尿石症讲稿庄志明

尿石症讲稿庄志明第1页/共56页概述

上尿路结石下尿路结石尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一，一直是医学中的重要问题之一，历史悠久

目录第2页/共56页1了解泌尿系结石的病因、病理生理3掌握泌尿系结石临床表现、诊断及鉴别诊断

2熟悉泌尿系结石治疗及预防

教学目的第3页/共56页简介泌尿系统结石是个古老的疾病。7000年以前古埃及木乃伊中，发现有1例膀胱结石。5000多年以前古印度，将结石分成4类，即由脓、气、胆汁及精等形成相应的磷酸盐、草酸盐和尿酸结石。概述概述

Hippocratesoath:“Iwillnotcut,evenforthestone,butleavesuchprocedurestothepractitionersofthecraft.”概述第4页/共56页概述2000多年前《黄帝内经素问》提到淋症其中石淋即指结石病《金匮要略》《华佗中藏经》《景岳全书》第5页/共56页6位置差异双侧占10-20％两侧无差别单个结石占61.4％。发病年龄多在20岁-50岁最多见于30岁-40岁女性发病高峰30岁~55岁。性别差异男性发病率高男性是女性的3倍概述流行病学第6页/共56页发病率复发率患病率1％左右。发达国家的人群患病率4%～20%。占住院病人总数的百分比1990年新疆喀什地区泌尿外科住院病人2768例，80.1％为尿石症。29省市45所医院统计10876例泌尿外科住院病人，2424例为尿石症，占22.3％。10年为10-50％，20年为80％左右。

Recurrenceratewithouttreatmentforcalciumoxalaterenalstones:10%at1year,35%at5years,50%at10years.

20%recurrentstoneunderwentsurgerydevelopmildrenalinsufficiency.

概述第7页/共56页8理化性质

基质占2.5％（蛋白65％、醣15％、无机物10％、结合水10％）一水、二水草酸钙：60～70％磷酸钙：20～30％（羟基磷灰石最常见，还有碳酸磷灰石、磷酸氢钙、磷酸八钙等）磷酸镁铵：10％尿酸、尿酸氢铵：10％胱氨酸、黄嘌呤结石：少见概述第8页/共56页【草酸钙：60～70％】桑椹状可有突起晶体

毛刺状褐色

光滑呈类圆形【磷酸镁铵】粗糙灰白易碎可呈鹿角状概述第9页/共56页【尿酸结石：10％】光滑或粗糙黄或红棕色【胱氨酸结石，少见】光滑蜡样，色黄概述第10页/共56页>1%<0.01%>0.01%含量≥0.01％：锌铁铝钡锶钾含量≥1％：钙磷钠镁含量＜0.01％：铅铜镓钼锰铬镍钴钒钛银钇锡镧铍钪……次要成分概述第11页/共56页理化性质含钙结石外观硬度X线a桑椹状可有突起晶体b呈毛刺状褐色c光滑呈类圆形＋＋＋＋＋＋感染结石粗糙灰白易碎可呈鹿角状＋＋＋尿酸结石光滑或粗糙黄或红棕色＋＋－胱氨酸结石光滑蜡样色黄＋＋＋概述第12页/共56页机理Supersaturation过饱和Neucleation成核Crystalization结晶Growth生长Aggregation聚集Mechanism

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FormationInhibition（枸橼酸钾、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素和微量元素）Retention尿液潴留MatrixFormation基质形成Promotion促进物Supersaturation过饱和Neucleation成核Crystalization结晶Growth生长Aggregation聚集Mechanism

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FormationInhibition（枸橼酸钾、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素和微量元素）Retention尿液潴留MatrixFormation基质形成Promotion促进物Supersaturation过饱和Neucleation成核Crystalization结晶Growth生长Aggregation聚集MechanismofStoneFormationInhibition（枸橼酸钾、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素和微量元素）Retention尿液潴留MatrixFormation基质形成Promotion促进物主要因素第13页/共56页尿液因素泌尿系统因素1）尿液中形成结石的物质增加2）尿PH

碱性尿：磷酸钙及磷酸镁铵结石酸性尿：尿酸结石和犷氨酸结石3）尿液浓缩（尿量减少）4）抑制晶体形成的物质不足

枸橼酸肾素钙镁酸性黏多糖等1）尿液瘀滞2）尿路感染尤其与磷酸镁铵和硫酸钙结石的形成有关3）尿路异物长期留置导尿、小线头等可成为结石的核心逐渐形成机理第14页/共56页病理生理肾石病的原发病理改变与结石发生的原因有关。尿路结石可以引起泌尿系统的直接损伤、肾功能损害、感染和恶性变。

Urinarycalculi概述第15页/共56页感染结石形成梗阻结石引起损伤、梗阻、感染，梗阻与感染也可使结石增大，三者互为因果，加重泌尿系损害病理生理损伤黏膜-血尿膀胱刺激征疼痛、绞痛、肾积水概述第16页/共56页

以自然排出和取出之结石进行分析，作为预防和进一步治疗的依据；

概述尿路结石的预防（上尿路）

2.治疗后应定期随访、观察（X线、超声检查）3.解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素；4.根据结石成分、代谢状态及流行病学因素决定预防方法；（1）一般性预防方法；（2）特殊性预防方法。第17页/共56页上尿路结石上尿路结石肾结石40％输尿管结石40％膀胱结石17％尿道结石3％上尿路下尿路第18页/共56页上尿路结石腹段盆段壁内段一、发病率多为单侧，双侧占10%男多于女青壮年多发二、狭窄（输尿管结石好发）1、肾盂与输尿管移行处；2、与髂血管交叉处；3、壁内部。下1/3者多见（75％）

第19页/共56页结石形成主要在肾脏位于肾盏及肾盂中较小者常集于下盏上尿路结石临床表现与结石大小、形态、位置、活动与否，以及引起的损伤、梗阻、感染有关；第20页/共56页上尿路结石部位：腰部、肋脊角或上、中、下腹部；主要表现是与活动有关的血尿和疼痛性质：隐痛、钝痛或绞痛发作，持续或间歇性肾绞痛特点：1）突然发生、剧烈、刀割样2）持续或阵发性加剧3）向下腹、外阴、大腿内侧放射4）伴排尿、尿液异常和全身表现

其它：输尿管末端结石，有膀胱刺激征第21页/共56页上尿路结石主要表现是与活动有关的血尿和疼痛1.多为镜下血尿2.常在疼痛后相继出现：（1）有痛性（2)先痛后有血尿3.与活动有关，少数人仅为活动性血尿第22页/共56页上尿路结石脓尿并发感染时，可呈肾盂肾炎，膀胱炎表现而被误诊或漏诊，延误治疗第23页/共56页排石史梗阻肾功能损害其他症状既往或疼痛、血尿发作史慢性或急性肾功不全表现：如急性无尿并发感染相关表现。其他结石梗阻、肾积水表现临床表现第24页/共56页病史体检实验室检查影像检查输尿管肾镜是否有结石数目、部位、形态双肾功能合并症全身情况上尿路结石诊断第25页/共56页病史和体检典型绞痛发作和血尿，以及排石史肾区压叩痛，输尿管走行区压痛严重肾积水：腰腹部包块较大输尿管末端结石：阴道、肛门指检可触及1234上尿路结石第26页/共56页实验室检查肾功能测定血、尿钙磷尿培养尿Rt上尿路结石第27页/共56页KUB+IVP逆行造影CTB超影像学诊断上尿路结石KUB:（1）肠道准备（2）必要时加侧位片或置管鉴别

IVP：1）显示结构、功能改变和有无局部异常；2）阴性结石的诊断

B超：显示结构改变和肾积水，以及小结石，阴性结石等逆行肾盂造影：仅适用其它方法不能确定时

第28页/共56页上尿路结石肾影八字形，T12上缘～L2下缘，

输尿管开口在L2横突水平右肾低1～2厘米肾盂在L1～L2横突之间KUB包括双肾、输尿管、膀胱、前列腺（女性尿道），T11上缘～耻骨联合，两肾轮廓、腰大肌影清晰，脊柱骨纹理清楚，肠内积气少。第29页/共56页上尿路结石IVP第30页/共56页上尿路结石

肾结石（CalculusofKidney）根据结石显影情况分为阳性结石和阴性结石两种。结石可单侧或双侧，阳性结石表现为位于肾窦内，呈圆形、卵圆形、桑椹形或鹿角形高密度影，可均匀，也可不均或分层，侧位片结石与脊柱重叠。阴性结石无异常表现

输尿管结石（CalculusofUreter）常位于生理狭窄处，表现为输尿管走行区小圆形或椭圆形高密度致密影第31页/共56页肾内钙化：骨钙化腹腔内容物钙化的肾乳头、肿瘤、肉芽肿、胆脂瘤、结核肋软骨钙化、腰椎横突皮质骨密度增高、骨岛胆结石、腹腔淋巴结钙化、粪石盆腔静脉石：两坐骨棘联线下方近盆腔侧壁髂血管钙化：骶髂关节下方新月影上尿路结石X线鉴别诊断第32页/共56页上尿路结石

肾结石（CalculusofKidney）集合系统内见强回声光团，其后方带有声影，当结石伴有肾积水时，可表现为肾盂、肾盏扩张并呈液性暗区

输尿管结石（CalculusofUreter）可显示上段及膀胱开口处输尿管结石，中、下段输尿管结石难以显示。显示输尿管结石常伴有肾盂及上段输尿管积水，表现为扩张输尿管末端出现强回声光团影，其后方伴有声影，病灶以上输尿管扩张，其内为液性暗区第33页/共56页上尿路结石

肾结石（CalculusofKidney）肾盏或肾盂内圆形或椭圆形高密度灶，CT值达200Hu以上，可伴有肾积水，表现为肾盂、肾盏扩张

输尿管结石（CalculusofUreter）于输尿管部位见小圆形高密度影，高密度影上方输尿管及肾盂可见不同程度扩张

增强扫描（EnhancementScan）当难以确定高密度灶是否位于输尿管内时可行CT增强扫描第34页/共56页逆行肾盂造影上尿路结石逆行肾盂造影：仅适用其它方法不能确定时第35页/共56页上尿路结石输尿管肾镜检查

第36页/共56页上尿路结石鉴别诊断：

（1）胆囊炎、胆石症（2）急性阑尾炎（3)卵巢囊肿蒂扭转或破裂

第37页/共56页目的：解除痛苦取出结石保护肾功预防复发3.有无确定的病因。2.有无继发感染，梗阻损害程度。1.结石大小、数目、位置、形态。上尿路结石

4.全身情况及治疗条件。治疗：第38页/共56页上尿路结石1解症止痛2补液3防治感染肾绞痛的处理第39页/共56页保守疗法设法使结石溶化或防止增大；使尿路松弛，扩张，以利结石排出

一般性综合治疗有针对性的治疗

结石小：d<0.6cm.光滑无明显梗阻、感染、肾功损害。

目的

方法适应症

上尿路结石第40页/共56页上尿路结石适应症的选择（注意禁忌的情况)碎石及排石过程中相关问题的处理（①“石街”②再治疗等）第41页/共56页上尿路结石合并泌尿系畸形或癌肿等无功能脓肾急诊梗阻性少尿或无尿并发严重感染治疗无效或梗阻结石大或复杂估计难以排出或非手术治疗无效指征手术治疗第42页/共56页上尿路结石非开放手术治疗：

（1）输尿管肾镜取石或碎石术；（2）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）第43页/共56页上尿路结石开放手术治疗：（a.肾积水b.无萎缩肾）（a.严格把握指征b.对肾功能良好）第44页/共56页双侧上尿路结石的手术治疗原则：

（1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件允许，可同时处理。（2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。（3）双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。a.原则上尽可能保留肾；b.一般先处理简单、安全一侧；c.若功能极坏、梗阻重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘，待情况改善后再处理结石。（4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿的处理：a.明确诊断b.若全身情况允许，应及时施行手术c.若全身情况不允许：先行输尿管引流或肾造瘘，二期再手术。上尿路结石第45页/共56页下尿路结