoint-of-CareGlucose

MeasurementsJournalofDiabetesScienceandTechnology.2012,MAR

6(2):396-41135当前35页，总共55页。红细胞压积的高低影响葡萄糖在试纸中的扩散红细胞压积高会减慢葡萄糖扩散，导致反应速率降低，引起血糖监测的读数偏低红细胞压积低会加快葡萄糖扩散，导致反应速率提高，引起血糖监测的读数偏高杨文英.中华糖尿病杂志,2009;1(3):216-218红细胞压积偏高人群红细胞压积偏低人群脱水骨髓疾病和某些特殊的肿瘤慢性阻塞性肺疾病和吸烟导致的肺病贫血失血、红细胞破坏营养不良红细胞压积变化影响血糖仪的准确性无论是全血还是血浆校准的血糖仪都会或多或少受血细胞比容的影响，因此，检测时应尽量选择受红细胞压积影响较小的血糖仪36当前36页，总共55页。杨文英.中华糖尿病杂志,2009;1(3):216-21837当前37页，总共55页。虞竹溪等，危重患者持续静静脉血液滤过时血糖监测的影响因素研究，中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（1）：85—8738当前38页，总共55页。成人危重患者血糖监测和控制评价的专家共识血液取样对于病情危重需要实施有创血管内监测的患者：①所有血样应取自动脉导管；

②如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；

③毛细血管血样（针刺法）不准确，应避免采用；对于病情相对较轻无需进行有创血管内监测的患者：可采用毛细血管血样（针刺法）

39当前39页，总共55页。ThomasJ,etal.HeartLung.2010;39(3):217-25小结

末梢血糖在非危重患者有较好的准确性和稳定性对于低血压、休克使用血管加压药物、低血糖、水肿等危重患者，应首选动脉血气血糖监测如行CVVH治疗大面积烧伤等应选取导管内动脉或静脉血监测血糖替代末梢血糖监测40当前40页，总共55页。目录危重患者血糖异常的危害及处理影响危重患者末梢血糖的因素及对策

POCT规范对于血糖仪的要求拜安康®血糖仪特点独特，符合POCT规范的要求41当前41页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.2011年1月10日卫生部医政司正式出台

——医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范适用于各级各类医疗机构采用各类便携式血糖仪进行非诊断性血糖监测42当前42页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.12346789510血糖仪国家标准，SFDA注册同一医疗单元原则上应当选用同一型号的血糖仪准确性要求精确度要求操作简便线性范围红细胞压积范围测试血样多样性配有一次性采血器抗干扰POCT规范对于血糖仪的10项要求43当前43页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.规范对红细胞压积的要求“适用的红细胞压积范围至少为30%-60%,或可自动根据红细胞压积调整”红细胞压积(Hct)血细胞压积率的正常范围它是指在总血样中的红细胞(RBC)的百分比率红细胞(RBC)将会影响血浆流入试纸的速率用于自我血糖监测的血糖仪都需要全血血样来检测成年男性41%-53%成年女性36%-46%新生儿45%-67%儿童34%-40%44当前44页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.规范对准确性和精确度的要求准确性血糖浓度95%的测试结果<4.2mmol/L应在±0.83mmol/L偏差范围内≥4.2mmol/L应在±20%偏差范围内100%的数据在临床可接受区精确度血糖浓度评价标准<5.5mmol/L标准差<0.42mmol/L≥5.5mmol/L变异系数(CV)<7.5%准确性45当前45页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.规范对干扰物质影响的要求不同的血糖仪因工作原理不同而受常见干扰物的影响有所不同应当根据具体应用而选用适宜的血糖仪常见的干扰因素：温度、湿度、海拔高度干扰物质：常见的、内源性、外源性物质干扰性是指血糖测试结果受到其它化学物质的相互交叉反应的影响程度46当前46页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.干扰物质常见干扰物质麦芽糖半乳糖木糖氧碘外源性物质对氨基乙酚Vitc多巴胺麻黄素龙胆酸布洛酚L-多巴扑热息痛甲基多巴水杨酸盐四环素甲糖宁各种(血样的)保护剂内源性物质胆红素胆固醇肌氨酸酐甘油三酯尿酸47当前47页，总共55页。POCT规范对血糖仪选择的要求操作简便图标易于辨认，数值清晰易读。血糖仪数值应当为血浆校准，单位“mmol/L”线性要求血糖检测的线性范围至少为1.1-27.7mmol/L，低于或高于检测范围测试血样多样性末梢毛细血管血适用于在所有血糖仪上检测。但采用静脉、动脉和新生儿血样检测血糖时，应当选用适合于相应血样的血糖仪配有一次性采血器血糖仪应当配有一次性采血器进行采血，试纸条应当采用机外取血的方式，避免交叉感染中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.48当前48页，总共55页。目录危重患者血糖异常的危害及处理影响危重患者末梢血糖的因素及对策

POCT规范对于血糖仪的要求拜安康®血糖仪特点独特，符合POCT规范的要求49当前49页，总共55页。拜安康®采用FAD葡萄糖脱氢酶技术，

全面抗干扰，结果更精准，适用性广泛注：“＋”表示有干扰，“－”表示无干扰

血糖仪酶分类氧气糖类物质麦芽糖木糖半乳糖GOD+———NAD-GDH——+—FAD-GDH——+—PQQ-GDH—+++Mut.Q-GDH———+中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.

GOD：葡萄糖氧化酶；NAD-GDH：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶；

FAD-GDH:黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶；

PQQ-GDH：吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶；

Mut..Q-GDH：经改良的无麦芽糖干扰的吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶适用于：接受氧气治疗的患者当前50页，总共55页。中华人民共和国卫生部.《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》.2011.拜安康®

拥有最先进的免调码®

技术，准确度高拜安康®拥有最先进的免调码®技术试纸末端不同的电极网格对应不同调码信息,插入试纸后仪器自动识别完成调码

免调码®技术带来准确检测结果拜安康®检测结果与标准实验室测量结果一致性高,符合国际标准1与标准实验室比较误差在±15mg/dL范围内的比例(%)51当前51页，总共55页。拜安康®血糖仪检测结果精确度高mmolmmol拜安康®血糖仪检测结果(mg/dL)拜安康®血糖仪检测结果(mg/dL)实验室血糖检测结果(mg/dL)实验室血糖检测结果(mg/dL)A.受试者毛细血管结果(n=420)B.HCP毛细血管结果(n=418)大部分