梁宇霆 子宫病变影像诊断思路

MRI思路•解剖、年龄相关变化•子宫腺肌症–腺肌症–腺肌瘤–囊性腺肌症•子宫先天性畸形•子宫炎性病变•良性肿瘤–肌层•各种子宫肌瘤–内膜•息肉•增生•恶性肿瘤–子宫内膜癌及分期诊断–宫颈癌及分期诊断–肉瘤，少见–滋养细胞肿瘤I子宫：宫体、宫颈T2WI子宫三个不同的区带–子宫内膜呈高信号.增殖期，逐渐增厚4-8mm.分泌期：排卵后7-14mm–结合带呈低信号.≥12mm为异常(子宫腺.9-11mm为可疑异常–子宫肌层呈中等信号••来源于子宫平滑肌细胞的良性肿瘤•多于50％妇女存在平滑肌瘤•25-30%伴有症状–子宫异常出血–压迫症状、疼痛–不孕•雌激素刺激致肌瘤增大，绝经或其他低雌激素血症，缩小•非预期迅速增大可能提示恶变，•根据部位分–肌间，最常见–粘膜下，5%，带蒂的子宫肌瘤–寄生性肌瘤：附着于大网膜或号不同部位子宫肌瘤•2/3平滑肌瘤具有不同程为信号不均匀、边界囊性变肉样/红色变性，由于病变周边粘液样变性出血性坏死钙化高达25%的肌瘤有钙化水肿T1WIC+FS•子宫内膜腺体及间质异位至子宫肌层中，伴相邻平滑肌肥厚•90%发生于多产妇后壁>前壁•结合带增厚>=12mm,伴点状T1、T2信号增高(出血、异位内膜)•内膜下小囊灶(2-6mm)•线状高信号，由内膜向肌层放射•分型：弥漫、节段性、表浅、深节段或弥漫性结合带增厚放射分布的线状高信号(表浅型)症合幵平滑肌瘤子宫腺肌症•局灶or弥漫子宫腺肌症的异位•多发少见•厚壁、中心为出血成分•壁由肌肉组成，内衬内膜腺体•环形强化•多见于绝经前的多产妇女•盆腔痛±触及子宫包块•鉴别诊断：平滑肌瘤伴出血性变性平滑肌瘤伴脂肪变性苗勒管异常各种子宫囊肿•先天性中肾管/副中肾管囊肿•纳什囊肿子宫恶性病变子宫内膜癌癌令占宫体恶性肿瘤的95%，最常见的妇科恶性肿瘤发年龄60-70岁令临床表现：异常子宫出血，75-90%为绝经后出血tageIStageIIStagesIIIandIV(15-20%)令预后影响因素：分期(肌层浸润深度、宫颈间质浸润、淋巴结转移)、肿瘤组织学亚型及分级–子宫内膜样腺癌–粘液腺癌–浆液性腺癌–透明细胞腺癌–混合细胞腺癌–鳞状细胞癌–移行细胞癌–小细胞癌–其他•分两种类型–I型•组织学子宫内膜样，包括常腺癌•75-80%•与慢性雌激素暴露有关•子宫内膜增生基础上发生–II型•组织学非子宫内膜样，包括性癌和透明细胞癌•临床进展迅速•未发现与雌激素暴露有关•无癌前病变–宫腔息肉样肿块、弥漫性内膜增厚–T1WI：等信号–T2WI：与正常内膜比，呈等或稍低信号,–DCE：较正常内膜强化早，与肌层比，强化程度低、强化慢DWI：弥散受限，低ADC值正常子宫内膜厚度：增殖期，逐渐增厚4-8mm分泌期：排卵后7-14mm子宫内膜癌MRI表现•播散途径–淋巴结播散区域淋巴结：盆腔(N1)、腹主动脉旁(N2)远处转移(M1)：肾静脉上方、腹股沟、锁骨上淋巴结可经卵巢淋巴引流直接到腹主动脉旁淋巴结–血行转移：肺、肝、骨、皮肤、脑–腹腔播散：腹膜转移、恶性腹水---鉴别子宫内膜增生---宫内膜息肉子宫内膜癌分期诊断Ia浸润深度<1/2肌层Ib浸润深度>1/2肌层II宫颈间质，无宫体体外蔓延III期：肿瘤局部和(或)区域扩散IIIa肿瘤累及浆膜层和(或)附件IIIb阴道和(或)宫旁受累IIIc盆腔淋巴结C1(或)腹主动脉旁淋巴结转移C2IA，肿瘤局限于内膜或浸润深度<1/2肌层IB，浸润深度>1/2肌层子宫内膜中低分化癌，结合免疫组化，子宫内膜样腺及透明细胞分化。肿瘤侵犯肌层>1/2，侵及宫颈内膜层及浅肌层10×HE染色累StageIIIStageIII肿瘤局部和(或)区域扩散•肿瘤侵及膀胱和/或直肠粘膜•远处转移(包括肾静脉上和/或腹股沟淋巴结转移)、血行转移TT分期–肌层受侵深度–宫颈间质受侵(II期)–子宫浆膜、附件受侵(–阴道受侵(IIIB期)–膀胱粘膜or直肠粘膜(IV•N分期(IIIC)–盆腔淋巴结–腹主动脉旁淋巴结•M分期(IV期)–远处淋巴结转移：腹股沟方–血行转移：肺、肝、骨、腹膜 ••••••继子宫内膜癌和卵巢癌后第三常见的妇科恶性肿瘤危险因素，高危型人乳头瘤病毒(HPV)，70%的宫颈癌由HPV自引入并广泛应用巴氏涂片后降低了发生率起源于宫颈鳞柱状上皮交界处70%为鳞状细胞癌，其次腺癌(25%)容易邻近播散，如阴道、宫旁组织、输尿管、盆腔侧壁、膀胱、直肠；也易出现淋巴结移•组织病理学类型–宫颈上皮内瘤变(CIN)，gradeIII–原位癌–鳞癌、腺癌、小细胞癌、其他•播散途径–直接播散–淋巴道播散–腹腔种植–血行转移：肝、肾上腺、肺(1/3有肺门、纵膈淋巴结增大)•T2WI：高信号结节或肿块，宫颈基质环受侵中断•外生型：起源于宫颈外口，向阴道穹隆延伸–IA仅在镜下发现–1B1肉眼可见局限于宫颈，肿瘤最大径≤4cmIB肿瘤最大径＞4cm•II期宫颈癌侵犯子宫外，未达盆壁或阴道下1/3•III期侵犯盆壁或达阴道下1/3，造成肾积水或无功能I宫IA仅在镜下发现1B1肉眼见局限于宫颈，最大径≤4cmII盆壁或阴道下I期宫颈癌局限于子宫StageIB1StageIIcervicalcancer.III期侵犯盆壁或达阴道下1/3，造成肾积水或无功能•T•T分期髂总、髂内、髂外血管包绕(III期)–盆壁肌肉侵犯(III期)–输尿管侵犯，肾积水(III–膀胱和直肠粘膜侵犯(IV•T分期–大小–外生型or内生型–直接蔓延•阴道：上2/3(II期)or下1/3(III•宫旁侵犯(II期)–宫颈基质外缘消失–