29 陈蓉：闭经的诊治策略

1令顾名思义，指不来月经(有特定的标准)令顾名思义，指不来月经(有特定的标准)以闭经症状为核心，结合其他线索，抽丝剥茧，，对因对症治疗过程提纲正常月经正常月经功能成熟的外在标志之一正常月经周期规律性周期长度经量经期Oktober016闭经定义闭经定义今满14周岁无第二性征今满16周岁有第二性征未来月经妊娠、哺乳、青春期前、绝经后原发性闭经继发性闭经提纲提纲2中枢皮层？下丘脑垂体促性腺激素中枢皮层？下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体FSH促性腺激素LH卵巢雌激素孕激素正常月经的必要条件令畅通的生殖道令有功能的子宫内膜Oktober016正正常月经令正常年龄初潮、绝经月经频率21-35d近1年周期规律性规律经期长度3-7d经期出血量5-80ml语5%-95%可信区间个月无月经化≥7dml激素与月经激素与月经基础体温 垂体激素月经是妇科内分泌的最好标志提纲提纲3中枢皮层？下丘脑垂体促性腺激中枢皮层？下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体FSH促性腺激素LH卵巢雌激素孕激素中枢皮层？下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体FSH促性腺激素LH卵巢雌激素孕激素Oktober016中中枢皮层？下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体FSH促性腺激素LH卵巢雌激素孕激素下下生殖道性闭经临床特点令激素正常令有子宫令周期性腹痛令常合并盆腔包块病因子子宫性闭经临床特点令激素正常令无周期性下腹痛令可能有解剖异常今炎症：如内膜结核今刮宫后宫腔粘连今局部放疗病因4中枢皮层？下丘脑垂体促性腺激素中枢皮层？下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体FSH促性腺激素LH卵巢雌激素孕激素其他原因临床特点多囊卵巢综合征甲状腺功能紊乱肾上腺功能紊乱心理因素造成T腺激素异常病因Oktober016卵巢性闭经卵巢性闭经临床特点令卵巢分泌的雌孕激素低令中枢分泌的Gn个令先天性性腺发育不全令卵巢早衰令医源性：手术、放疗、化疗病因中中枢性闭经临床特点令卵巢分泌的雌孕激素低令中枢分泌的Gn常原发性垂体下丘脑功能低减继发性垂体下丘脑功能低减席汉氏综合征垂体瘤术后或垂体损伤神经性厌食药物治疗(GnRHa)病因5闭经的诊断与鉴别诊断所有临床问题的诊断步骤都一样！！！史闭经的诊断与鉴别诊断所有临床问题的诊断步骤都一样！！！史辅助检查确认闭经诊断区分原发闭经和继发闭经了解青春发育过程疾病史和治疗经过体重情绪等问题闭经的诊断与鉴别诊断所有的临床问题的诊断过程都一样！！！史查体辅助检查性激素甲状腺功能孕激素试验\雌孕激素试验GnRH刺激试验用药方法令孕激素试验今为确保效果，应采用注射针剂今黄体酮20mg，肌肉注射，每天一次，3天令大剂量雌激素的雌孕激素试验今雌二醇4mg，QD，21天，最后3天肌注黄体酮20mg，qd今如无出血，必要时重复一次Oktober016提纲提纲闭闭经的诊断与鉴别诊断所有的临床问题的诊断过程都一样！！！史查体助检查有无第二性征发育有无生殖道解剖异常有无过度消瘦或肥胖等情况甲状腺／乳腺查体关于激素测定和激素试验关于激素测定和激素试验性激素化验孕激素试验有出血(+)体内有雌激素作用且生殖道正常有出血(+)生殖道正常缺雌激素重复后仍无出血：生殖道异常雌孕激素试验6孕激素试验(－)雌孕激素试验(＋)孕激素试验(－)雌孕激素试验(＋)今体内雌激素水平低今生殖道正常今卵巢性闭经(FSH和LH高，E2低)卵巢早衰绝经今中枢性闭经(FSH和LH正常或低，E2低)下丘脑－垂体功能低下，低促性腺激素性闭经闭经诊断与鉴别诊断肯定可以明确令定位诊断尽量明确令病因诊断闭经的治疗今药物或手术的激素替代治疗Oktober016孕孕激素试验(+)今体内有一定雌激素水平今生殖道正常今多囊卵巢综合征今高泌乳素血症今绝经或卵巢早衰前期今其他一过性HPO轴功能紊乱孕孕激素试验(－)雌孕激素试验(－)今生殖道异常今先天性无子宫、阴道或宫颈闭锁今后天性子宫内膜破坏提纲提纲7闭经的原因和激素变化巢FSH闭经的原因和激素变化巢FSH和LH雌激素激素生殖道因素正常功能，有卵泡发育及排卵常常常因素卵巢无功能，无卵泡发育及排卵高低无垂体下丘脑因素卵巢有功能，无卵泡发育及排卵常低无他因素基本正常常低低非低雌激素闭经应定期应用孕激素调经以保护，如PCOSPCOS诊断标准共识令稀发排卵或无排卵令高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症令卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml令排除标准1.其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等，2.其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常Oktober016针对病因的治疗针对病因的治疗术今如46,XY单纯性腺发育不全今如雄激素不敏感综合征低低雌激素性闭经今有子宫者需同时补充孕激素，可采用复方制剂，如芬吗通或克龄蒙今无子宫者单用雌激素即可，如松奇或戊酸雌二醇今从小剂量雌激素开始，如戊酸雌二醇0.5mg，qd今一般需要2－3年用至成年量今最初不需加孕激素今在基本达到满意身高后再开始促第二性征发育引起闭经的常见疾病简介及治引起闭经的常见疾病简介及治疗8高泌乳素血症令药理性：任何影响DA代谢的药物，高泌乳素血症令药理性：任何影响DA代谢的药物，<100ng/mL令病理性今下丘脑PIF不足或下达至垂体受阻今原发性和/或继发性甲状腺功能减退今获得自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株今传入神经通过增强的刺激可加强PIF作用今PRL肾脏降解受损今肝性脑病时，假神经递质形成，从而PIF作用减弱令特发性今除外上述生理性、药物、垂体肿瘤或其它器质性病变所导致的PRL升高今大多数表现为PRL轻度升高，病程较长，但可恢复正常精神神经性厌食症(AnorexiaNervosa)物、社会、与精神等因素所致运动性闭经(ExerciseAmenorrhea)今月经初潮比正常推迟1~2年今已有正常月经的女孩出现暂时性的月经紊乱黄体功能不足或闭经中79%Oktober016PCOSPCOS的治疗生活方式调整调整月经周期高雄血症及临床表现(痤疮和多毛)的治疗胰岛素抵抗的治疗促排卵治疗高泌乳素血症的治高泌乳素血症的治疗令高泌乳素血症对机体的影响与垂体ACTH和GH腺瘤引起相应激素分泌过多造成的严重危轻微精精神神经性厌食症处理与预后多，如短时间予过多食物，会造成转氨酶的突然升高，电解质失去平衡而死亡一般抗郁治疗9性发育异常今性发育异常今特纳氏综合征今XY单纯性腺发育不全今17羟化酶缺乏今完全型雄激素不敏感综合征等原发性闭经(低雌激素)治疗特点今促进身高增长：雌二醇0.5mg，qd今骨龄15岁后开始伴先天子宫缺如者单用雌二醇1~2mgqd有子宫者人工周期治疗：芬吗通2/10充雌激素中枢性原发性闭经令原发性垂体-下丘脑功能不良(先天性的促令黄体酮(－)，人工周期(＋)令无生育要求：人工周期(芬吗通2/10)Oktober016运动性闭经治疗运动性闭经治疗令闭经三个月以上，孕激素(-)者可人工周期(芬吗通2/10)青春青