器官移植的护理台湾长庚大学

NursingmanagementofclientswithOrganTransplantation長庚大學護理系3/31/20231ReviewofHistory

年代

事項 西元前扁鵲心臟互換(列子湯問篇)心臟陰陽失調 1946 發現移植失敗是因免疫1953 腎移植成功(Hume,Hamburger,Murray諾貝爾醫學獎) 1959-1962淋巴器官做放射線治療 1962 MurrayuseImuran 1963 StarzluseImuran+prednisolone1962Hamburger:Tissuetyping 1966 Kissmeyer:Crossmatch 1973Opelz&Terasaki:移植前輸血1978 TingMorris:HLA-DR1978 CalneUsecyclosporine

1967Barnard:Hearttransplantation

3/31/202321968 李俊仁 第一例腎移植 1984 台灣 腦死即死亡 1984 陳肇隆 第一例肝臟移植 1984 第一例胰臟移植(IDDM)1987 朱樹勳 心臟移植1988胚胎腦移植應用到人體1989 澳洲 首例活體肝移植 199-- 陳肇隆 活體肝移植2000基因轉殖技術2004不同血型的移植(plasmapheresis)3/31/20233移植的適應症及禁忌症

(以肝臟移植為例)適應症 不可逆性末期慢性肝病先天性膽道閉鎖Wilsondisease(銅代謝異常)原發性肝硬化猛爆性肝炎肝臟惡性腫瘤局限在肝臟 3/31/20235禁忌症絕對禁忌肝膽系外的活動性感染肝膽系的轉移性癌末期心肺疾病AIDS相對禁忌年齡在60歲以上末期腎病 3/31/20236Donorprocurementandpreparation活體Livingdonor:liver(adulttochild，adulttoadult),renal,bonemarrow,cornea……..屍體Cadavers:heart,liver,pancreas,cornea,skin,bone,lung,smallbowelUnitedNetworkforOrganSharing(UNOS)財團法人器官捐贈移植登錄中心3/31/20237死亡判定死亡定義*心肺死：心跳停止、呼吸停止*腦幹死：腦幹功能喪失(不會自行呼吸、心跳漸下降)，病人必定死亡*判定死亡的時間提早，死亡的過程仍持續進行*植物人並非腦死*Non-Heart-Beatingorgandonation--nonrecoverablebraininjury,buthasnotbeendeclaredbraindead3/31/20239腦死判定程序先決條件：*病人呈深度昏迷不能自行呼吸需要使用人工呼吸器*導致昏迷的原因已確定*遭受無法醫治原發性的腦部結構損壞排除可逆性的昏迷：

*新陳代謝障礙、藥物中毒、低體溫*不明原因的昏迷3/31/202310在使用人工呼吸器之狀態下至少觀察12小時，呈現深度昏迷、不能自行呼吸且無自發性運動腦幹功能測試：頭眼反射、瞳孔對光反射、眼角膜反射、前庭動眼反射、疼痛刺激無反應、作嘔反射、呼吸測試(增加PaCo240mmHg以上,無法刺激自行呼吸)4小時再進行腦幹功能測試一次3/31/202311移植方式Orthotopic(正位):受贈者(recipient)的器官移除，捐贈者(donor)的器官置入正常的解剖位置Heterotopic(異位):保留受贈者的器官，捐贈者的器官置入身體另一位置,如腎移植Laparoscopicdonornephrectomy3/31/202313Single-lung3/31/2023143/31/2023153/31/2023173/31/2023183/31/202319排斥(Rejection)

第四型延遲型過敏反應，T淋巴球過度活化接受者的免疫系統免疫反應，導致移植物的破壞。體內對抗外來物的正常免疫反應，但在移植時卻不希望其發生。TypeIVdelayedhypersensitivityreaction,sensitizedTlymphocytes3/31/2023213/31/202322Pathophysiologyofrejection細胞免疫(Tcell,cell-mediated)：細胞組織間隙水腫、淋巴球浸潤、但在血管內無IgG等免疫球蛋白沉澱。體液免疫(Bcell,antibody-mediated)：血管內皮細胞腫脹、IgG、IgM、補體會沉澱在血管內Antibody-antigenreaction,WBCreleaselysozymewhichdestroybloodflowandthrombosisofthegraft.3/31/202323Typesofrejection如何得知(確定)有排斥發生：TissuebiopsyTypeofrejections:1.Hyperacuterejection(超急性)：Withinminutes,maybeobservedduringtheoperativeprocedure.2.Acceleratedrejection(加速型)：Within2-5days,themechanismisunclear.

3/31/2023253.acuterejection(急性)：Episodes,10-60days(years)4.chronicrejection(慢性)：Monthsorevenyears,Antibody-mediated.Thereiscurrentlynotreatmentforthistypeofrejection.3/31/202326Immunosupressant

免疫抑制劑減少排斥最低劑量發揮最高效果移植後馬上使用，終生服用"Double"therapyor"Triple"therapy個別性藥物計劃用免疫抑制劑常思考：在排斥及感染之間維持平衡，並注意病人的身體狀況3/31/202329Immunosuppressivedrugtherapy

(Table13-17)*Inductiontherapy1.Monoclonalantibodiesa.Anti-CD25ab(抑制IL-2的釋放):Simulect,Zanapaxb.CD3ab:OKT32.PolyclonalantibodiesATG(antithymocyteglobulin)

3/31/202330*Maintaintherapy

1.calcineurininhibitorscyclosporine(sandimmune1983)(neoral1995)環孢靈:blockT-helperlymphocyteFK506(Tacrolimus1994)2.corticosteroidsprednisoloneMethylprednisolone(solu-medrol)3.AntimetabolitesCellcept(mycophenolatemofetil1995)Immuran(azathioprine)4.TOR(targetofrapamycin)inhibitorsRapamune斥消靈3/31/202331

Cyclosporine(CSA)(sandimmune,neoral)

BindingtoimmnophilinscyclophilinandinhibitsgernerationofIL2alwaystakeat8Amand8Pm(q12hrs)sideeffects:血壓升高、尿量減少、毛髮增生、牙齦腫脹、手顫抖、頭痛、(腸胃不適)、腎毒性、高脂血症每日5-10mg/kg(因人而異),以肝腎功能及血中治療濃度來調整劑量避免與葡萄柚同吃,因會干擾肝臟排泄藥物,使藥物濃度升高3/31/202332CSAtroughlevelKidney100-200ng/mlliver300-400ng/mllung250-350ng/mlheart200-300ng/ml@FK5065-20ng/ml3/31/202333CorticosteroidPrednisone,methylprednisolone(solu-medrol)Suppressiveinflammatoryresponse,inhibitcytokineproductionandTcellactivationSideeffects:pepticulcer,osteoporosis,acne,moonface,buffaloappearance,easybruising,hyperglycemia,increasedappetite,moodalteration,cataracts,hyperlipidemia5-10mg,daily,withdrawalafterTxorearlyavoidance3/31/202334免疫抑制劑FK506:作用機轉與neoralCSA幾乎相同但作用更強，副作用也幾乎一樣(除毛髮增生及牙齦增生)。不可與CSA併用，因會加重副作用cellcept:副作用腹瀉Immuran:副作用骨髓抑制OKT3:注射用，非常強效，伺機感染機會增加3/31/202335Nursingcareforpatientwithrejection依醫囑給予免疫抑制劑治療、監測藥物副作用密切監測生命徵象、肝腎功能密切監測排斥的症狀及徵象密切監測感染的症狀及徵象給予病人情緒支持協助病人接受檢查護理人員必須敏感警覺性高，持續觀察3/31/202336感染原因：a.手術及侵入性的治療及管路b.長期與大量使用免疫抑制劑c.暴露的外在環境感染如空氣、水d.來自移植體或病人本身原有的感染Unusualpresentations(signs),unusualsites,unusualorganisms種類：cytomegalovirus(CMV),tuberculoris,fungal(yeast),herpessimplex,EpsteinBarrvirus,normalflora3/31/202337CMVinfection(巨細胞病毒感染)一旦感染會一直存在(潛伏)，對免疫功能正常者而言無影響，但免疫功能受抑制時會發作傳播方式：唾液,尿液,血液，器官移植者可能是經由移植器官或輸血所感染症狀：發燒、鼻塞、肝炎、肺炎、腸炎,白血球數目下降,亦會侵犯眼睛等影響新器官的功能ItisimportanttorememberthatanysignificantinfectionmayreactiveCMV.處理：住院觀察、藥物使用、調整免疫藥物劑量術前篩檢3/31/202338VirusinfectionCytomegalovirus:3-8wks,oftenaftertreatmentforrejection Herpessimplex:Anytime EpsteinBarr:Mostcommoninfirst2monthsAdenovirus:3-4wks HepatitisB:Onsetusuallyafter4-6wks,graftremainedinfected HepatitisA:Noexperiencetodate HepatitisC:Usuallyafter4week 3/31/202339感染症狀徵象評估Unusualsigns:fever,fatigue,cough…changeinWBCcount：增高--可能是因使用prednisolone或細菌感染；減低--可能是骨髓抑制或病毒感染Laboratorytest:cultureCNSinfection：headache,consciouschange,fever,vomiting,epilepsy3/31/202340抗感染藥物Mycostatin:anti-fungalinfectionGancyclovir:anti-CMVinfectionLamivudine:antihepatitisBvirusAcyclovir:antiherpessimplexbroadspectrumantibiotics3/31/202341其他生理影響體液容積過多或不足電解質不平衡：新器官是保存在電解質溶液(仿細胞內液)精神神經狀態：免疫用藥、重大手術壓力心臟血管疾病:高血壓,高血脂,糖尿病,免疫抑制劑的副作用癌症易感性:以腎移植而言發生率約6%是一般人的100倍3/31/202342心理方面性別角色改變：接受不同性別的器官角色轉換未來不確定感：長期服藥、排斥陰影矛盾感：生死、後悔抉擇身體心像改變：體重增加、毛髮增生、青春痘、骨質疏鬆憂鬱3/31/202343無法接受新的器官調適過程的轉變(transition)

從他人到自我:異物期、部份體化、完全體化病程轉變:否認期、手術後蜜月期、憂鬱期3/31/202344社會方面工作及經濟：失業、轉業、重入職場婚姻及性生活：角色關係、生理障礙與家人的關係：獨立-依賴、疏離與社會的關係：社交隔離、娛樂減少3/31/202345其他對醫療藥物的依循性遵從性(adherence,compliance):takingmedicationnotprescribed,notcompletingacourseofmedicationandclinicalvisit,deviationfromthedoseandfrequencyofprescription.不依循是導致移植體功能失敗的原因之一3/31/202346護理處置NursingAssessment醫師、護理人員、精神科醫師、社工師、器官移植協調師心理、社會背景、環境、經濟、宗教信仰心、肺、肝、腎、腦功能檢查結果現存疾病的病程、健康問題的監測及處理有意義的他人3/31/202347護理處置維持血液動力學穩定維持體液電解質平衡維持呼吸道通暢減輕疼痛不適監測手術後合併症監測新器官功能(以肝臟為例)：膽汁滯留、AST,ALT升高、黃疸、嚴重凝血異常、代謝性酸中毒、腎衰竭3/31/202348預防感染觀察：皮膚及口腔黏膜完整性，各種引流管的部位，引流物性質，傷口，是否出現感染徵象口腔護理傷口及引流管照護，遵守無菌清潔環境及用物:以清潔劑清潔限制訪客，避免鮮花植物依醫囑執行各種培養監測保護隔離的設備及環境3/31/202349ImpactofprotectionisolationontheincidenceofinfectionafterhearttransplantationSingleroomsterilegowncapmaskshoecovers

Handwashinggloves3/31/202350監測免疫抑制劑的副作用腎毒性、腸胃不適血糖增加：prednisolone,FK506血壓增高:neoral(cyclosporine)高血脂症:cyclosporine類似重感冒症狀(flulike):OKT33/31/202351

注意病人的心理調適確認及滿足病人及家屬的需要，適當的轉介確認調適過程環境、小組成員、檢查治療、手術前後注意事項之指導支持及傾聽：經濟諮詢及社會工作者*監測術後神經精神併發症3/31/202352相關知識的指導Drug:a.教導免疫抑制劑及其他藥物藥名、目的、劑量、途徑、作用及副作用b.不可私自停藥、調劑量或購買成藥c.洗牙、拔牙等應先用抗生素(經醫師醫囑)Exercise:a.漸進性、休閒性：散步b.避免進出公共場所或公共游泳