神经外科合理用药培训

合理用药培训主要内容一、2014年第一季度合理用药指标运行情况二、2012年国家基本药物目录三、处方书写规范四、I类切口抗菌药物预防使用五、常见可通过血脑屏障抗菌药物2014年第一季度合理用药指标运行情况处方合格率：抽样30张，合格率约20%主要存在问题：1.处方前记不全，主要表现缺“年龄”项或缺“岁”等2.诊断项缺少“诊断”3.用法、用量项缺“服用方式”等4.未使用规范中文书写药名，如vitc针1g，规范应“维生素C针1g”5.药品名称书写错误，如5%GNS，我院药品为“5%葡萄糖注射液”和“葡萄糖氯化钠注射液”6.改变吸收部位，如肠溶片或肠溶胶囊掰开给药2014年第一季度合理用药指标运行情况指标神经外二科神经外科住院患者抗菌药使用率（%）1月32.7131.582月34.6225.713月66.1059.26抗菌药使用强度1月13.2929.862月20.093月23.8310.722014年第一季度合理用药指标运行情况指标普外二科普外科药占比（%）1月37.4132.082月41.5727.643月35.7628.76基占比（%）1月15.0840.092月11.5430.773月14.5528.952014年第一季度合理用药指标运行情况指标普外二科普外科住院患者抗菌药使用率（%）1月60.7158.732月64.1564.183月29.8289.61抗菌药使用强度1月13.2979.512月90.243月23.8377.25指标解释处方书写注意问题：4、注意药品适应症、用法、用量5、药品的配伍，如泮托拉唑针加0.9%氯化钠液，阿洛西林针加5%葡萄糖液，阿昔洛韦针加0.9%氯化钠液6、浓度阿奇霉素针≤2mg/ml，利巴韦林针≤1mg/ml7、联合用药，注意联合适应症，避免作用机制相同的药物联用或毒副作用增加的药物联用指标解释药占比=科室药品销售收入/科室全部收入*100

（普外38%；神外38%）基占比=科室基药销售收入/科室药品销售收入*100（≥30%）住院患者抗菌药物使用率=科室使用抗菌药物患者人数/科室住院总人数*100（普外60%；神外50%）抗菌药物使用强度=科室抗菌药物消耗累积DDDs/（同期出院人数*平均住院天数）（普外≤40；神外≤35）门诊处方抗菌药物使用率：科室每100张门诊处方中使用抗菌药物处方张数。（随机抽查，儿童处方、急诊处方除外）（≤20）急诊处方抗菌药物使用率：科室每100张急诊处方中使用抗菌药物处方张数。（随机抽查）（≤40）指标解释微生物送检率=科室治疗使用抗菌药物送检患者人数/科室治疗使用抗菌药物总人数*100（目前抽样检查）（≥30%）限制级抗菌药物送检率=科室治疗使用限制级抗菌药物送检患者人数/科室治疗使用限制级抗菌药物总人数*100（目前抽样检查）（≥50%）特殊级抗菌药物送检率=科室治疗使用特殊级抗菌药物送检患者人数/科室治疗使用特殊级抗菌药物总人数*100（目前抽样检查）（≥80%）I类切口预防使用率=科室I类切口预防使用抗菌药物人数/科室I类切口总例数（目前抽样检查）（≤30%）不良反应上报：科室发现不良反应，立即停止给药，通知药剂科，并在病历中有反映（换药依据之一）（每月至少应上报1例，上报3例及以上者综合目标考核加1分）抗菌药物使用强度药品的总剂量：是指对同一品种、不同规格、不同厂家药品分别计算其总剂量（g），最后求和得到该品种消耗的总剂量（g）DDDs：用药频度（累计DDD数）DDDs=该药年销售总量（g）/该药的DDD值DDDs可反映不同年度的用药动态和用药结构，DDDs越大，说明该药的使用频率越高抗菌药物使用强度(AntibioticsUseDensity．AUD)以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数(即DDD/100人天)表示，其值=(DDDs/用药总人天数)x100，可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度（使用的普遍性）、强度（使用的剂量大小）抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/（同期收治患者人天数）注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数全院总抗菌药物使用强度为每种抗菌药物使用强度的总和怎样控制抗菌药物使用强度正确认识抗菌药物与病原菌提高诊断水平，减少不必要的抗菌药物使用规范手术期用药，减少不必要的抗菌药物使用规范联合用药，减少不必要的联合尽量了解细菌的MIC或流行病学资料，根据PK/PD参数设计给药方案疗程合理，避免二重感染基本药物我院HIS系统开写药品时，药品名称后面自动显示两列，第一列为国家基本药物，第二列为河南省基本药物，其中数字“1”表示“是”，数字“0”表示“否”所有基本药物内容均来自2012年国家基本药物目录2012年国家基本药物目录：品名、规格均有规定2009国家基本药物目录规定停止执行I类切口卫生部专项整治活动规定：预防使用率≤30%所检查手术病种：甲状腺、乳腺、腹股沟疝（含补片）、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术，以及心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术；其中甲状腺、乳腺、腹股沟疝（含补片）、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术等预防使用率应小于5%腹腔镜下胆囊切除术、交通鞘膜积液等视具体病情分类《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

卫办医政发〔2009〕38号（6）高龄（年龄大于70岁）或免疫缺陷者等高危人群有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科I类（清洁）切口手术管理

药物选择（I类切口）普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药（头孢唑林钠）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素（头孢呋辛钠，不建议头孢替安等非国家基本药物）常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜第一代头孢菌素，切口的大手术可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染I类切口用药时机：应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证

血脑屏障与抗菌药物林可霉素、红霉素不易透过血脑屏障克林霉素不能透过正常的脑膜,当脑膜发炎时,可渗入脑脊液,并能进入脑脓肿的脓液中盐酸去甲万古霉素不能迅速穿过正常血脑屏障进入脑脊液中,但脑膜发炎时可渗入脑脊液中并达有效抑菌浓度阿昔洛韦脑脊液浓度约为血中的浓度的一半利巴韦林长期用药后脑脊液内药浓度可达同时期血浓度的67%异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、利福喷汀均可透过血脑屏障甲硝唑在脑脊液中的药浓度为同期血药浓度的43%,少数脑脓肿患者,脓液的药浓度高于同期的血药浓度血脑屏障与抗菌药物（总结）较易透过血脑屏障的抗生拉氧头孢、头孢曲松、磷霉素、磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、甲硝唑、环丙沙星、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、氟康唑、阿昔洛韦、阿糖腺苷、美罗培南脑膜炎症时可透过血-脑屏障，脑脊液内药物浓度可达最小抑制浓度(MIC)：青霉素、氨苄西林、头孢他啶、头孢呋辛、头孢唑肟、阿洛西林、头孢噻肟、头孢西丁、头孢美唑、头孢吡肟、氨曲南、去甲万古霉素不易透过血-脑屏障：头孢唑林、亚胺培南/西司他丁、氨基苷类、大环内酯类、两性霉素B、利巴韦林时间依赖型抗菌药物

时间依赖型抗菌药物是指药物的疗效与浓度大于MIC的时间有关临床应用中：对于t1/2>2h的β-内酰胺类抗生素，一次给药可使T>MIC达12h到24h（如头孢曲松），每日给药1-2次即可对于t1/2为1-2h的β-内酰胺类抗生素，如氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟等，每日要2-3次给药其它头孢菌素和大部分青霉素类半衰期为30-60min，需每日3~4次给药碳氢霉烯类抗生素中的亚胺培南、美罗培南等虽然t1/2短，但其对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的PAE，临床应用该类药物可适当延长药物给药间隔时间，采取每日2-3次的给药方案大环内酯类红霉素需每日给药3~4次克拉霉素、阿奇霉素每日给药1次即可

浓度依赖型抗菌药物

浓度依赖型抗菌药物是指药物的疗效与Cmax（剂量）有关，治疗关键是在保证日剂量不变的情况下，提高药物的峰浓度氨基糖苷类药效为浓度依赖，而副作用为时间依赖，因此在安全剂量范围内，减少给药次数有利于提高峰浓度，降低谷浓度，从而提高疗效，减少不良反应的发生喹诺酮类药效与副作用均为浓度依赖型，因此，在提高剂量时要注意不良反应的发生，特别是老年人和具有神经疾病的患者。常见抗菌药物的时间依赖型与浓度依赖型分类

分类抗菌药物时间依赖型（短PAE）青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、部分大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）四环素类、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、克拉霉素、碳青霉烯类浓度依赖型氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B长期用药的人手术前该注意啥

抗凝药在择期手术前应详细告知医生，以便医生采取相应的措施，尽可能减少手术的风险