导管相关血流感染王椿教授

导管相关血流感染王椿教授第1页/共38页血液肿瘤患者免疫缺陷显著血液肿瘤疾病本身及治疗手段均不同程度影响患者免疫功能。A.Safdar(ed.),PrinciplesandPracticeofCancerInfectiousDiseases,CurrentClinicalOncology.SpringerScience+BusinessMedia,LLC2011血液科患者由于自身疾病导致的免疫缺陷以及治疗过程中造成的白细胞、中性粒细胞计数下降、免疫抑制等原因，使感染成为血液科主要的并发症及死亡原因之一第2页/共38页NirenbergAetal.OncolNursForum.2006;33(6):1193-201.感染比例(%)粒细胞数(mm3)<100一项粒细胞减少症的综述，资料来源涉及与粒细胞减少相关的论文、指南、Meta分析、正在进行的大型研究、专家报告等。时间跨度从1966年-2006年。101-500501-1000>1000粒细胞缺乏粒细胞减少粒细胞计数小于100时，患者发生感染的比例最高粒细胞计数越低，患者的感染发生率越高第3页/共38页中性粒细胞缺乏(OR=6.8;P=0.001)初始或复发的急性白血病(OR=5.9;P＜0.01)住院时间≥20d(OR=2.3;P=0.008)年龄＞60岁(OR=1.4；P=0.04)留置导管(OR=1.7;P=0.01)糖尿病(OR=1.5;P=0.03)血液科患者感染的高危因素1.韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668.2.李佩文等.现代医院.2005;5(11):40-42.留置导管也是血液病患者感染的高危因素第4页/共38页血液科输液患者中静脉留置导管占很大比例1.吴月丽,等.海南医学，2013；24(14)：2154-52沈闵,等,护理实践与研究，2011；08(17)：28-29图A：对全院44个科室中的1051名输液患者进行静脉输液工具使用情况及静脉输液途径的调查。图A：48.0%的患者采用留置针输液，37.2%的患者使用钢针，9.4%的患者使用外周静脉导管（PICC），5.4%的患者使用中心静脉导管（CVC）。图B：2005年1月-2010年9月住院的白血病患儿共507人，平均年龄8.2岁，均采用静脉化疗，化疗周期3-3.5年。图B：507名患儿中，使用留置针补液有200人（39.4%），中心静脉置管75人（14.8%），外周中心静脉置管102人（20.1%），静脉输液港130人（25.6%）。第5页/共38页N.Ali,etal.TransplInfectDis.2014;16(1):98-105粒细胞减少伴发热患者易发生导管相关性血流感染245次培养中，40次（18.4%）培养获得阳性结果。其中18次（45%）为血流感染，22次（55%）为导管相关性血流感染，18次中有8次（44.4%）分离出表皮葡萄球菌。从2004年4月至2012年12月，共纳入101名造血干细胞移植的患者，病程中这些患者共出现粒细胞减少伴发热245次，均行细菌培养及鉴定。第6页/共38页导管相关性血流感染概念导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。FrascaD,Dahyot-FizelierC,MimozO.CritCare2010;14:212静脉导管在临床上应用广泛，已成为不可或缺的医疗装置，而伴随的导管相关性血流感染也已成为一个不可忽视的并发症，是院内血流感染的首要原因。第7页/共38页CRBSI流行病学美国每年有超过500万例中心静脉导管使用，每1000个中心静脉导管日中约有2.7例CRBSI发生。Vineet的研究显示，在966个进行PICC置管的患者中，6%的患者并发PICC相关的血流感染，感染率为2.6/千导管日近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.1~10.2‰，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏CRBSI发病率的大型研究数据。EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2009,73(4):323-330RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2010;38:95-104e102管军,张群,林兆奋.中华医院感染学杂志2010,20(12):1692-1694耿贺梅,冯敏,刘向欣,等.中华医院感染学杂志2010,20(14):2030-2032

第8页/共38页PICC相关的血流感染

InfectControlHospEpidemiol2013;34(9):908-918院内患者PICC感染率并不低于CVCPICC：外周穿刺中心静脉导管CVC:中心静脉导管第9页/共38页CRBSI影响

CRBSI可能导致患者住院时间显著延长及病死率增加等严重后果RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2010;38:95-104e102第10页/共38页导管相关血流感染常见致病菌2009年报道显示，CRBSI最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌，再次是念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。Vineet的研究显示，革兰阳性菌是PICC感染的主要病原菌MermelLA,AllonM,BouzaE,etal.ClinInfectDis2009;49:1-45第11页/共38页CRBSI发病机制腔外途径污染：大多数CVC的感染是皮肤定植菌迁移所致；细菌来自皮肤穿刺处周围，因穿刺道毛细血管作用使细菌具有向体内渗入趋势,静电作用将细菌吸附在导管外壁；据报道，插管后7-9天内就可以有细菌移位生长。Raad,II,HannaHA.ArchInternMed.2002;162:871-878第12页/共38页腔内途径污染：血栓形成：导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。接头及液体污染：内源性污染：细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染叶文,张建平,黄国良,等.中国急救复苏与灾害医学杂志2008.3(8):505-507．CRBSI发病机制第13页/共38页导管相关性感染的特点：生物被膜病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。生物被膜的形成是导管相关性感染治疗困难的主要原因从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。DonlanRM.Biofilmsanddevice-associatedinfections.EmergInfecnDis,2001,7:277-281.第14页/共38页导管相关血流感染治疗的难点多数抗菌药物作用于细菌繁殖期，静止期细菌难以杀灭。生物膜内细菌难以杀灭，容易产生耐药和持续感染。多数抗菌药物杀菌后造成细菌溶解，刺激炎性因子释放，导致机体更严重的炎性反应。血培养阳性率低，多数是临床诊断。第15页/共38页导管的处理拔除导管出现与静脉导管相关的疼痛、硬结、红斑或分泌物时严重感染化脓性血栓性静脉炎感染性心内膜炎经72h抗菌药物治疗仍存在BSI或穿刺部位脓肿保留导管在非复杂病例中,需要长期应用且静脉通路有限或有再次置管禁忌证的患者,可尝试保留导管,MermelLA,AllonM,BouzaE,etal.ClinInfectDis,2009,49:1-45.第16页/共38页导管的处理临床拟诊导管相关感染时，应考虑临床相关因素后在做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素包括：

导管的种类感染的程度和性质导管对于患者的意义再次置管的可能性及并发症更换导管产生的额外费用第17页/共38页优点快速去除细菌侵袭通道，恢复物理屏障去除可能的原发灶，减少菌负荷缺点血液病患者二次插管难度大，风险高，且仍有感染可能患者经济负担重影响原发病治疗方案第一时间拔管，后药物治疗目前治疗导管相关血流感染的常见思路1第18页/共38页目前治疗导管相关血流感染的常见思路2优点避免二次插管，减少创伤及风险保证原发病的治疗缺点存在抗生素治疗无效，延误病情的风险争取带管治疗第19页/共38页如果保留导管，以下因素决定抗生素的选择：药物可渗透入生物被膜

对生物被膜类的细菌有抗菌活性(c)对静止期病原菌有杀菌活性导管相关感染的抗生素治疗由于血流感染的病原学特点(革兰阳性菌分离率和耐药率高，容易形成生物被膜)，经验性治疗应选择杀菌活性强，容易穿透生物被膜且对耐药G+菌抗菌活性强的药物如果保留导管，以下因素决定抗生素的选择：药物可渗透入生物被膜对生物被膜类的细菌有抗菌活性(c)对静止期病原菌有杀菌活性第20页/共38页达托霉素对细菌生物被膜具有很好的穿透能力研究显示，万古霉素、利奈唑胺穿透细菌生物被膜的能力较弱，而达托霉素、替加环素、米诺环素能清除生物被膜中的细菌，其中达托霉素杀菌最快。RaadI,etal.

Antimicrob

AgentsChemother.2007May;51(5):1656-60.MeanCFU/mlofMRSAinBiofilmDapto,达托霉素;Lzd,利奈唑胺;Vanco,万古霉素;Tige,替加环素;Mino,米诺环素;Rifam,利福平在MRSA生物被膜模型中的抗菌活性比较在MRSA生物被膜模型中的时间杀菌曲线第21页/共38页22万古霉素对照组头孢曲松达托霉素TheAmericanJournalofSurgery192(2006)344–354Day1Day2Day4达托霉素对生物被膜下的金黄色葡萄球菌的清除作用第22页/共38页达托霉素快速强效的杀菌特性动物实验表明：达托霉素对于感染MRSA的宿主，无论健康或粒缺，均有快速、强效的杀菌活性MortinLI,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51:1787-1794.第23页/共38页KerryL,etal,AntimicrobialAgentsandChemotherapy，.2004，P4665-4672.达托霉素对静止生长期MRSA保持快速杀菌活性第24页/共38页达托霉素在血液肿瘤患者中导管相关

血流感染的疗效第25页/共38页研究设计比较达托霉素6mg/kg治疗38例肿瘤病人的革兰阳性菌导管相关性血流感染与传统的万古霉素治疗的有效性与安全性其中27例为血液系统肿瘤，11例为实体肿瘤排除了肺炎的病例InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)182–186第26页/共38页P=0.04P<0.01P=0.003A.-M.Chaftarietal./InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)182–186达托霉素48小时症状缓解比例显著高于万古霉素患者百分比症状缓解时间（天）研究结果达托霉素万古霉素第27页/共38页研究结果p=0.04p<0.001P=0.003备注：达托霉素组63%的患者和万古霉素组68%的患者拔除了导管，差异没有统计学意义。第28页/共38页ConclusionsIncancerpatientswithCRBSI,daptomycinwassignificantlyassociatedwithearlierclinicalandmicrobiologicalresponsecomparedwithvancomycin.Inaddition,daptomycinwasassociatedwithasignificantlybetteroverallresponseandtendedtobeassociatedwithalowernephrotoxicityrate.结论结论-在导管相关血流感染的肿瘤患者中，达托霉素与万古霉素

相比，有更快的临床和微生物学应答，并且伴有显著意义的较好的总体反应，及更少的肾毒性。第29页/共38页革兰阳性菌导管相关性菌血症(CRB)患者特征

及达托霉素治疗效果G.Forrest,H.Patel,K.HollowayOUTCOMESANDCHARACTERISTICSOFPATIENTS(PTS)TREATEDWITHDAPTOMYCIN(DAP)FORGRAM-POSITIVE(GP)CATHETER-RELATEDBACTEREMIA(CRB)47thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaOctober29-November1,2009,Philadelphia,PA第30页/共38页研究设计一项多中心的观察性病例回顾研究对象：

240名CRB患者，其中可评估病例182名给药方案：

——达托霉素最终剂量中位值6mg/kg（min3mg/kg，max14.5mg/kg）

——疗程：去除导管患者14天（min2天，max61天）未去除导管患者11天（min1天，max49天）评估标准：达托霉素治疗VRE-B菌血症患者的疗效评估（治愈、改善、失败）第31页/共38页结果—疗效达托霉素治疗革兰阳性菌CRBSI疗效（n=182）达托霉素可有效治疗金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌所致的CRB第32页/共38页M.BASSETTI,etal,MinervaAnestesiol2011;77:821-7.-：不用于此适应症；+：二线替代药物；++：对此适应症为良药；+++：对此适应症为极佳药物金黄色葡萄球菌感染经验性治疗药物药物皮肤及软组织感染肺炎导管相关性血流感染血流感染万古霉素++++++++替考拉宁++++++++达托霉素+++-++++++利奈唑胺++++++++替加环素++++++达托霉素是理想的治疗导管相关血流感染药物第33页/共38页血培养结果：若为金葡菌，拔除导管，若为表皮葡萄球菌，可试行保留导管1.热病_抗微生物治疗指南_桑福德41版-P61指南推荐达托霉素用于血流感染或导管相关血流感染感染部位常见病原体推荐治疗方案静脉导管感染表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌（MSSA/MRSA）若万古霉素无效或不能耐受，改用达托霉素6mg/KgIVqd推荐等级MRSA所致菌血症和心内膜炎MRSA所致cSSTIMRSA所致肺炎达托霉素A-IA-I

万古霉素A-IIA-IA-II利奈唑胺

A-IA-II第34页/共38页革兰阴性菌导管相关性感染的处理G-杆菌所致CRBSI的治疗失败率和菌血症复发率与保留导管相关(P<0.001)。

由鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌，这类有形成生物膜倾向的杆菌所致,拔除导管是明智的选择。嗜麦芽窄食单胞菌所致CRBSI少见,可在免疫功能低下的宿主中出现。拔除导管