小儿机械通气呼吸参数的选择

小儿机械通气呼吸参数的选择第1页/共25页机械通气参数的选择3N2L原则：3N:正常频率，正常VT，正常I：E比2L:低压力，低氧浓度氧分数（FiO2）

先用高浓度氧（0.7~1.0）以便迅速纠正低氧血症，逐渐降到0.6~0.4以下防止氧中毒。严重ARDS使用高浓度氧仍不能纠正低氧血症时，应综合调节FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦应避免气压伤。第2页/共25页容量参数气体流速（Flow）L／min或L/秒)流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)

压力限制通气模式时最佳气体流速由于回路内压力上升气体被压缩，无套囊导管声门周围漏气，最佳气体流速为：PIP呈方波CPAP波动不超过0.2kPa。

容量限制通气模式时气体流速调节VT=流速吸气时间第3页/共25页容量参数潮气量（TidalVolume，VT）：

压力限制通气模式不能设定VT，在一定范围内VT随PIP增加而增加，当PIP设定高而气体流速低时，气道压力低于PIP，呈抛物线形时计算的VT与实际VT接近。容量限制通气模式6~10m1/kg，气道压力太高时应降低VT第4页/共25页压力参数吸气峰压（PIP）：压力限制通气模式

PIP是肺膨胀的动力，决定VT的主要参数，肺病变愈重，Crs愈差，相同PIP下VT降低；高PEEP时肺Crs下降，有效PIP降低；均需更高PIP。

正常轻度病变中度病变严重病变10~2020~2525~30>30cmH2O早产儿需用更高压力第5页/共25页压力参数容量限制通气模式

PIP作为报警值，达到设定PIP时呼吸机会自动转入呼气，因此，PIP设定一般比实际PIP高5~10cmH2O。

PIP增高表明Rrs上升和Crs下降，需调整通气参数，降低VT，增加通气频率，防止气压伤并对因治疗。第6页/共25页吸气未正压(PEEP)/CPAP作用增加FRC，增加呼气未肺泡容积，使萎陷的肺泡扩张并防止其塌陷(肺不张）。

改善肺顺应性，减少呼吸功。

改散氧合作用，提高PaO2，降低PIP：

使有血流的肺泡重新建立通气并维持肺通气，改善通气/血流比例，减少分流，有利于氧向血液弥散。避免高氧致肺损伤，有利于病变恢复。第7页/共25页PEEP的不良作用PEEP过高使顺应性好的肺泡过度扩张增加死腔通气，增加胸内压，气压伤增加肺血管阻力,病变区血流,分流减少静脉回流，颅内压。降低左室充盈压，PEEP1.7kPa(15cmH20)时CO明显降低，PIP与PEEP压差减少，VT下降和C02滞留。第8页/共25页使用PEEP的适应症支气管哮喘：严重时auto-PEEP可达9~19cmH2O,呼吸系统阻力增加，间质水肿，进一步增加气道阻力。FEV1第一秒肺活量进行性下降，下降50%时WOB上升10.7倍。加用PEEP是抢救危重哮喘的有效方法,轻症可用面罩CPAP。第9页/共25页使用PEEP的适应症ARDS：表现为难治性低氧血症。PEEP最好＜1.96kPa。COPD：此种病人往往呼气不充分，有呼末auto-PEEP,低PEEP＜0.5kPa有利于减少WOB，对抗auto-PEEP。第10页/共25页平均气道压（MAP）MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te平均气道压过高>15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在<15cmH20，如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测第11页/共25页同步触发灵敏度触发压一般选-0.5～-2.0cmH2O偏流（BIASFlow）纽邦呼吸机

流量触发(称Flow-by)能减少WOB增加同步灵敏度。如BENNET，BEAR等呼吸机第12页/共25页时间参数●通气频率(Rate)：应接近正常呼吸频率一般：新生几30~40次/分婴儿及小儿20~30次/分年长儿16~20次/分●吸气时间（IT）：一般：新生儿0.5~0.6秒，婴幼儿0.7~0.8秒年长儿1.0~1.2秒，第13页/共25页时间参数●呼气时间（ExpiratoryTime，ET）●吸/呼时间比：通常1:1.5~1:2●时间常数（Tc）1个Tc使63％，2个Tc使85%3个Tc使95%，4个TC使98％5个99％的肺充气，压力达平衡吸气时间过长肺不再扩张。第14页/共25页屏气时间(吸气未屏气，吸气未平台)●调节的主要目的：改善气体在肺内的分布，促进肺泡内氧向血液弥散，减少无效腔通气。●适应症：COPD等严重肺内气体分布不均病人。一般吸气未正压时间不超过整个呼吸周期时间的20%。第15页/共25页PaCO2增高的处理最佳PaCO2的概念：应视具体情况而定大多数病人：30~50mmHg(4.0~6.67kPa)COPD病人：有CO2潴留，使pH7.35~7.45颅内高压：先过度通气，继后30~35mmHg纠正高碳酸血症：分钟通气量V=VTRR

增加每分钟通气量便可降低PaCO2。增加通气频率（用较低频率时）增加潮气量(定容型呼吸机使用较高频率时)增加PIP（定压型呼吸机）。第16页/共25页PaCO2低的处理

原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症，降低通气频率:A/C通气时频率较高，病儿无呼吸，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。定容型呼吸机降低VT，定压型呼吸机降低PIP。

慢性:电解质失衡,心律紊乱,肝肾功受损绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡第17页/共25页PaO2降低的处理●维持正常HGB：血红蛋白是决定CTO2的最重要因素，血氧99%由HGB运输，输RBC或全血。●提高FiO2：PaO2＞60mmHg时SaO2＞90%●调节VT，气体流量使其足够。●提高PEEP：当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达5～15cmH2O或更高。●纠正酸硷失衡和改善组织血供。●机械通与自主呼吸的协调。第18页/共25页机械通气的撤离●主要生命器官功能稳定：●动脉血气分析结果正常当FiO2＝0.4，PaO2＞8.0kPa(60mmHg)；PEEP<3cmH2O，FiO20.5,PaO2>80mmHg，PaCO2＜50mmHg,7.35pH<7.45;FiO2=1.0时，(A-a)DO239.9~46.6kPa(300~350mmHg)，或PaO2＞39.9kPa(300mmHg)；PaO2/FiO2＞200~250mmHg，Qs/Qt＜0.15。●肺功能正常●无呼吸困难●心理准备.第19页/共25页返回机械通气情况在撤机械通气过程中，如出现以下生理指标之一者，应立即恢复机械通气：①收缩压变化＞2.66kPa（20mmHg）或舒张压变化>1.33kPa（10mmHg）②出现严重心率不齐③PaO2＜8.0kPa（60mmHg）④PaCO2＞7.33kPa（55mmHg）⑤pH＜7.30。第20页/共25页撤机方法●直接撒机●T形管试验性撤机●IMV或SIMV过渡撒机●PSV过渡撒机●PSV＋SIMV过渡撒机●间断CPAP撒机第21页/共25页拔管步骤

●早产儿拔管前1~2天可用氨茶碱●前12~24小时停肌松剂及呼吸抑制药●前6~8小时禁食，拔除胃管●前2小时彻底吸痰，FiO2提高0.1~0.2，用纯氧3~5分钟，挤压皮囊拔除导管，吸除口鼻分泌物，咽部喷氢化可的松，用鼻导管，面罩或头罩给氧。第22页/共25页激素的应用和拔管后监测●激素的应用：对长时间带管者为防止喉水肿，可于拔管前1小时用地塞米松2mg/kg；或于拔管前12小时、拔管时、拨管后6、12小时分别用地塞米松0.5mg/kg.次。●拔管后监测：守护病人，持续心电、呼吸、血压监测，5~7小时为喉水肿最严重时期，如病人能渡过此期，则大多