肝硬化腹水和肝性脑病临床进展课件

肝硬化腹水和肝性脑病临床进展

复旦大学

【肝硬化腹水的发生机制】一、有效血容量不足学说

（充盈不足学说）（1960年） 认为水钠潴留，是继发性的改变或是腹水加重因素。4．淋巴液形成过多5．压力感受器兴奋去甲肾上腺素增加， 交感神经系统兴奋，血浆加压素增加，缓激肽和其他血管活性物质变化加重水钠潴留 二、泛滥学说（70年代）认为水钠潴留是一种原发性改变

钠潴留，伴血容量增加静脉窦压力 增高，门静脉高压和血浆胶体渗透压降低腹水 三、外周血管扩张学说

（schrier等）（1988年）认为许多神经、体液因素与腹 水形成有关

前列腺素代谢异常；血管舒缓 素－激肽系统变化；肠血管活 性肽；交感神经活动亢进【肝硬化腹水的分型】

测尿钠50mmol/d钠耐受；

尿钠10mmol/d钠不耐受 以5％GS20ml/kg静滴

尿量1ml/min水耐受；

尿量1ml/min水不耐受Arroyo分型法： 根据肝硬化患者对钠、水的耐受性及综合 治疗反应的情况将肝硬化腹水分成三型。第I型： GFR（肾小球滤过率）正常，尿钠 ＞50mmol/d。水清除正常，即对钠,水均耐受。低钠，休息、腹水可消退。【肝性胸水】1938年从Morrow发现肝性胸水，可见于晚期肝硬化。

肝硬化0.4－6％

肝硬化合并腹水15％

右侧胸腔59.1－67％；双侧26.9－31.8％；左侧7.7－9.1％。漏出液，偶呈血性。原因：1、肝窦压增高，肝淋巴管压力增高，横 膈至胸腔的淋巴通路及胸膜小淋巴管 破裂。2、横膈存在解剖异常，膈肌变薄形成小 泡，一旦腹压增高，小泡破裂，腹水 进入胸腔。【治疗】 1、卧床休息 2、限制钠摄入 钠摄入量0.5g/日（相当于氯化钠1.5g） 若0.25g/日可排除腹水300ml。

3、限制水的摄入 伴稀释性低钠血症及低渗克分子浓度的病人（血钠浓度130mmol/L），入水量1000－1500ml/日。

4、利尿剂的应用

潴钾排钠安体舒通

排钾双克 速尿腹水伴水肿者，每天腹水最大排出量 930－1440ml腹水不伴水肿者，每天腹水最大排出

量350ml合理用药： 腹水伴水肿者，体重下降1kg/d，＜5kg/w

腹水不伴水肿者，体重下降0.4kg/d，

＜2－3kg/w5、放腹水疗法的重新评价

●50年代，60年代，放腹水疗法并发症多（肝性脑病，急性肾功能衰竭、低血钾、 蛋白质丧失等）。●1985年Kao重新提出该疗法。6、腹水超滤回输术 采用腹水超滤器平板型透析器或人工 透

析器，浓缩腹水4－10倍，然后缓慢回输。

并发症：凝血异常，食管静脉曲张破裂 出血，败血症，心力衰竭等。

禁忌证： 近期有出血倾向，肝昏迷，炎 症性或癌性腹水。7、腹腔－颈静脉转流术（Le-Veen氏管装置）

适应证：大量腹水和顽固性腹水

方法：将一根具有单向阀门的引流管埋在胸腹壁皮下，一端插入腹腔，另一端从颈内静脉插入上腔静脉，吸气时横膈下降腹内压升高，而胸腔和上腔静脉压力下降，胸腹部压力差使腹水流向静脉。定义:严重肝病→代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调●门体分流性脑病●亚临床或隐性肝性脑病病因

肝硬化（肝炎后肝硬化最多见）

门体分流术后

重症肝炎及肝病

其它 原发性肝癌等发病机制：病理生理基础：肝细胞功能衰竭门腔静脉之间侧支循环

一、氨中毒学说1．氨的形成和代谢 形成：

胃肠道

尿素—肠菌尿素酶→氨

NH3NH4＋H＋OH－PH6吸收 PH6排出碱性，吸收 酸性，排出肾脏 谷氨酰胺 氨谷氨酰胺酶NH3H＋铵盐OH－肾排泄尿素，NH4＋ 肺呼出骨骼肌和心肌运动清除：尿素合成氨 尿素肝内（鸟氨酸代谢环）脑、肝、肾

－酮戊二酸＋NH3

谷氨酸ATP谷氨酸＋NH3

谷氨酰胺ATP2．血氨增高的原因

生成过多

代谢清除过少3．影响氨中毒的因素

●血氨进入脑组织的量增多●脑组织对氨的敏感性增加低钾性碱中毒细胞外Na+H＋ 细胞内K＋尿排H＋增多代谢性碱中毒

摄入过多含氮食物、药物

低血容量与缺氧

便秘

感染

低血糖

镇静、安眠药 抑制大脑和呼吸中枢

麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担4．氨对中枢神经系统的毒性作用干扰脑的能量代谢

二、氨、硫醇和短链脂肪酸的

协同毒性作用

三、神经递质学说

●兴奋性：多巴胺，去甲肾上腺素，乙酰胆碱、谷氨酸●抑制性：脑内形成1．假神经经递质学说 芳香族氨基酸 鱆胺、苯乙醇胺取代去甲肾上腺 大脑皮质抑制 意识障碍昏迷肠菌脱羧酶酪胺、苯乙胺脑内－羟化酶2．－氨基丁酸（GABA）学说 抑制性神经递质 肠道细菌产生门体分流

肝衰竭体循环四、氨基酸代谢不平衡学说支链氨基酸：芳香族氨基酸＝3－3.5（胰岛素促使进入骨骼肌）

（肝内代谢分解）

竞争进入大脑与谷氨酰胺交换分期：一期（前驱期）：扑翼样震颤二期（昏迷前期）：扑翼样震颤 脑电图异常三期（昏睡期）：扑翼样震颤 脑电图异常 四期（昏迷期）：

脑电图异常 亚临床肝性脑病列为0期【治疗】一、消除诱因二、减少肠内毒物生成和吸收 ＊

饮食

禁食蛋白质、植物蛋白＊灌肠或导泻＊抑制细菌生长新霉素、甲硝唑微生态制剂＊乳果糖乳糖、醋酸

三、促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢紊乱＊

降氨药物、谷氨酸钾、谷氨酸钠、 精氨酸等＊

支链氨