立足三实着眼三精

立足”三实”，即：

护士基本功要扎实护理基本职责要落实要让患者（人民群众）的感受真实第一页，共54页。

着眼“三精”，即：护士的专业能力要精确护理规章制度、标准规范要精准护士工作责任要精细第二页，共54页。夯实基础、立足岗位提高护理质量护理工作与医院评审评价

《护理文书书写规范》2015年版解读护理有关问题探讨主要内容第三页，共54页。夯实基础，立足岗位提高护理质量什么是护理基础性工作？各项护理及相关制度的落实，提供与患者病情相适应的等级护理，履行医学照顾职责，密切观察病情变化、及时发现和分析患者的护理问题，危重患者并发症的预防，做好患者心理护理即健康教育，创造温馨舒适的诊疗和修养环境等等，这些都是护理基础性工作范畴。第四页，共54页。临床护理工作与医疗事故技术鉴定第五页，共54页。1.专业能力不足：主要体现在护理观察能力不强，尤其对病情的前瞻性观察及处理能力不强。如神经外科脑疝的发生，虽然发病急骤凶险，但之前仍会有呕吐，头痛等症状表现，护理记录往往对其无体现（主要是没有观察到早期、细微的病情变化）。2.责任感不强：观察凭印象或”走马观花”。3.操作不规范或错的操作：护理技术不当造成的医疗事故虽多但不容忽视第六页，共54页。举例：

病史简介：患者孟某，男，24岁，因交替发作兴奋话多，情绪低落，沉默少语10年复发加重于2013年5月24日0:30入住某医院精神科；入院诊断：双向情感障碍，中度抑郁发作；予以药物治疗改善症状及精神科重症监护和保护性约束；5月25日9:30左右，患者被约束左脚，在床上跳跃，突然摔倒在地，头后枕部着地致头后枕部皮肤纵行裂伤，伤口长约4cm，出血量约100ml左右；当日患者因头部外伤后疼痛转入外科治疗，6月4日转回精神科，12月27日患者出院。患方就住院期间摔伤后所致意外伤害及病情加重申请了：

医疗事故技术鉴定第七页，共54页。经专家鉴定组合议认为1）医方诊断正确，治疗措施符合医疗原则；2）患者摔倒致头皮裂伤与护理不当有因果关系。

结论：为四级医疗事故，医方负完全责任第八页，共54页。分析：这是一起由于护理技术不当引起的医疗事故根据所有鉴定材料及鉴定专家提问调查情况，专家鉴定组认为：患者摔倒导致头皮裂伤与医方即护理监护不当有因果关系。患者入住精神科重症监护室，医方无专业护士监护，且采取约束左脚方法是错误的。医方的过错与患者摔倒致头皮裂伤有直接因果关系。第九页，共54页。2016年湖南省医政医管工作要点

加强护理管理工作。制定《湖南省十三五护理事业发展规划（2016-2020）》，明确十三五时期我省护理工作主要任务。制定实施《湖南省医院临床护理工作考核评价标准》、《湖南省临床护理技术规范》，强化基本制度、基本职责、基本操作等护理基础工作落实，多措并举提升护士岗位能力，促进护理工作进一步贴近患者、贴近临床、贴近社会。第十页，共54页。一、落实基础性工作努力提高护理工作质量1.夯实晨、晚间护理。晨、晚间护理是护理工作的重要环节，在病情观察、护患沟通、预防并发症等方面起着十分重要的作用。护士长要参与晨、晚间护理，在参与护理的过程中传帮带，同时发现问题，及时改进；护理部主任要经常有针对性的深入病房（科室）督导晨、晚间护理实施情况，盯现象、盯流程，将发现的问题上升到全院护理管理体系中加以改进。第十一页，共54页。2.高度重视晚、夜班护理工作护士晚夜班工作水平与质量，一定程度上反映了医疗机构的工作水平与质量。一是合理安排晚夜班护理人力，原则上县级以上（含县级）医疗机构不得设单线班；新入职护士安排值晚夜班前，要通过本病区各班、各岗位工作轮训，熟练掌握常用的护理技术和急救技术，能独立处理本病区常见护理问题，经护理部和科室组织的考核评价合格后方可安排值晚夜班第十二页，共54页。二是加强对晚夜班的监督指导。护士长要定期和不定期的深入病房，加强对本科室晚夜班值班情况的了解和指导；护理部要科学合理的组织晚夜班查房，及时发现普遍性问题，有针对性的加以整改。第十三页，共54页。3.落实“贴近临床、贴近病人”的护理工作核心。

护理工作要以保障患者安全、减轻患者痛苦、促进患者康复、改善患者感受体验为出发点和落脚点，护理管理、护理服务、护理质控、护士培训等必须“贴近病人、贴近临床”。一是在日常护理工作中要贯穿“一少三多”。“少”即少写。各医疗机构要认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，准确理解和贯彻实施《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015年版）。“三多”即多说、多看、多做。要加强对患者（包括家属）的健康指导、沟通交流及耐心解释工作（多说）；要加强对患者的病情观察（多看）；要依据优质护理服务要求及患者合理需求，落实责任包干的各项护理技术与护理服务内容（多做）第十四页，共54页。二是把握护理工作三个重点。1.要切实加强对患者的人文关怀与心理护理（有时是治愈、常常去帮助、总是去安慰）。2.要切实做好急危重症患者的个案管理。急危重症患者个案管理、并发症的预防，对确保诊疗效果、提高医疗质量与水平具有十分重要的意义。3.要切实做好各项护理技术操作。护理技术操作规程是护理工作者智慧和心血的凝集，规范做好护理技术操作是每名护理工作者的基本功，也是确保诊疗方案有效的基本保障•三是落实两个转变。通过考核评价方法的改变，将对护士“三基”能力的测试和护理工作质量的评价，从考场转变到病房，从护士站、电脑旁、文书资料中转变到病人的床旁。第十五页，共54页。4.抓实护理管理与质量评价。长期以来，我省护理工作存在的诸多问题，归根结底是护理管理的问题，抓实护理管理与护理工作质量评价至关重要。一是要将护理质量的关口“前移”。二是要将质量安全监管的重心“下沉”。三是要科学合理地实施护理质量评价第十六页，共54页。

护理质量的评价主体应从护士做了什么转向患者实际得到了什么，得到的是否是他们所需要的；护理质量评价内容不应停留在对护理技术项目和临床护理流程的评估，如技术操作合格率、年度褥疮发生数、坠床跌倒发生数等方面；对于能够反映患者一般健康状况的指标，如患者接受心理护理的结果、健康教育知识掌握率、出院指导的准确率等都应列入护理质量评价的内容。第十七页，共54页。5.做实护理人员在职培训。护士在职培训必须以岗位需求为导向，贴近病人、贴近临床。在卫生计生行政部门、医疗机构实施相关培训计划的基础上，各临床专科应根据疾病谱、诊疗手段的改进、新技术新项目的不断引进、新药物的不断应用于临床等，开展以岗位需求为导向的培训。一是以临床一线各护理岗位为培训基地，以夯实“三基”为重点，以提升专科护理能力为突破口，通过危重患者护理查房、现场技能训练、临床案例分析等形式，加强对护理人员实际能力的培养。第十八页，共54页。

二是护士的在职培训要适应责任制整体护理的要求。每个专科的培训和能力要求应当与本专科疾病谱相关联，具体包括本专科常见疾病的临床表现，护理措施，常用药物的作用、副作用与药物之间的配伍禁忌，健康宣教内容，可能发生的风险及意外事件的处理等。三是对护理人员能力的测试要围绕具体病案出题，以个案健康问题为中心，将考核内容全部贯穿在责任制整体护理中第十九页，共54页。

三、护理工作与医院评审评价第二十页，共54页。

下阶段医院评审评价整体思路：以医院评审评价为抓手，促进医疗机构加强内部管理,规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗费用，提高运行效率。第二十一页，共54页。•国家卫生计生委2016年医政医管工作要点：•…以医院信息化为基础构建新的医院评价工作体系，修订评价标准，培育第三方评价评估机构。第二十二页，共54页。湖南省2016年医政医管工作要点进医院评审评价。完善各级各类医疗机构评审标准和临床专科诊疗能力评价体系，充分发挥以评促改作用，推动医疗机构改变思维模式和管理习惯，走内涵建设的发展道路。将运动式评审与日常监管紧密结合，综合质量、安全、服务、管理、能力、绩效等各方面内容，建立健全常态化医院评审评价机制。第二十三页，共54页。建立科学的医院评审评价长效机制建立实施三大制度：随机交叉巡查、专家点评、行政约谈第二十四页，共54页。评价方式数据分析评价、资料评价、现场评价相结合。数据内容包括出院病历病案首页数据及医院填报的相关数据。资料评价:包括门诊病历、在架病历和终末病历资料,主要评价医师针对患者的诊疗方案是否合理，医疗行为是否规范。现场评价:评价专家根据评价方案进行评价。第二十五页，共54页。评价内容医疗质量评价、医疗安全评价、内部管理评价、医院业务与医院等级符合率评价、临床护理评价、运行效率评价。第二十六页，共54页。临床护理评价（一）将对临床护理工作的评价融入到医疗质量、医疗安全、运行效率、内部管理等综合评价中。（二）依据《湖南省医院临床护理工作考核评价标准》对临床护理工作进行评价第二十七页，共54页。 特 点强化“贴近临床、贴近患者”这个护理工作核心：贯穿一少、三多，两转变、三重点；突出环节质量、终末质量。达到“患者受益、护士满意”的目标第二十八页，共54页。临床护理工作评价融入医疗质量等综合评价中医疗质量评价（包含护理质量）（1）出入院诊断符合率，危重患者抢救成功率，术前诊断与术后病理诊断符合率；（2）重点疾病患者出院后再住院情况；（3）择期手术术后并发症发生率；（4）病历资料评价：第二十九页，共54页。临床护理工作评价融入医疗质量等综合评价中（5）接诊评价;（6）查房评价;（7）讨论、会诊评价。等等第三十页，共54页。

《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015年版）解读第三十一页，共54页。制定背景：一段时间以来，护理文书书写范围不断扩大，书写内容不断增加，直接增加了临床护士负担，间接影响了护理质量与安全。护士层面：据了解，一些医院一名责任护士，负责8-10个患者，每天花在护理文书书写的时间达3小时；评估表格太多，国外（境外）的量表，与我国国情不符，国内不适应；在患者出院进行护理质控时，主要是检查护理文书与医师病历记录不相符的地方，如果与医师记录的不一致，质控护士就会把护士记录的改成与医师记录的一致，这样导致两个问题：一是失去了护理记录和护理质控的意义，二是涉嫌文书作假。第三十二页，共54页。

护理部主任层面：非常困惑，没有一个规范的护理文书书写标准与要求，各医院随意性很大，不知道怎样抓护理（文书）质量；如此繁重的书写任务，肯定影响到了其他工作的落实；写如此多的护理记录就是为了医院的评审验收。第三十三页，共54页。医师层面：写如此多的东西，我们一般不看。院长层面：写的越多，医疗纠纷越多；浪费人力物力、浪费纸张；有如此多的时间写一些毫无用处的护理记录，看来不是护士配备少了，还可以减掉一些护士。医政管理人员：一是卫生行政并未要求；二是写的越多、漏洞越多，与医师不一致的地方就越多，医患纠纷后果就越严重；三是写的相当部分东西没有任何临床价值，一定程度上扰乱了护理工作者的思想，越来越多的护理工作者困惑：护理工作本质究竟是什么？护理究竟是为了什么？第三十四页，共54页。

护理文书与医疗事故技术鉴定第三十五页，共54页。第三十六页，共54页。在医疗事故技术鉴定中常见的护理文书问题

1.医护记录不一致往往医生病志正常而护理记录异常,或医生病志异常而护理记录正常：1）容易造成事故鉴定的导火索；2）专家在鉴定时不知道以哪方为准。

通常以医生记录为准第三十七页，共54页。2.记录没有针对性护士记了很多，但核心、关键的东西没有记录，反映出护理观察走过场第三十八页，共54页。LOREMIPSUMDOLOR第三十九页，共54页。鉴定专家意见1.护理文书记录及时准确、客观简要长篇的描述记录、主观分析记录都不可取。2.医护记录一致同一时间点医护记录合理。如心率的记录：7:00医师记录75次/分、护理记录80次/分就出现记录不一致，最好错开时间点记录，避免鉴定时的麻烦。3.医护不要重复记医师记录了的，护士就不要记。如抢救记录第四十页，共54页。LOREMIPSUMDOLOR第一节病历归档护理文书•病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中明确规定的书写内容：包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等。第四十一页，共54页。护理记录单护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果）客观记录的护理文书。在参考本《规范》提供的护理记录单“参考样式”的基础上，医疗机构可根据本机构专科特点及临床实际需要，规范本机构常用护理记录单。第四十二页，共54页。

（一）一般护理记录单记录内容与要求（1）根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式；也可采用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。（2）记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟。（3）护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施与效果等。第四十三页，共54页。制定并规范相关简化的要求（一）归档类文书护理记录单①病人病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录。②外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录。③进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。④病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。⑤护士对病人进行特殊检查后观察和护理措施到位，并作好记录⑥医嘱需要记录的情况第四十四页，共54页。制定并规范相关简化的要求（一）归档类文书护理记录单特殊用药记录医嘱开出5%葡萄糖+硝普钠50mg，10～20ml/h，静脉点滴”•---护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并根据血压调节滴速，输注过程避光，4～6h更换药物液体等•如病人生化检查结果显示低钾•---护士则应观察并记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀、便秘、恶心、纳差以及心率改变等，如果病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等。第四十五页，共54页。

制定并规范相关简化的要求

（一）归档类文书护理记录单患者或家属做的操作如告知何记录（×）嘱患者勤翻身，防止压疮发生（√）指导（协助）患者2小时翻身1次第四十六页，共54页。制定并规范相关简化的要求（一）归档类文书护理记录单易纠纷的语言：“患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置”“测快速血糖19.3，告知医生，未做处理”第四十七页，共54页。第四十八页，共54页。第二节、非病历归档护理文书

非病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中未作明确要求，可以不纳入住院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。如：相关告知书，护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、输氧卡、治疗单，病室护理交班志等。所有