肺炎链球菌肺炎课件

肺炎链球菌肺炎

1、什么是肺炎？2、肺炎有那些类型？3、究竟讲述那一种肺炎？肺炎[概念]

是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。病因包括:病原微生物理化因素免疫损伤过敏及药物二、病因分类:

1、细菌性肺炎:如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等2、非典型病原体所致的肺炎:

如支原体、衣原体、军团菌等3、病毒性肺炎如流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒三、患病环境分类:(一)社区获得性肺炎：

指院外感染所致的肺实质性炎症,包括有明确潜伏期的病原体感染,而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其诊断标准；《1》新出现的咳嗽、咳痰《2》发热《3》肺实变体征及湿啰音《4》白细胞增多《5》X线示片状、班片状浸润阴影以上前1---4项中的任何一项加第五项，并排除结核、肿瘤等可建立诊断。社区获得性肺炎常见致病菌为:肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌非典型病原体呼吸道病毒不动杆菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞肺炎克雷伯耐甲氧西林金黄色葡萄球菌常见致病菌:肺炎链球菌肺炎一、概念二、病因病机（了解）三、病理(熟悉）四、临床表现（掌握）五、诊断鉴别诊断（掌握）六、治疗（掌握）七、并发症及处理一、概念

是由肺炎链球菌引起的急性肺泡炎症性疾病。病变可累及肺的一个大叶或一个肺段且以右上肺多见。通常起病急骤以

寒战高热咳嗽胸痛咳铁锈色痰呼吸困难肺实变体征

二、病因病机

病因即肺炎链球菌。

为革兰氏阳性球菌,涂片常成对或短链样排列,故又称肺炎双球菌。其毒力菌株,菌体外有多糖体组成的荚膜，具有特异抗原性和致病力。故其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。

根据荚膜多糖的抗原特性,可分为90种血清型，成人致病以1--9型及12型最多，其中3型毒力最强，常致严重肺炎。但70%健康人鼻咽部可有此菌存在，是上呼吸道寄居的正常菌群,能否致病主要决定于：1、呼吸道防御功能2、机体抗病能力3、球菌毒力和致病力

再者突然受寒、淋雨、饥饿、疲劳、醉酒或吸入麻醉剂、均能减弱机体抗病能力,减低细胞其吞噬作用继发感染致病。

三、病理

典型病理过程大致可分为四期充血期灰色肝变期红色肝变期消散期（一）充血期

相当于发病12—24小时之内，表现为肺泡壁的充血、水肿、和浆液渗出、其中有大量细菌及少数红白细胞。此阶段由于浆液渗出，可通过浆液--体液运动经Cohn孔流向中央邻近肺泡，从而使炎症扩大至一个肺段或整个大叶，故有大叶性肺炎之称。(二)红色肝变期

随病情发展大量红细胞及纤维蛋白渗出，并充满肺泡，病变处的肺组织色红、而饱满、称红色肝变期。一般在发病的第二天进入此期。病人自觉呼吸困难，若病变广泛可使血氧饱和度减低，引起紫疳。再者可咳血性或铁锈色痰，同时具有典型肺实变体征。

肺炎的整个病理过程没有肺泡壁和结构的损伤，更没有坏死，故消散后肺组织完全恢复正常，不留任何瘢痕和后遗症。

四、临床表现

（一）症状寒战高热咳嗽咳血痰胸痛呼吸困难常急性起病，多数病人发病前有受寒、淋雨上呼吸道感染等诱发因素。但亦可无任何诱因突然发病，其典型症状有：1、寒战、高热发病时约80%病人有恶寒、寒战继之体温升高。高达39--40℃，呈稽留热,持续时间一周左右，同时伴有头痛、全身酸痛、胃纳不佳等中毒症状。而且呼吸频率增快，但与发热高度并不成比例。脉速而充实有力。咳嗽频繁，初为刺激性干咳或少量粘液痰，实变期可见血痰或铁锈色痰，后渐呈粘液脓性。2、咳嗽、咯痰：

为常见早期症状之一，多因肺炎累及胸膜所致。

性质为刺痛，随吸气、咳嗽加重，多迫使病人患侧卧位以减轻疼痛。少数下叶肺炎累及膈胸膜，则可见下胸部及上腹部疼痛。要与急腹症作鉴别。3、胸痛

由于肺实变通气不足,加上胸痛和毒血症而引起。呼吸快而浅，严重情况下影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降出现紫绀。4、呼吸困难：部分病人可有明显消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、甚至出现轻度黄疸。若病灶广泛，病情严重又可见胸闷、气急、神志恍惚、嗜睡等表现。5、其他症状：（二）体征

多因病变累及范围不等有所差异。典型病人；呈急性病容，面颊绯红，呼吸急促，鼻翼煽动，部分患者口唇和鼻周出现单纯性疱疹。

肺部体征早期不明显或仅有轻度浊音，呼吸音减低，偶有胸膜磨擦音。听：呼吸音减低或消失，并可听到支气管呼吸音，消散期可听到湿啰音。实变期：叩：呈浊音触：语颤增强视：患侧胸廓活动受限少数病情严重者，可有紫疳、心动过速、心律不齐，神志恍惚及颈强直等。若心率增快、肺底出现湿性啰音提示心功能不全。本病自然病程一般为1-2周，所以发病第5-10天，体温可以突降或逐渐下降。及早应用抗菌素可缩短病程，体温可在1-3日内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实变体征消失。但局部的湿啰音及X线的肺部改变可持续1周以上。1、血液学检查：

白细胞增加；中性粒细胞可达80%以上，并可见核左移及中毒颗粒。年老体弱严重感染，白细胞数可不高，而中性粒细胞百分比仍增高，多示病情严重。（三）实验检查外观可见血痰或铁锈色痰，粘液脓性痰涂片染色革兰氏阳性球菌阳性。培养可分离出肺炎链球菌即可得以证实，是确诊的金指标。2、痰液检查早期纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。

随着病情的发展，表现为大片炎症浸润阴影，在实变阴影中可见支气管充气征，少数患者肋隔角可见少量积液。3、X线

左下叶实变可见支气管充气征肺炎链球菌肺炎消散期炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征。X线征:多数病例在起病3-4周后才完全消散。老年人病灶吸收较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。五、诊断1、诱因及致使抵抗力骤减史

2、典型症状及体征

3、X线、血液检查、痰培养，即可确诊。诊断依据:

鉴别诊断

1、其它病原菌引起的肺炎葡萄球菌发生于有基础疾病及儿童青少年、毒血症明显、吐脓血痰或粉乳状痰X线特征多变，示段、叶实变但迅速出现空洞、脓胸、液气囊肿培养可分离出葡萄球菌耐酶青霉素及万古酶素为首选克雷白杆菌老年或营养不良、全身衰竭明显、痰稠可呈砖红胶冻状X线呈特征即多样性，小叶实变、蜂窝脓肿、叶间隙下坠培养出克雷白杆菌氨基糖甙加半合成青霉素军团菌年老体弱，慢性心脑肾疾病、亚急性起病、高热肌痛相对缓脉肺下叶班片浸润阴影、进展迅速无空洞培养出军团菌红霉素为首选支原体儿童及青年、起病缓、有小流行、发热头痛肌痛伴乏力示下叶间质性支气管肺炎，3-4周自行消失拭子支原体、抗体阳性红霉素为特效药3病毒性肺炎呼吸道症状相对轻全身症状明显肺部体征不明显X线：密度增高应变化快WBC正常或稍高、稍低，N%不高抗生素治疗无明显疗效病毒抗体阳性

3、肺结核：根据特殊中毒症状、异常的X线表现、痰结核菌阳性、即可鉴别。

可以肺炎的形式出现，其鉴别点：肺癌年龄大，起病缓慢，以刺激性干咳为特征，无明显全身中毒症状，X线治疗后炎症消退，肿瘤阴影反见明显，脱落细胞检查可找到癌细胞。3、原发性支气管肺癌：腹部疾病胆囊炎、胆石症、肝炎等六、治疗（一）加强护理和支持治疗

应卧床休息、注意保暖、鼓励病人饮水、进易消化食物，供给足量维生素及热量。并严密观察病人血压、脉搏、呼吸变化，对年老体弱者尤应注意。（二）抗菌治疗诊断确立应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎链球菌肺炎以青霉素G为首选，用药量及用药途经视病情之轻重而定。青霉素过敏者可选用红霉素或喹诺酮类药物静滴。除此之外林可霉素、头孢类第一代亦可选用，但应注意与青霉素有交叉过敏现象，用药前宜做皮肤过敏试验。一般治疗有效者3—4天退热。抗菌药物疗程一般14天，或热退后3天停药。抗生素

高热气急紫绀咳嗽咳痰胸痛烦躁吸氧解热镇痛镇静止咳化痰物理降温解热（三）对证治疗近年已少见，重症患者可并发；（一）休克性肺炎：是指致病菌毒力过强或侵入量过大，毒血症严重，引起末梢循环衰竭的肺炎。病生理改变为：血管张力降低、通透性增高、有效循环血量降低，从而使血压下降，组织灌注不足，呈现出休克征象。

并发症：

其发病急，高热或体温不升，有的患者甚至体温在37℃以下，但血压下降为本病突出表现。常降至80/50mmHg以下，甚至测不到，同时具有休克征象；（1）表情淡漠或烦躁不安，甚至昏迷危及生命（2）脉细数或不可触及。（3）呼吸急促，口唇肢体发绀。皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间延长。（4）尿量减少或无尿。休克征象

肺部体征较少，一般仅有少量湿啰音和呼吸音减弱，只有少数呈典型肺实变体征。白细胞显著增多，中性90%以上，有核左移及中毒颗粒，甚至呈类白血病反应。实验检查但是亦有白细胞减少,且常有Pa02降低和酸中毒甚至并发呼吸窘迫综合征（ARDS）,主要表现呼吸窘迫和急性缺氧性呼竭。

（二）少数病人可并发胸膜炎、脓胸、也可合并中毒性心肌炎表现为心率增快，奔马律及心衰。偶见脑膜炎或化脓性心包炎，均与菌血症有关。并发症

休克性肺炎治疗严密观察呼吸、血压、脉率及心律变化，记录液体出入量尤其应准确观察尿量,及时测定电解质、肾功能、氧分压等指标以判断病情指导治疗。1、加强监护：为抢救休克肺炎的主要措施，只有血容量得到适当补充血管活性药物的作用才能有效发挥。至于补液量、速度、成份一般应掌握“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则。2、补充血容量纠正休克：常用溶液有低分子右旋糖酐，可在1-2小时较快输入500ml,尽快使血压回升，然后改为生理盐水、5%葡萄糖、林格氏液等继续补充。主要纠正代酸，它既是休克的结果，也是休克的不易纠正重要原因，应随时检查酸碱指标，均情补充5%碳酸氢钠，保持酸碱平衡。3、纠正酸中毒：其原则是联合及加大剂量.4、控制感染：青霉素1200-2400万/日环丙沙星氧氟沙星联合与喹诺酮类5、糖皮质激素：

对全身毒血症状明显或经上述处理血压回升不理想时，可在有效抗菌素控制感染前提下同时应用。例如地塞米松10-20mg/日稀释静滴，短期应用，一般连用3-5天即停药。6、血管活性药物应用：

不作首选，多为经上述处理，血压仍不回升，微循环不改善时，首选扩管性升压药，如654-2，多巴胺20mg加入200ml液体静滴。若仍不改善且血压不回升时应改用多巴胺加间羟胺20-40mg加入500ml液体静滴。密切观察血压及时调整滴速及用量。7、