保健食品备案提交的材料

保健食品经营企业备案申请表申请单位： 申请日期:填写说明一、 申办单位或申请人填写申请表，报食品药品监督管理部门政务受理窗口。二、 填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。三、 经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，个体工商户，其他企业等。四、 本申请表一式两份。

企业名称隶属单位经营场所地址经济性质仓库地址经营方式批发口 零售口法定代表人学历专业技术职称企业负责人学历专业技术职称质量管理人员学历专业技术职称联系人联系电话邮政编码企业人员总数应体检人数申请经营品种附申报资料：1、 企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2、 法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；3、 质量管理人员有关材料；4、 企业质量管理制度文件目录；5、 企业营业场所方位图（须标明详细地址方位、面积）；6、 营业场所、仓库内部平面布置图；7、 企业经营设施、设备情况表；8、 企业经营场所的房屋产权或使用证明文件；9、 申请人对所提供材料真实性的声明。

经营设施、设备情况营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注保健食品仓储面积仓库总面积阴凉库常温库冷藏库（柜）无此项无此项无此项无此项保健食品经营设施、设备设施名称数量位置备注说明1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项"。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

现场核查情况组长（签名）：年 月日组员（签名）：年 月日被检查企业意见企业负责人（签名）： 年 月 日备案审批见审核意见市（县）科室负责人（签名）： 年 月日申批启、见分管局长： 年 月 日（公章）局长： 年 月 日备案证编号有效期自： 年 月 日至 年 月 日

附件3保健食品经营企业备案证明有效期至： 年月日经营单位法人代表联系电话企业负责人联系电话经营地址经营方式批发□专营口兼营口直营□其它口经营类别保健食品备案证编号土食药健备字［2012］卫号审核意见：经现场检查验收，符合保健食品经营条件，予以备案，准予经营。盖章年月日注：1、本表一式两份，一份给申请人，一份存档；2、备案证编号中，为当地简称，为三位数顺序编号；2、新的保健食品监督管理办法出台后，按新办法从新办理。企业质量管理制度文件目录1、 索证索票制度2、 卫生管理制度3、 进货检查验收制度4、 储存制度5、 不合格产品出来制度6、 培训制度7、 健康管理制度xx药店（盖章）房屋租赁合同甲方：乙方：经双方协商同意，甲方愿将两间邻街门店出租给乙方经营使用，共同遵守以下几条：一、 租赁期间：五年，从年月日至年月曰二、 租赁费：年租金整，每年年初乙方向甲方一次性交清一年房租。三、 合同期满时，如乙方继续承包，可重新履行合同。若遇政策性变化或特殊情况，乙方不宜继续承包，应按实际占用房屋时间给甲方付清房租，甲方不得追加任何条件。四、 以上条款双方共同遵守。五、 本合同一式两分，甲乙双方各执一份，从签字之日起生效。空口无凭，立字为证。甲方:乙方:年月曰质量管理人员简历XXX,性别：年龄：自X年X月X日任XX药店保健食品质量管理岗位工作并兼药品质量负责人，具有职称。申报资料真实性声明1、 保健食品经营企业备案申请表2、 企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；3、 法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；4、 质量管理人员有关材料；5、 企业质量管理制度文件目录；6、 企业营业场所方位图（须标明详细地址方位、面积）；7、 营业场所、仓库内部平面布置图；8、 企业经营设施、设备情况表；9、 企业经营场所的房屋产权或使用证明文件；10、申