老年高血压患者管理

CHEP概述2016vs2015CHEP：更新要点2016CHEP：老年高血压管理策略Contents目录第一页，共29页。CHEP:CanadianHypertensiveEducationProgram，加拿大高血压教育计划该项目开始于1999年专家委员会是完全非盈利、专家志愿加入的组织目标：进一步预防、控制高血压以及其所引起的一系列并发症McAlisterFA,FeldmanRD,WyardK,etal.Europeanheartjournal,2009,30(12):1434-1439.第二页，共29页。CHEP指南每年都要基于最新的高血压文献，根据14个高血压临床中常见问题，制订新的建议以指导血压管理。每个问题的包含内容制订及修订都经过3-6位专家指南特点：更新快，将最新循证证据迅速转化指导临床实践更新内容显示清晰，方便阅读，易于掌握1.诊室血压的测量2.家庭血压的测量3.24小时动态血压的测量4.高血压患者的随访5.常规实验室检查6.超声心动图7.高血压患者生活习惯的指导8.提高高血压患者依从性的策略9.对患者整体心血管风险的评估10.对伴有心脏疾病的高血压患者的药物治疗（包括三部分：冠心病，心力衰竭和卒中）11.合并有其他疾病的高血压患者的药物治疗12.内分泌性高血压13.肾及肾血管性高血压14.高血压和糖尿病McAlisterFA,FeldmanRD,WyardK,etal.Europeanheartjournal,2009,30(12):1434-1439.第三页，共29页。2016年2月23日，CHEP指南再次更新2016年2月23日，加拿大高血压教育计划（CHEP）专家委员会颁布了《2016加拿大高血压诊断与治疗指南》，该指南在线发布于CanadianJournalofCardiology杂志。与2015年的指南相比，2016年的指南有5点值得注意的更新要点。LeungAA,NerenbergK,DaskalopoulouSS,etal.CanadianJournalofCardiology,2016,32(5):569-588.第四页，共29页。2016vs2015CHEP更新要点有五处血压测量工具首选全自动血压计检测血脂参数不再强调空腹采血对于不具有高血钾危险因素的患者，增加饮食中钾摄入有助于降低血压伴稳定性心绞痛的高血压患者（无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者），β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择；推荐将≤120mmHg作为部分高危患者（如年龄≥75岁者）的降压目标值。将SPRINT研究结果纳入指南LeungAA,NerenbergK,DaskalopoulouSS,etal.CanadianJournalofCardiology,2016,32(5):569-588.第五页，共29页。血压测量工具首选全自动血压计新推荐：诊室血压测量首选全自动诊室血压计（AOBP），血压≥135/85mmHg则视为增高。（GradeD）Non-AOBP诊室血压≥140/90mmHg作为高血压的诊断界值，130～139/85～89mmHg为正常高值。（GradeC）应用24h动态血压监测时，若清醒时段血压≥135/85mmHg、或24小时平均血压≥130/80mmHg，可诊断为高血压。（GradeC）更新点一LeungAA,NerenbergK,DaskalopoulouSS,etal.CanadianJournalofCardiology,2016,32(5):569-588.第六页，共29页。AOBP可作为患者心血管事件的相关预测因子FATE研究是一项大样本，目标人群为加拿大消防员，关于心血管危险因素的临床研究，纳入人群共1578例，其中10%患者有高血压患者。该研究为FATE研究的一个延伸研究，此研究中纳入了176例FATE研究中仍然在随访的高血压患者，平均年龄为54岁，通过使用两种血压测量方式（手动测量&全自动血压计测量）以及测量患者的IMT（颈动脉内膜中层厚度），观察两种血压测量方式与患者IMT之间的关联指数ß。结果：AOBP测量收缩压与IMT厚度的关联ß=0.407，p=0.023；AOBP测量舒张压与IMT厚度的关联ß=-0.372，p=0.007。结论：

AOBP测量值与患者IMT值相关。AOBP：全自动血压计1.FilipovskýJ,SeidlerováJ,KratochvílZ,etal.Bloodpressure,2016:1-7.2.YanRT.etal.JAmCollCardiol.2005Jun21;45(12):1980-6.第七页，共29页。初诊高血压患者检测血脂参数不再强调空腹采血初诊高血压患者的常规实验室检查应包括以下项目：尿常规；（GradeD）血生化；（GradeD）空腹血糖和/或糖化血红蛋白；（GradeD）血脂检测：包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C、非HDL-C（GradeD），推荐修订：不再要求空腹血样检测（GradeC）标准12导联心电图；（GradeC）伴有糖尿病的患者，尿白蛋白排泄量也应作为检查项目；（GradeD）更新点二LeungAA,NerenbergK,DaskalopoulouSS,etal.CanadianJournalofCardiology,2016,32(5):569-588.第八页，共29页。空腹检查对患者血脂水平并无显著影响2012年，加拿大一项基于社区人群的大型研究，共纳入了209180例患者，观察患者在进餐后1-16小时内（正常进餐情况下）血脂水平的变化（包括总胆固醇、高密度胆固醇、低密度胆固醇）。结果：患者空腹与随机检查时的血脂水平并无明显差异。SidhuD,NauglerC.Archivesofinternalmedicine,2012,172(22):1707-1710.第九页，共29页。第十页，共29页。增加饮食中钾摄入有助于降低血压新推荐：则饮食中增加钾摄入能有助于降低血压。（GradeA）更新点三LeungAA,NerenbergK,DaskalopoulouSS,etal.CanadianJournalofCardiology,2016,32(5):569-588.第十一页，共29页。在最新的一项Meta分析中，共纳入22个研究，关于补充钾对高血压患者血压以及心血管事件的影响，和其所可能带来的不良反应。经分析后，结果：加入钾的摄入可以使高血压患者的收缩压平均下降3.49mmHg（95%CI1.82-5.15mmHg），舒张压平均下降1.96mmHg（）。结论：适当在饮食中摄入钾有助于降低高血压患者的血压。AburtoNJ,HansonS,GutierrezH.BMJ.2013Apr3;346第十二页，共29页。第十三页，共29页。40mmol=3gkclNocountriesreportanaveragepopulationconsumptionof120mmol/dayasrecommendedbytheUnitedStates,Canada,RepublicofKorea,andBulgaria1-3.However,ifapersonconsumes90mmol/dayormorepotassiumandtheWHOrecommendedsodiumintakeoflessthan2g/day,hisorherintakewouldhaveamolarratioofsodiumtopotassiumofapproximatelyonetoone,aratioconsideredbeneficialforhealth1.MinistryofHealthandWelfare,KoreanNutritionSociety,KoreanFoodandDrugAdministration.DietaryreferenceintakesforKoreans,1strevision.KoreanFoodandDrugAdministration,2010.2.MinistryofHealth.OrdinanceNo23from19July2005forphysiologicalnormativerequirement(DRI)fornutritionofthepopulation.In:StateGazzete63.2005.3.InstituteofMedicine.Dietaryreferenceintakesforwater,potassium,sodium,chloride,andsulfate.NationalAcademiesPress,2005.第十四页，共29页。指南推荐：钠盐的摄入量减少至2000mg/d（5g盐或87mmol钠）（A级）钠/钾比要达到1：1左右不推荐补充钙、镁用于预防或治疗高血压（B级）LeungAA,NerenbergK,DaskalopoulouSS,etal.CanadianJournalofCardiology,2016,32(5):569-588.第十五页，共29页。DASH(DietaryApproachestoStopHypertension)第十六页，共29页。第十七页，共29页。限盐补钾更新点三LeungAA,NerenbergK,DaskalopoulouSS,etal.CanadianJournalofCardiology,2016,32(5):569-588.ISH盐敏性高血压利尿剂第十八页，共29页。对于饮食中摄入钾的推荐，对于以下有高血钾风险的患者而言，必须事先仔细评估此推荐对患者的适用性。正在使用肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂治疗的患者正在使用可能会导致高血钾的药物（如甲氧苄氨嘧啶、磺胺甲恶唑、阿米洛利、氨苯蝶啶）慢性肾脏疾病（GFR<60mL/min/1.73m2）基础血钾>4.5mmol/L更新点三LeungAA,NerenbergK,DaskalopoulouSS,etal.CanadianJournalofCardiology,2016,32(5):569-588.第十九页，共29页。伴稳定性心绞痛的高血压患者的药物治疗推荐修订：伴稳定性心绞痛的高血压患者（无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者），β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择。（GradeB）更新点四LeungAA,NerenbergK,DaskalopoulouSS,etal.CanadianJournalofCardiology,2016,32(5):569-588.第二十页，共29页。FormosthypertensivepatientswithCAD,anACEinhibitororARBisrecommended(GradeA)β受体阻滞剂是冠心病治疗基石.第二十一页，共29页。TIBETAPSIS/ASISTTIBBSIMAGECCB是替代治疗，TIBET证实CCB与Bblocker改善症状一样有效第二十二页，共29页。引入SPRINT研究结果，推荐高危患者强化降压新推荐：对于高风险患者（见下表），年龄≥50岁，收缩压≥130mmHg的患者，可以考虑强化降压，将收缩压控制于≤120mmHg。强化降压管理应以AOBP结果为准。对于高风险患者群体而言，推荐并谨慎对于强化降压管理的应用。（GradeB）临床中可以考虑启动强化降压管理的高风险人群临床（16.7%）或亚临床心血管疾病患者或肾脏疾病20%（非糖尿病肾病，蛋白尿*<1g/d，EGFR：20-59mL/min/1.73m2）或†预计10年心血管事件风险>15%或年龄≥75岁（28%）有一条以上的均可考虑启动强化降压管理。*使用MDRD公式计算†参考弗明汉十年心脏病危险评分更新点五LeungAA,NerenbergK,DaskalopoulouSS,etal.CanadianJournalofCardiology,2016,32(5):569-588.第二十三页，共29页。学术争鸣2/3患者轻度高血压

不宜将SBP<120mmHg作为多数患者目标值Framingham评分>30%的