小儿呼吸系统疾病

小儿呼吸系统疾病第1页/共40页

小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道的急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，肺部肿瘤，先天畸形等；以急性呼吸道感染最常见，约占儿科门诊的60%以上。由于婴幼儿免疫功能尚不完全成熟，在住院患儿中，肺炎为最多见，且仍是第一位的死亡原因，因此卫生部把它列为小儿四病防治方案中的首位。

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小儿呼吸系统解剖生理特点

呼吸系统

上呼吸道:包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉；下呼吸道:包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

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（一）解剖特点：

气管和支气管较成人短且狭窄

软骨支撑作用差

气道较干燥

纤毛运动能力差

肺泡数量较少

弹力纤维发育较差

肺含血量多而含气量少

胸廓呈桶状

膈肌位置较高

呼吸肌发育差

（三）免疫特点：非特异性免疫、特异性免疫均差。

小儿为什么易患呼吸道感染？

气道特点胸廓特点易患肺炎（二）生理特点：呼吸频率快，节律不齐，呼吸型呈腹膈式呼吸。

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体格检查

（1）

望诊①呼吸频率改变；②发绀；③三凹征。

（2）

喘鸣(wheeze)吸气性和呼气性。

（3）

肺部听诊不固定和固定的中粗湿啰音、细湿啰音。

第6页/共40页体格检查2.

血气分析

动脉血氧分（PaO2<50mmHg(6.67kPa),动脉二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg(6.67kPa),动脉血氧饱和度（SaO2）＜85%时为呼吸衰竭。

3．肺脏影像学胸部透视、摄片，胸部CT，核磁共振(MRI)。

4．纤维支气管镜检查组织学检查，肺泡灌洗液分析等。

第7页/共40页急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection,AURI）简称上感，俗称“感冒”，是小儿的最常见疾病。“急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎”统称上感。

[病因]各种病毒和细菌。[临床表现]

（一）一般类型上感

（二）特殊类型上感第8页/共40页1.疱疹性咽峡炎（herpangina）：

柯萨奇A组病毒所致；好发于春秋季；表现为急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等；咽充血，咽腭供、悬雍垂、软腭等处可见2~4mm大小的疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡，病程1周左右。2.咽-结合膜热（pharyngoconjunctivafever）：腺病毒3、7型所致；常发于春夏季，可有小流行以发热、咽炎、结合膜炎为特征；呈高热、咽痛、咽部刺痛、咽部充血，可有滤泡性眼结合膜炎；颈部、耳后淋巴结肿大，可伴有胃肠道症状；病程1~2周。第9页/共40页3急性喉炎

以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征.注意喉梗阻分度，掌握气管切开指征。

4急性支气管炎

急性支气管炎(acutebronchitis)常继发于上呼吸道感染后，气管常同时受累，婴幼儿多见，症状较重。

[病因]病毒、细菌或混合感染。

[临床表现]

一般先有上感症状，咳嗽为主，初为干咳，以后有痰；婴幼儿常有发热、呕吐、腹泻等。体检双肺呼吸音粗糙，可有不固定的、散在的干湿啰音，一般无发绀,气促.第10页/共40页喘息性支气管炎（asthmaticbronchitis）系婴幼儿时期有哮喘表现的支气管炎。

特点为：①多见于3岁以下，有湿疹或其他过敏史者；②有类似哮喘的症状，如呼气性呼吸困难、两肺满布哮鸣音和少量湿啰音；③有反复发作倾向，随年龄增长发作逐渐减少，多数痊愈，少数发展成为支气管哮喘。目前有学者认为哮喘性支气管炎实际是婴儿哮喘的一种表现。

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毛细支气管炎毛细支气管炎(bronchiolitis)是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点。有人称之为喘憋性肺炎。[病因]RSV、para-FluV、某些ADV及MP(mycoplasmapneumoniae),最近发现人类偏肺病毒(humanmeta-pneumovirus,hMPV)也是引起毛支的病原体。第12页/共40页[临床表现]

①

发病年龄2岁以内，多数在6月以内。

②

喘憋为突出表现（下呼吸道梗阻症状，呼气性呼吸困难，可呈阵发性），全身感染中毒症状较轻。

③

体检时呼吸浅快，60~80次/分，甚至100次/分，伴鼻扇、三凹征；心律加快，可达150~200次/分；听诊肺部主要为哮鸣音。

④血气分析PaO2降低，PaCO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。

⑤病变高峰在呼吸困难发生后的48~72小时，病程一般1~2周。

第13页/共40页[辅助检查]

血象；鼻咽拭子；血或分泌物病原检测。[诊断与鉴别诊断]1.婴幼儿哮喘婴儿的第一次典型的感染性喘息发作为毛支，若发作三次以上，则应考虑婴幼儿哮喘的可能。

2.粟粒性肺结核

3.其他疾病[治疗]1．氧疗

2．控制喘憋激素用于重症，沙丁胺醇类、茶碱

3．抗病原体治疗

4．生物制品应用IVIG；RSV-IVIG，抗RSV单克隆抗体预防效果确切，但易致RSV基因突变。

5．其他第14页/共40页

肺炎

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肺炎（pneumonia）系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。是儿科常见病，也是我国小儿死亡的第一位原因。临床特点为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿啰音。肺炎的定义第16页/共40页

常用的分类方法有：1.病理分类2.病因分类3.病程分类4.

病情分类5.按临床症状典型与否分类6.按发生肺炎的地区进行分类肺炎的分类第17页/共40页

支气管肺炎

支气管肺炎（bronchopneumonia）是小儿时期最常见的肺炎，以冬、春寒冷季节多见。

[病因]

病毒、细菌。发达国家以病毒为主；发展中国家以细菌为主。细菌中以肺炎链球菌多见，近年肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多。

[病理]

肺组织充血、水肿、炎性浸润。细菌性肺炎以肺实质病变为主，而病毒性肺炎以肺间质受累为主，临床上二者常混合存在。

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病原体支气管黏膜充血水肿通气功能障碍肺气肿肺不张

毒素肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物管腔狭窄甚至闭塞换气功能障碍

毒血症缺O2CO2潴留呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变肺炎的病理生理改变第19页/共40页

临床表现（一）主要症状

①发热：多为不规则热；②咳嗽；③气促；④全身症状：神萎、食欲减退、烦躁、泻或吐。

（二）体征①呼吸增快：40~80次/分，可见鼻扇和三凹征；②发绀；③肺部啰音：早期不明显，于深吸气末较明显。

（三）重症肺炎表现：

①循环系统：②神经系统：③消化系统：

④发生DIC⑤抗利尿激素异常分泌综合症第20页/共40页第21页/共40页第22页/共40页第23页/共40页

（一）脓胸(empyema)

（二）脓气胸（pyopneumothorax）

（三）肺大疱（pneumatocele）

（四）其它：肺脓肿、化脓性心包炎、败血症。

并发症第24页/共40页（一）外周血检查

（二）病原学检查

（三）X线检查

实验室检查第25页/共40页第26页/共40页第27页/共40页第28页/共40页诊断与鉴别诊断[诊断]

症状、体征、实验室检查。[鉴别诊断]

1.急性支气管炎

2．支气管异物

3．支气管哮喘

4.肺结核

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（一）一般治疗

（二）病原治疗

（三）对症治疗

（四）糖皮质激素的应用

（五）并发症的治疗

（六）其他肺部理疗、经皮治疗、免疫调

节剂、氧自由基清除剂等。

（七）生物制剂转移因子、胸腺肽、IVIG、

RSV-IgG等。

治疗第30页/共40页第31页/共40页第32页/共40页

几种不同病原体所致肺炎的特点

[病毒性肺炎]

1.

呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialviruspneumonia,RSV)：

由呼吸道合胞病毒(RSV)所致，是最常见的病毒性肺炎。多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内。发病机制与RSV毛支不同，是RSV对肺的直接侵害，引起间质性炎症，而非变态反应所致。轻者表现为发热、呼吸困难等症状，中重度者呼吸困难较严重，进而出现喘憋、三凹征、鼻扇甚至发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，肺底部可有细湿啰音。X线可见两肺小点片状、斑片状阴影，可又不同程度的肺气肿。第33页/共40页2.腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia,ADV)：多为腺病毒3、7型所致。曾是我国小儿患病率、死亡率最高的病毒性肺炎，现在RSV肺炎占患病率第一位。多见于6月~2岁的小儿，临床起病急骤，高热持续时间长，中毒症状重，肺部体征出现晚，胸片异常较早，易合并心肌炎和多脏器衰竭。症状：①发热：多39℃以上，热程长，可持续2~3周；②中毒症状重：面色苍白，萎靡嗜睡与烦躁不安交替；③呼吸道症状：咳嗽频繁，阵发喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀；④消化系统症状：腹泻、呕吐、消化道出血；⑤可因脑水肿而嗜睡、昏迷甚至惊厥。体检：①肺部啰音出现较迟，多于高热3~7天后才出现，晚期有肺实变体征；②肝脾增大；③麻疹样皮疹；④可有心肌炎体征和异常神经症。X线特点：①肺部X线改变出现早，宜早期摄片检查；②呈大小不等的片状阴影或融合成大病灶；③病灶吸收缓慢，需数周或数月第34页/共40页[细菌性肺炎]

1．葡萄球菌肺炎(staphylococcalpneumonia)：多见于新生儿和小婴儿。临床特点是起病急、病情重、发展快；肺部体征出现早，迅速出现多发肺脓肿、脓胸、脓气胸等；胸片表现不易，具易变性。

2．流感嗜血杆菌肺炎(hemophilusinfluenzapneumonia)：多见于4岁以下小儿及免疫功能低下者。起病缓但病情重，全身中毒症状明显，易有并发症；肺部常有实变体征；胸片表现多样，可呈支气管肺炎、大叶性肺炎、肺实变等，常伴胸腔积液。

第35页/共40页2.衣原体肺炎(chlamydialpneumonia)：沙眼衣原体（CT）①多见于1~3月婴儿；②起病缓慢，一般状况良好；③病初可有上感症状，1/2患儿有结膜炎；④呼吸道症状主要为呼