慢性阻塞性肺疾病

【COPD概念的更新】

1、传统的COPD包括了慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和部分气道阻塞不可逆的支气管哮喘病人,是此三种慢性呼吸系统疾病的综合与重叠。“慢性阻塞性疾病防治全球倡议”（EheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease）GOLD由美国国立心肺血液研究所、美国胸科学会、欧洲呼吸病学会和世界卫生组织共同制定的。第一页，共39页。2、COPD定义为一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病,疾病发展过程伴有不完全可逆的气流受限。气流受限的病理学基础是气道对不同有害颗粒和气体刺激引发的异常炎症反应。不完全可逆气流受限的病理学改变包括可逆的部分和不可逆的部分。

第二页，共39页。3、GOLD指出,COPD虽然是气道的疾病,但对全身的系统影响也不容忽视。概念的更新更加符合COPD疾病本质和规律性,对COPD的防治会产生更大的指导作用。

第三页，共39页。【病因和发病机制】一、吸烟

为重要的发病因素。气道上皮细胞受损，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，气道净化能力下降；支气管粘膜充血水肿、粘液积聚，继发感染，慢性炎症及吸烟刺激粘膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑收缩，气流受限。

第四页，共39页。二、职业性粉尘和化学物质当职业性粉尘及化学物质，如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的COPD。三、空气污染大气中的有害气体如二氧化硫、三氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件。

第五页，共39页。

四、感染感染是COPD发生发展的重要因素之一。病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。

第六页，共39页。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗原蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。

第七页，共39页。六、其他如机体的内在因素、植物神经功能失调、营养、气温的突变都有可能参与COPD的发生、发展。

第八页，共39页。【病理改变】

支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。缓解期粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。支气管腺体增生肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。基底膜变厚。气道壁的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。

第九页，共39页。

阻塞性肺气肿的病理小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿混合型三类肺气肿第十页，共39页。气流受限粘液纤毛功能紊乱气道炎症气道阻塞-细胞、粘液和渗出物积聚-平滑肌收缩-肺泡过度膨胀支气管高反应性、弹性降低粘液分泌增多粘液粘滞性增高纤毛运输能力降低粘膜破坏多种细胞数量/活性增高：-中性粒细胞，-巨噬细胞，-CD8+淋巴细胞IL-8、TNFa、LTB4水平升高、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、粘膜水肿COPD的病理学特点：第十一页，共39页。【病理生理】早期：FEV1、MVV、最大呼气中期流速正常。但小气道功能已发生异常。COPD：肺通气功能明显障碍：1、最大通气量均降低（MVV下降）；2、残气量占肺总量的百分比增加（RV/TCL增加）；3、晚期弥散面积减少；4、通气与血液比例失调（V/Q比例失调）。通气换气功能发生障碍→缺氧，CO2潴留→呼吸衰竭。

第十二页，共39页。【临床表现】

一、症状

1、慢性咳嗽2、咳痰3、气短或呼吸困难

4、喘息和胸闷

5、其他第十三页，共39页。二、体征1、视诊及触诊

胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸）。2、叩诊

肺部过清音，心浊音界缩小，肺肝界下移。3、听诊

两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

第十四页，共39页。【实验室及特殊检查】一、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。

1、第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。

第十五页，共39页。

第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。

吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。第十六页，共39页。

2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC

）和残气量（RV）增高，肺活量（

VC）减底，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。

3、一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与肺泡通气量（VA）比值（DLCO/VA）下降，该项指标供诊断参考。

第十七页，共39页。二、胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

第十八页，共39页。第十九页，共39页。第二十页，共39页。三、胸部CT检查CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。四、血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

第二十一页，共39页。五、其他

COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌；常见病原菌为：1、肺炎链球菌；2、流感嗜血杆菌；3、卡他莫拉菌；4、肺炎克雷白杆菌等。

第二十二页，共39页。【诊断与严重程度分级】

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

第二十三页，共39页。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级（见表）。

第二十四页，共39页。慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级

分

级分

级

标

准0级：高危有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状I级：轻度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级：中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级：重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级：极重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭第二十五页，共39页。COPD病程分期：

1、急性加重期（AECOPD）：咳嗽、咳痰、加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；2、稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

第二十六页，共39页。【鉴别诊断】一、支气管哮喘二、支气管扩张三、肺结核四、肺癌五、其他原因所致呼吸气腔扩大

第二十七页，共39页。【并发症】一、慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。

第二十八页，共39页。二、自发性气胸如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。三、慢性肺源性心脏病由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

第二十九页，共39页。【治疗】

一、稳定期治疗

1、教育和劝导患者戒烟因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2、支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以预防和减轻症状两类。

第三十页，共39页。

（1）β2肾上腺素受体激动剂：

短效：沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100~200μg（1~2喷），雾化吸入，疗效持续4~5小时，每24小时不超过8~12喷。特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。长效：沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等长效β2肾上腺素受体激动剂，必要时可选用。

第三十一页，共39页。（2）抗胆碱药：是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6~8小时，每次40~80μg（每喷20μg），每天3~4次。

（3）茶碱类：茶碱缓释或控释，0.2g，早、晚各一次；氨苯碱（aminophylline），0.1g，每日3次。第三十二页，共39页。药物a定量气雾剂（µg）b持续雾化（mg）b口服（mg）b作用持续时间（小时）β2受体激动剂

菲诺特罗100-2000.5-2.0

4-6沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6特布他林250-2505-1054-6福莫特罗12-24

-12+沙美特罗50-100

-12+抗胆碱能药物

溴化异丙托品40-800.25-0.5-6-8溴化氧托品200

-7-9甲基黄嘌呤类c

氨茶碱（缓释）

225-450不定,最长达24茶碱（缓释）

100-400不定,最长达24常用的支气管舒张剂

第三十三页，共39页。3、祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol），30mg，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次。

第三十四页，共39页。4、长期家庭氧疗（LTOT）鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间>15h/d。目的是使患者在海平面、静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%。对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生存质量和生存率。第三十五页，共39页。二、急性加重期治疗

1、确定病因及病情严重程度。

2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3、支气管舒张药，药物同稳定期。4、控制性吸氧。

鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。一般吸入氧浓度为28%~30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。第三十六页，共39页。

5、抗生素治疗

根据病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。6、糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30~40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续5~7天或吸入舒利迭干粉吸入剂250μg，一日2次。如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。

第三十七页，共39页。分级特点推荐治疗所有病人

避免危险因素流感疫苗0级:危险期●慢性症状(咳、痰)●接触危险因素●肺功能正常

I级:轻度COPD●FEV1/FVC<70%