社区高血压监测与管理

我国居民主要死因构成（2010年）第一页，共80页。冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素*

Cox回归多元分析结果*除年龄、性别外国家“九五”科技攻关课题协作组第二页，共80页。不同时期城乡高血压患病率的变化趋势（%）地区/年代1979199120022010城市10.816.319.334.7农村6.211.118.632.91.6亿3.0亿中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压中国慢性病及其危险因素监测报告2010第三页，共80页。%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%）中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压第四页，共80页。高血压防治一线的医务人员防治技能仍需要提高。国家要大力发展社区卫生服务。关口前移-控制危险因素为本的策略重心下移—坚持以社区为平台的策略医疗卫生人员对高血压防治知识的认知状况

高血压防治知识内容回答率认知单纯收缩期高血压是心脑血管的独立危险因素55.2％自述对所有患者测量血压25.4％选择≥140／90mmHg为高血压诊断标准30.8％选择<140／90mmHg作为血压控制目标60.8％自述对所有高血压患者建议非药物治疗措施34.5％正确选择JNCⅥ推荐的开始非药物治疗标准9.5％正确选择JNCⅥ推荐的开始药物治疗标准13.6％第五页，共80页。卫生部疾病控制局发起了全国高血压社区规范化管理项目，委托卫生部心血管病防治研究中心编写了《高血压防治指南-基层版》。第六页，共80页。第七页，共80页。主要内容检出评估治疗：非药物疗法

药物治疗分级管理（随访，检查）转诊健康教育第八页，共80页。测量血压的方法1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计第九页，共80页。血压测量标准方法测量工具

汞柱式血压计正确姿势

取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置

气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置

听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化

柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。第十页，共80页。血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。第十一页，共80页。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。血压测量注意事项第十二页，共80页。2005年《中国高血压防治指南》

及WHO/ISH推荐：

未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和／或舒张压水平大于等于90mmHg。高血压诊断分类标准第十三页，共80页。在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项第十四页，共80页。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压第十五页，共80页。血压水平的定义和分类(mmHg)分类正常血压正常高值高血压

I级高血压（“轻度”）

II级高血压（“中度”）

III组高血压（“重度”）期单纯收缩期高血压收缩压<120120—139

140140—159160—179180140舒缩压<8080—89

9090—99100—109110<90第十六页，共80页。按患者的心血管危险绝对水平分层

（2009年指南基层版）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素/

靶器官损害IV糖尿病、并存临床情况高危高危很高危很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中5高第十七页，共80页。

血压（mmHg）其他CVD*危险因素 1级 2级3级和病史 SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I无其他CVD危险因素

II1-2个CVD危险因素

III≥3个CVD危险因素

或靶器官损害

IV糖尿病、并存相关疾病*CVD:心血管病

同时开始非药物治疗和药物治疗，必要时转诊危险分层方案及处理原则

非药物3月

非药物1月非药物1月非药物1月第十八页，共80页。国家基本公共卫生相关要求原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访血压测量转诊身体测量生活方式干预和健康教育分类干预第十九页，共80页。高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。第二十页，共80页。非药物治疗第二十一页，共80页。非药物治疗

适当运动、正常体重、不吸烟、不酗酒、减压、低盐饮食等健康生活方式是减少心血管危险因素致病作用的有效手段，能起到“一箭多雕”的作用,要贯穿应用在整个心血管病事件链过程中第二十二页，共80页。不吸烟2.饮食中水果和蔬菜要足量，有适量的低脂乳制品，减少饱和脂肪和总脂肪摄入量3.钠的摄入100mmol/天（约6g氯化钠或2.4g钠）饮食中有适量的钾(3.5g/天，相当于90mmol/天)4.成人保持正常体重（BMI18.5~24.9kg/m2）5.经常参加有氧运动，如走路，至少30分钟/天6.男性饮酒量每天≤30ml酒精，女性及低体重的人每天≤15ml酒精7.减少心理压力非药物治疗七项主要措施正常体重限钠补钾适当运动无酒/少酒平衡膳食不吸烟心理平衡第二十三页，共80页。

非药物治疗内容合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡第二十四页，共80页。非药物治疗的意义一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果降低其它心血管危险因素第二十五页，共80页。非药物治疗的适用范围所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。高血压病的辅助治疗措施。第二十六页，共80页。限盐第二十七页，共80页。约1/3的人对盐敏感。盐摄入过多有可能导致高血压。还会直接损伤全身各处的血管，引起血管硬化，导致心肌梗死或肾脏功能衰退。减少食盐的摄入第二十八页，共80页。南美洲印第安人(无盐膳食)的血压

（n=506)

年龄(岁)

910~

1920~

2930~

3940~

4950~

40200○○○110

mmHg70mmHg1008060110血压(mmHg)

70SBPDBPOliverWJetal,Circulation52:146-151,1975○第二十九页，共80页。目标:

每天摄入量小于5克（约1钱）。如果平时日食盐量大(口味重)，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到原摄入量的一半。

减少食盐的摄入第三十页，共80页。误区：这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用碱中的盐，也包括饮料中所含的盐。许多人认为，凡是咸味食物含盐量就高，不吃太咸的食物便行。其实，食盐中主要影响健康的是“钠”。它除了是食盐的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或调味品中，如味精含谷氨酸钠，小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。减少食盐的摄入第三十一页，共80页。控制盐摄入量的措施逐步减少盐摄入（烹调盐，餐桌盐，调味品，咸菜、咸肉、咸鱼和含盐的加工食品）增加钾摄入（水果，蔬菜，代用盐，补充钾盐？）同时采取以上两种措施4.如钠盐实在降不下来，可仅增加钾摄入第三十二页，共80页。4g10g10g第三十三页，共80页。减少脂肪的摄入第三十四页，共80页。食用油，包括植物油（素油）每人<0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之为烤；多做非脂类食品，先饱为快；多吃脱脂食品；所吃食物中，3/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。其他动物性食品也不应超过1-2两/日。每人每周可吃蛋类5个。豆制品1斤；鱼类6-8两。减少脂肪类物质的摄入第三十五页，共80页。第三十六页，共80页。控制体重第三十七页，共80页。控制体重

BMI=体重(公斤)/身高(米)2超重BMI24肥胖BMI28

腰围男性:<2.6尺女性:<2.4尺第三十八页，共80页。超重、肥胖已成为城市儿童青少年突出的健康问题，尤以大城市更为突出。第三十九页，共80页。*2000年国民体质监测；31个省（自治区、直辖市）；成年人(20-69岁)，男性89341人，女性88178人。第四十页，共80页。变化的环境促成了生活方式改变食物

份在加大高能量

饮料高糖食物便宜种类繁多

方便购买味道好

广告和营销策略

身体活动久坐工作/学习/娱乐方式社区设计乘车

使用电梯

使用遥控

节省体力的设施

电视/电脑

能量消耗能量摄入肥胖第四十一页，共80页。第四十二页，共80页。减重速度体重指数（kg/m2）应控制在24以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。第四十三页，共80页。

平衡膳食第四十四页，共80页。蛋白质碳水化合物脂肪基础代谢率食物热量作用

体力活动

稳定增重减重热量摄入和消耗的平衡摄入消耗30%50%20%30%10%60%第四十五页，共80页。能量摄入能量消耗体重稳定第四十六页，共80页。营养宝塔第四十七页，共80页。特制带刻度油壶第四十八页，共80页。适量运动第四十九页，共80页。规律的体育锻炼每周3-5次每次大于30分钟强度:运动时的适宜心率=170–年龄。高血压病人最适宜的运动:散步1小时(有氧运动)

运动时促进生长因子的释放，一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能，和动脉的僵硬度。第五十页，共80页。在运动中出现以下情况时应停止运动：心率不正常，比平常运动时明显加快、心律不齐、心悸、扑动、心率快而后突然减慢等；运动中或运动后即刻出现胸部、上臂或咽喉部疼痛或沉重感；特别眩晕或轻度头痛、意识紊乱、出冷汗或晕厥；严重气短；身体任何一部分突然疼痛或麻木；一时性失明或失语。第五十一页，共80页。下列患者不宜进行运动：心血管病急性期，如急性心肌梗死早期，不稳定性心绞痛，等。严重心脑血管疾病未得到有效控制，如收缩压大于180mmHg以上，等。合并其它心血管病疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄，等。糖尿病伴底出血和视网膜剥离、明显的蛋白尿、严重坏疽、空腹血糖大于16.8毫摩尔／升、酮症、酸中毒、经常出现低血糖症状等情况者。运动可诱发或加重的其它躯体疾病，如肺部疾病，肌肉骨关节疾病，等。第五十二页，共80页。有氧运动有氧(代谢)运动是指增加氧气吸入和输送为主要目标的耐力运动第五十三页，共80页。运动量与健康益处的关系第五十四页，共80页。╳√无氧运动有氧运动第五十五页，共80页。

健康成人运动量次数:每周三次以上方法:热身(准备)运动 5-10分钟有氧运动 20-60分钟肌力锻炼 5-10分钟放松运动 5-10分钟

共计35-90分钟第五十六页，共80页。饮酒量每日2～90g的范围内，血压一直随着饮酒量的增加而升高。高血压患者中约5～10%是由喝酒引起的。饮酒者的血压常不易被控制。戒酒后，除血压下降外，病人对药物治疗的效果也大为改观。限酒第五十七页，共80页。喝酒伤身，不喝伤心～～～适量饮酒未必健康

调查显示之前的多项研究可能有误

许多人都以为，适量喝酒有益身体健康，所谓“多喝有害、少饮有益。”美国科学家的一项新研究显示，此前获得的支持“适量饮酒有益健康”的研究结论可能存在瑕疵。饮酒对健康的益处“可能被高估了”。

科学家蒂姆·斯托克韦尔说，“广泛流传的有关适量饮酒对心血管有益的说法，对医生给病人治疗产生了一定的影响。但我们认为，让人们听信这一说法而去适量饮酒应该慎之又慎。”第五十八页，共80页。高血压患者最好不饮酒。男性饮酒的酒精不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（相当于2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）。女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。限酒第五十九页，共80页。目前全世界有吸烟者12亿，全球每7秒钟就有一人死于与吸烟有关的疾病。我国是世界上烟草生产和消费量最大的国家，人群吸烟率很高，在男性达到50%～60%，女性较低，但也达5%左右。估计吸烟者有3.5亿，每年约有100万人死于与吸烟相关的疾病。且我国烟民的数量正以每年2.1％的速度增长，如果按照目前的状况持续下去，到2030年，我国每年因吸烟导致死亡的人数将高达200万。戒烟第六十页，共80页。吸烟与心血管病冠心病2-4倍脑卒中加倍外周血管疾病10倍糖尿病微血管病变量效关系吸烟+其他高危因素,极大增加冠心病的风险5被动吸烟也增加CVD的危险5a-c.AmericanHeartAssociation.ScientificPosition,RiskFactorsandCoronaryHeartDisease,2005.AvailableonlineatURL:.LastaccessedNovember2005.第六十一页，共80页。心肌梗死危险因素血脂异常，chol吸烟高血压糖尿病中心性肥胖缺少运动饮食缺少蔬菜水果精神紧张少量饮酒研究表明，以上9个因素可预测90%的心肌梗死!52国，2.7万第六十二页，共80页。外周血管病(PVD)危险性高于患冠心55岁以上人群,PVD20%有症状PVD患者患其他CVD和死亡风险较高PVD进展，因并发症截肢、术后死亡危险增加Hankeyetal.JAMA.2006;295:547-553;Hooietal.AmJEpidemiol.2001;153:666-672;Hooietal.BrJGenPract.1999;49:49-55;Hooietal.ScandJPrimHealthCare.1998;16:177-182;/peripheral-artery-disease-and-intermittent-claudication-in-depth.htm.AccessedOctober8,2007.动脉壁动脉粥样硬化斑块形成第六十三页，共80页。戒烟的心血管益处停止吸烟1年后，CHD的危险下降50%；15年内，CHD死亡的相对危险降至接近不吸烟者水平已发过心梗者，戒烟后再梗和死亡的可能性减少50%冠状动脉手术后随访10年，戒烟者存活率80%，未戒69%第六十四页，共80页。戒烟后，吸烟对人体不利的影响均可停止，甚至可以发生逆转。第六十五页，共80页。减轻精神压力，保持平衡心理开导使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。鼓励

了解压力之源让人分享你的感受给自己点时间让自己笑起来积极参加社交活动培养兴趣充分享受假期第六十六页，共80页。

引起精神压力的常见原因

1.

死亡事件(亲属好友)

6.

职业变动

2.

健康原因(本人或亲属)

7.

人际关系

3.

居住环境

8.

婚姻问题

4.

搬迁或移居

9.

工作压力

5.

经济原因

10.

其它社会因素第六十七页，共80页。

药物治疗和非药物治疗（纠正不健康生活方式）两手抓，两手都要硬药物非药物第六十八页，共80页。高血压的药物治疗血压是决定并发症最基本的因素（２００１年Ｌａｎｃｅｔ）。临床转归与降压幅度有关（ＡＬＬＨＡＴ研究）。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。

高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ）。第六十九页，共80页。高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗第七十页，共80页。常用降压药的种类

当前用于降压的药物主要有以下五类：利尿药β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂低剂量复方制剂第七十一页，共80页。

各类降压药选择参考第七十二页，共80页。高血压药物治疗步骤

第一步：单药应用

选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

第二步：二联用药

选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

第三步：多联用药

选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第七十三页，共80页。ACE-抑制剂钙拮抗剂AT1-受体阻滞剂利尿剂-阻滞剂-阻滞剂方框指对照干预试验证实有效的抗高血压药物种类第七十四页，共80页。

C+D+AC+A+BD+A+α降压治疗药物选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步CDA