子宫肌瘤腹腔镜剔除术的

子宫肌瘤腹腔镜剔除术的临床进展

ＬＭ应用的可行性、适应证及安全性

ＬＭ具有微创手术的优点

ＬＭ在技术上比开腹手术更困难

术前应用ＧｎＲＨ

ａ治疗3～6个月，增加了内镜手术的可行性

ＬＭ对仅有子宫肌瘤而无其他不孕因素的患者,也是一种很好的治疗方法

ＬＭ的适应证

中等大小(直径<9ｃｍ)的浆膜下子宫肌瘤

中等大小(直径<9ｃｍ)的肌壁间子宫肌瘤,肌瘤的数量最好不超过3个

子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤

术前进行超声和宫腔镜检查

ＬＭ的手术原则

ＬＭ分4个步骤进行,即切开子宫肌层、剔出肌瘤、缝合子宫切口、取出肌瘤

ＬＭ操作基本原则(1)必须掌握微创手术的原则(2)每个肌瘤都必须单独剔除(3)必须沿着肌瘤与邻近肌层间的界面进行肌瘤分离(4)尽可能减少使用电凝

子宫切口缝合的要求

除了有蒂的子宫肌瘤以外,其他子宫肌瘤切除部位必须缝合

必须缝合子宫切口切缘的全层

当进入子宫腔或子宫肌瘤剔除后子宫肌层缺损很深时,需要分两层缝合

如果缝合子宫切口有困难,应该毫不犹豫地应用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（LAM）

ＬＭ的并发症

ＬＭ术中出血：ＬＭ组的失血量低于开腹子宫肌瘤切除组（气腹的压力阻止血液自肌层内毛细血管和静脉内外渗,腹腔镜的放大作用有助于更准确地识别子宫肌瘤与子宫肌层间的界限,并且能够选择性的对供应子宫肌瘤的小血管进行电凝）ＬＭ术后组织粘连:ＬＭ术后组织粘连的程度与粘连的发生率均明显低于开腹手术子宫肌瘤复发:ＬＭ术后子宫肌瘤的复发率明显高于开腹手术,且间隔时间较短，但肌瘤复发后需行子宫全切术的几率,ＬＭ与开腹手术比较,无明显差异

降低腹腔镜子宫手术难度（措施一）

辅助腹部小切口子宫肌瘤剔除术特点：腹腔镜技术+普通腹部缝合技术无需粉碎器结果：手术适应症增宽手术时间缩短子宫切口缝合牢靠

（措施二）辅助穹窿切开子宫肌瘤剔除术

特点：腹腔镜技术+普通阴式缝合技术无需粉碎器结果：手术适应症增宽手术时间缩短子宫切口缝合牢靠

卵巢囊肿的腹腔镜手术

同济医院汪辉腹腔镜下卵巢切除术:主要适于单侧卵巢良性肿瘤,以及行卵巢囊肿剥出有困难者

腹腔镜下附件切除术:主要适用于单侧卵巢良性肿瘤而对侧卵巢正常的40岁以上患者,症状严重并经保守治疗无效的附件炎、剥除困难的卵巢囊肿者也可行此种手术，术中应注意避免损伤输尿管,残端应电凝止血

手术相关问题

腹腔镜手术的良好适应证：卵巢良性肿物

担心：肿物为恶性？害怕：术中肿物可能破裂，导致癌细胞扩散腹腔镜手术遇到恶性肿瘤并不多见。从目前有限的资料来看，术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后，导致死亡率上升尚缺乏临床证据，但因病例数较少，不足以下结论恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗腹腔，或术毕腹腔内留置抗癌药物等，均可能减少了癌细胞种植的机会

畸胎瘤

曾有争议：若肿物破裂，有污染腹腔导致肿瘤扩散的危险现有资料：恶性约1%术中肿瘤破裂：20%--80%大量温盐水冲洗腹腔：化学性腹膜炎少见结论：安全、可行

巨大卵巢囊肿的腹腔镜手术

脐部以下的巨大卵巢囊肿,可通过上移置镜孔如选择剑突与脐孔连线的中点(李-黄点)穿刺进镜而实现充气和进镜

脐水平以上的巨大卵巢囊肿,则可通过开放式腹腔镜技术先抽吸囊液,待囊肿缩小后再于镜下完成囊肿切除术

妊娠合并卵巢囊肿的腹腔镜手术

囊肿直径≤8cm;囊肿活动无粘连

术前检查排除恶变;手术宜在妊娠14～20周进行腹腔内压力不超过1.73kPa;术中以超声刀切割和机械分离为主，尽可能避免使用电外科器械,单极电器械应绝对禁止使用手术操作应尽可能在子宫底以上进行,避免反复拨弄子宫;围手术期常规给予安胎治疗

早期（无转移）卵巢癌：不能依靠腹腔镜诊断