射血分数正常的心力衰竭幻灯

射血分数正常的心力衰竭幻灯第1页/共38页概念临床中具有明显心力衰竭表现而左室射血分数(EF)正常或EF≥45%者，称之为射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)。又称为收缩功能保存的心衰（HFPEF）,或舒张性心力衰竭（DHF）.第2页/共38页流行病学特点约有20%一60%的慢性心力衰竭病人属于HFPEF，且多发生在老年、女性、肥胖、有高血压、房颤、糖尿病史的人群；HFPEF在老年女性中最常见，女性年龄老化对舒张功能的影响更加敏感。

第3页/共38页第4页/共38页第5页/共38页第6页/共38页第7页/共38页第8页/共38页HFPEF病理生理特点心室主动松弛能力受损：影响因素有Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等；心室壁僵硬度增加（顺应性降低）：影响心肌僵硬度的因素包括:心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。扩张储备功能降低，血管顺应性降低。第9页/共38页HFPEF病理生理特点3.年龄老化：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。第10页/共38页HFPEF特征左室腔不大；向心性肥厚；LVEF正常；与HFREF相比，心肌细胞直径较大，肌丝密度较高第11页/共38页HFPEF病因

心室松弛受损、室壁僵硬度增加主要病因有高血压、冠心病、心肌病变、糖尿病、房颤及老龄化等因素。第12页/共38页HFPEF诊断要点典型心力衰竭症状或体征；LVEF正常（>45%），心室腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据，左室充盈压增高；超声心动图检查无心脏瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性（浸润性）心肌病等；BNP升高。第13页/共38页第14页/共38页HFREFHFPEFDyspnea,edema,fatigue++LVEDV-LVmassLVgeometryecentricconcentricESPVR-LVEDPEDPVRvariable(stiffer)BNP第15页/共38页HFPEF辅助检查超声心动图血流多普勒

E-舒张早期血流峰值速度

A-心房收缩血流峰值速度

EDT-E峰减速时间早期松弛受损E/A<1

中度松弛受损（“假性正常化”）E/AEDT可正常重度松弛受损限制性充盈异常E/A增大EDT缩短第16页/共38页HFPEF辅助检查

超声心动图组织多普勒

Ea-舒张早期E峰

Aa-舒张晚期A峰

Vp(彩色M型多普勒)-舒张早期传播速度

Ea/Aa<1不出现假性正常化

E/Ea>=10

Vp<45cm/sE/Vp>2.5提示PCWP>15mmHg，两者有很好的相关性

第17页/共38页

第18页/共38页HFPEF辅助检查心电图：房颤及其他心律失常；心肌梗死、缺血；左室肥厚；血浆心房肽和脑钠肽增高；胸片：肺淤血、肺水肿，心脏大小正常；核医学检查：PFR、TPFR和1/3FF；心导管：右房压、肺动脉和肺毛细血管楔压(>12mmHg)；冠脉造影：有心绞痛或其他缺血证据，药物治疗效果差，需明确诊断并考虑血运重建治疗。

第19页/共38页鉴别诊断

原发性瓣膜疾病、限制性（浸润性）心肌病、心肌淀粉样变性、心包缩窄、发作性或可逆转的左室收缩功能不全、高代谢（高输出量状态）的心衰、慢性肺疾病合并右心衰竭、与肺血管疾病有关的肺动脉高压、心房黏液瘤第20页/共38页第21页/共38页2007年中国指南（DHF治疗）控制血压<130/80mmHg；控制房颤心室率（I、C）、转复并维持窦率（IIb、C）；利尿剂（I、C）；血运重建治疗（IIa、C）；；逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、ß受体阻滞剂等（IIb、C）;无房颤者不推荐地高辛应用（IIb、C）；如同时有收缩性心衰，治疗以此为主。第22页/共38页治疗建议：

根据2009年ACC/AHA心衰治疗指南

I类指征（1）依据高血压指南控制HFPEF患者的收缩压和舒张压。（证据等级：A级）（2）伴心房纤颤的HFPEF患者应控制心室率。（证据等级：C级）（3）应用利尿剂改善HFPEF患者的肺充血和外周水肿。（证据等级：C级）第23页/共38页治疗建议：

根据2009年ACC/AHA心衰治疗指南

IIa类指征（1）有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的HFPEF患者，考虑冠状动脉重建治疗。（证据等级：C级）第24页/共38页治疗建议：

根据2009年ACC/AHA心衰治疗指南

IIb类指征（1）房颤患者恢复并维持窦性心律有助于改善HFPEF患者的症状。（证据等级：C级）（2）应用ACEI、ARB、ß受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等可以减轻HFPEF患者的心衰症状。（证据等级：C级）（3）不推荐地高辛应用于HFPEF以改善心衰症状。（证据等级：C级）第25页/共38页第26页/共38页第27页/共38页第28页/共38页I-PRESERVE:ObjectivesTodeterminewhethertreatmentwiththeangiotensinreceptorblockerirbesartanreducesmortalityandmorbidityinpatients

withHF-PEF.Tobetterdefinethecharacteristics,naturalhistory,andunderlyingmechanismofheartfailureinthispopulation.第29页/共38页Age60years

CurrentHFsymptoms

LVEF0.45NYHAClassIII/IVEcho(LVH,LAE)ECG(LVH,LBBB)CXRcongestionI-PRESERVE:EntryCriteriaNYHAclassII-IVCHFhosp.6monthsKeyExclusions:SBP>160mmHg;

priorEF<40%;ACSorstroke≤3m,hypertrophicorrestrictiveCM,pericardialorvalvulardisease,significantpulmonarydisease,creatinine>2.5,Hb<11第30页/共38页PlaceboForcedtitrationMaintenanceEnrollmentSingle-blind2weeksW2W4W8M6M10M14toendEvery4months75mg150mg300mgFollow-upcontinueduntil1,440primaryendpointsoccurredN=4,128I-PRESERVE:StudyDesignIrbesartanROnly1/3ptscouldenteronanACEIRandomized,double-blind,placebocontrolledtrial第31页/共38页I-PRESERVE:OutcomesPrimaryendpoint:Allcausemortalityandprotocol-specifiedCVhospitalizations(forheartfailure,MI,unstableangina,stroke,ventricularoratrialarrhythmia).Secondaryendpoints:AllcausemortalityCVdeathHFdeathorHFhospitalizationCVdeath,MIorstrokeQoL(Minnesota)ChangeinBNPlevels第32页/共38页I-PRESERVE:PrimaryEndpoint

DeathorprotocolspecifiedCVhospitalizationMonthsfromRandomizationCumulativeIncidenceof

PrimaryEvents(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No.atRiskIrbesartanPlaceboHR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rankp=0.35PlaceboIrbesartan第33页/共38页PrimaryOutcomewithComponentEvents*Protocol-specifiedVentriculararrhythmiaAtrialarrhythmiaStrokeUnstableanginaMyocardialinfarctionWorseningheartfailure

CVhospitalization*DeathPrimaryOutcome577682060291521221742Irbesartan(n=2067)368791954314537226763Placebo(n=2061)第34页/共38页SecondaryOutcomesPatientswithEvents1.01(0.86-1.18)311302CVdeath0.99(0.86-1.13)402400CVdeathMIorstroke0.96(0.84-1.09)428438HFdeathorHFhospitalization1.00(0.88-1.14)445436DeathHR(95%CI)Irbesartan(n=2067)Placebo(n=2061)OutcomeP=NSforall

第35页/共38页I-PRESERVE:ConclusionsInI-PRESERVE,HF-PEFpatientsexperiencedsubstantialmortalityandcardiovascularmorbidity.Irbesartandidnotreducetheprimaryendpointofdeathandprotocol-specifiedCVhospitalizations,nordiditsignificantlybenefitprespecifiedsecondaryendpoints.OurresultsareconsistentwiththetwoprevioustrialsinpatientswithHF-PEFthatdidnotdemonstrateapositiveeffect.Forthislargegroupofpatientsconstitutinghalfofallheartfailurepatients,therecontinuestobenospecificevidence-basedtherapy.Inorderforthisfieldtomoveforwar