慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2016年)

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D©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):第一页，共24页。COPD的定义(GOLD2016)

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重程度产生影响。©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二页，共24页。GOLD的目标提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知提高诊断、管理及预防减少发病和死亡促进科研©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三页，共24页。慢阻肺属于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,BegheB,andRabeKF-EurRespirJ2008;31:204-212吸烟污染物代谢性症状2型糖尿病骨质疏松局部及全身性炎症心血管事件肌肉无力或萎缩TNF-α

及IL-6第四页，共24页。COPD的危险因素基因年龄和性别肺组织生长和发育接触有害颗粒社会经济地位哮喘/支气管高反应性慢性支气管炎感染第五页，共24页。上楼梯时气促明显有吸烟嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能第六页，共24页。第七页，共24页。2016GOLD慢阻肺的诊断症状呼吸困难进行性加重,常活动时加重,持续存在慢性咳嗽：间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动吸烟空气污染吸水烟、室内生物燃料职业粉尘和化学物质慢阻肺家族史肺功能检查吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.702016GOLDCOPD吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关第八页，共24页。慢阻肺和哮喘的鉴别诊断第九页，共24页。充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张症大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发

闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征

和其他疾病的鉴别诊断第十页，共24页。对COPD认识的发展病生特征：气道阻塞→气流受限可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持续气道炎症：不重视→强调病变部位：肺部→全身严重度分级：FEV1→综合性（肺功能、急性发作、生活质量）治疗反应：无希望→可防可治疗效指标：FEV1→综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）治疗药物：支气管舒张剂→LAMA,LABA,ICS,PDEVi,…;联合治疗（糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）其他：戒烟、康复治疗第十一页，共24页。COPD的评估1.症状评估2.肺功能评估3.急性加重风险评估第十二页，共24页。慢阻肺的评估--症状最新版GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷13第十三页，共24页。评估疾病严重程度

(2001~2014)

COPD的肺功能评估第十四页，共24页。

急性加重风险评估

以下为高风险:

一年中≥2次急性加重一年中≥1次需住院的急性加重©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十五页，共24页。慢阻肺综合评估分组

CAT<10CAT≥10症状

mMRC,0-1mMRC≥2呼吸困难高危因素(每年急性加重次数)(气流受限的GOLD分类)高危因素4321≥2

次或

>1次导致住院的急性加重1次（未导致住院）016第十六页，共24页。COPD起始药物治疗推荐患者分类首选次选其他选择ASAMA或SABA按需使用LAMA或LABA或SAMA+SABA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA和/或SAMACLAMA或LABA+ICS

LAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制剂或LABA+PDE-4抑制剂茶碱SABA和/或SAMADLAMA或LABA+ICS

LAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4-抑制剂或LAMA+PDE4-抑制剂或LAMA+LABA茶碱N-乙酰半胱氨酸SABA和/或SAMA羧甲司坦注：ICS:吸入性皮质激素SABA:短效β受体激动剂SAMA:短效抗胆碱药LABA:长效β受体激动剂LABA:长效抗胆碱药PDE4：磷酸二酯酶4抑制剂17第十七页，共24页。每年急性加重次数

0CAT<10mMRC0-1

GOLD4

CAT>

10mMRC>

2GOLD3

GOLD2

GOLD1

SAMA或SABA(prn)LAMA或

LABA

LAMA或

LABA+ICS2016版GOLD指南：药物治疗

推荐的首选治疗ABDCLAMA和/或

LABA+ICS2次或更多次

或

>1次导致住院的急性加重1次（未导致住院）第十八页，共24页。全球范围内存在与指南推荐不相符的广泛使用ICS的情况处于GOLDII期的、在过去一年中未发生急性加重的、在入组基线期正在接受ICS治疗的患者在44各国家开展的总共纳入9482名患者的11项研究YawnD.etal.AmJRespCritCareMed.2012;185:A2944(Abstract).第十九页，共24页。ICS过度使用？SuissaS,BarnesPJ.EurRespirJ.2009;34:13-16基于GOLD指南，只有20%以下的患者应该接受ICS治疗目前有超过70%的COPD患者正在接受包含ICS的治疗方案其中超过50%患者接受ICS作为初始治疗方案ICS仅应给予那些接受额外支气管扩张治疗后、急性加重仍未获得控制的患者第二十页，共24页。RossiAetal.RespirRes2014,15:77急性加重FEV1%OPTIMO研究

–真实世界

低急性加重风险患者撤用ICS六个月之后不发生急性加重的患者，%第二十一页，共24页。3.6extraeventsper100pts*NNT=28TORCHCrimetalEurRespirJ2009,34:641*接受丙酸氟替卡松/沙美特罗（FPS）中额外观察到1例肺炎事件的NNT肺炎发生率，每100患者-年HR1.64(95%CL1.33to2.02)3年随访HR1.94(95%CL1.19to3.17)INSPIRECalverleyetal.Chest2011;139:505

5.7extraeventsper100pts*NNT=182年随访PATHOSJansonCetalERS2012

HR1.73(95%CL1.57to1.90)4.6extraeventsper100pts*NNT=22<11年随访ICS：肺炎风