慢性肾衰-四川大学华西医院肾内科教案

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF,简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD)。慢性肾功能衰竭概念第一页，共96页。流行病学第二页，共96页。流行病学第三页，共96页。流行病学USRDS,2003第四页，共96页。肾单位－肾脏的基本功能单位近端小管肾小球入球小动脉远端小管集合管第五页，共96页。肾小球结构详图-滤过膜(Filtrationmembrane)近端小管入球小动脉出球小动脉毛细血管袢Bowman氏囊第六页，共96页。肾脏生理功能

(Renalphysiologicalfunction)形成和排出尿液内分泌功能维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物EPO1-羟化酶肾素前列腺素第七页，共96页。CRF分期分期GFR下降率血肌酐临床症状肾贮备能力下降期50％～80％正常无症状氮质血症期25％～50％<450μmol/L症状轻微，贫血、多尿和夜尿肾衰竭期10％～25％450~707μmol/L症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状尿毒症期<10％>707μmol/L临床表现和血生化异常已十分显著第八页，共96页。CKD分期第九页，共96页。

任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。国外：糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等VS.病因

Etiology第十页，共96页。CRF的病因

肿瘤（MM）

肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压慢性肾衰竭梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎第十一页，共96页。第十二页，共96页。病理改变肾脏体积缩小肾小球硬化肾间质纤维化残余小球代偿肥大第十三页，共96页。病理(Pathology)第十四页，共96页。一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制肾单位破坏“健存”肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融合系膜、基质增生肾小球肥大内皮细胞损伤血小板聚集微血栓形成肾小球通透性↑蛋白尿↑肾小管间质损伤病因肾脏硬化血管紧张素Ⅱ↑细胞外基质↑细胞因子表达↑发病机制(Pathogeneticmechanism)

“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说

第十五页，共96页。

二、尿毒症各种症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物(蛋白质和氨基酸代谢废物)不能充分地排泄某些内分泌激素不能降解尿毒症毒素积蓄尿毒症症状肾的内分泌功能障碍，如不能产生EPO、骨化三醇等发病机制第十六页，共96页。大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白质如生长激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<500D胍类、胺类、吲哚类尿素、尿酸、有机酸中分子：激素(如甲状旁腺素等)正常代谢时产生的中分子产物细胞代谢紊乱产生的多肽等尿毒症毒素(Uremictoxin)第十七页，共96页。发病机制第十八页，共96页。临床表现多器官系统损害表现第十九页，共96页。一、水、电解质和酸碱平衡失调

(一)钠、水平衡失调慢性肾衰竭

GRF↓浓缩稀释功能↓钠水潴留肾调节钠水的功能差体液过多（摄入过量的钠和水）水肿高血压心力衰竭低钠血症(稀释性)体液丧失(呕吐、腹泻)血容量不足直立性低血压肾功能恶化临床表现(Clinicalmanifestation)第二十页，共96页。(二)钾的平衡失调

A、高钾血症(hyperkalemia)

尿量<500ml/D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia)

临床表现—电解质紊乱第二十一页，共96页。临床表现-电解质紊乱第二十二页，共96页。临床表现-电解质紊乱第二十三页，共96页。(三)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4+的能力差血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降临床表现-电解质紊乱第二十四页，共96页。(四)磷和钙的平衡

高磷血症(Hyperphosphatemia)

低钙血症(Hypocalcemia)

继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)临床表现-电解质紊乱第二十五页，共96页。第二十六页，共96页。PTH骨甲状旁腺肾1.25(OH)2D3小肠促进Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羟化酶动员骨Ca入血促进Ca吸收第二十七页，共96页。继发性甲状旁腺功能亢进

慢性肾衰竭低钙血症PTH↑继发性甲旁亢磷潴留高磷血症1.25（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾脏钙重吸收↓抑制近曲小管产生骨化三醇(与血钙结合为磷酸钙沉积）第二十八页，共96页。临床表现-继发甲旁亢MVMVRCALADLAD冠状动脉钙化第二十九页，共96页。临床表现-继发甲旁亢软组织钙化第三十页，共96页。临床表现-继发甲旁亢钙化防御—指尖缺血坏死第三十一页，共96页。(五)高镁血症(hypermagnesemia)

肾排镁减少，常有轻度高镁血症患者常无任何症状不宜使用含镁的药物临床表现-电解质紊乱第三十二页，共96页。

二、各系统症状(Systemicsymptom)

(一)心血管系统（Cardiovascularsystem）

1．高血压和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)

Volumedependent

Renindependent临床表现—心血管系统第三十三页，共96页。

水钠潴留血容量增加外周血管阻力增加高血压RAS系统活化降压因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）胰岛素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞内钙增加内源性哇巴因增加血管壁增厚传入肾反射交感神经系统活化内皮素生成增加第三十四页，共96页。临床表现—心血管系统第三十五页，共96页。2．心力衰竭（Heartfailure）钠、水潴留(Natriumandwaterretention)

高血压(hypertension)

尿毒症心肌病(uremicmyocardiopathy)贫血(anemia)临床表现—心血管系统第三十六页，共96页。3．心包炎(pericarditis)心包积液多为血性心包压塞

4．动脉粥样硬化(arterialatherosclerosis)

冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。临床表现—心血管系统第三十七页，共96页。(二)呼吸系统症状（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水肿(Pulmonaryedema)“尿毒症肺炎”(uremicpneumonia)临床表现—呼吸系统第三十八页，共96页。(三)血液系统表现(hematologicManifestation)1．贫血肾产生红细胞生成素(EPO)减少造血原料减少：铁的摄入减少、叶酸缺乏、蛋白质缺乏失血或频繁的抽血化验红细胞生存时间缩短尿毒症毒素对骨髓的抑制肾性贫血临床表现—血液系统第三十九页，共96页。第四十页，共96页。2．出血倾向(hemorragictendency)

ClinicalmanifestationLaboratoryexam.Causes

3．白细胞异常(abnormalwhitebloodcells)

numberchemotaxisinfection临床表现—血液系统第四十一页，共96页。(四)神经、精神、肌肉系统症状1、精神改变(Psychiatry)2、神经系统病变(Nurology)3、透析相关神经、精神异常临床表现—神经系统第四十二页，共96页。(五)胃肠道症状(gastrointestinalsymptom)Nausea,vomitingulcerhepatitisUrinetaste

临床表现—消化系统第四十三页，共96页。(六)皮肤症状

pruritusuremicface临床表现—皮肤第四十四页，共96页。第四十五页，共96页。(七)肾性骨营养不良症(Renalosteodystrophy)肾性骨病(Kidneybonedisease)尿毒症时骨骼改变的总称临床表现—骨骼系统第四十六页，共96页。病名病因表现X-ray易患部位纤维囊性骨炎(osteofibrosis)PTH增加破骨细胞↑骨的胶原基质代以纤维组织纤维囊性骨炎的表现末端指骨肋骨骨质疏松症(osteoporosis)代谢性酸中毒骨质脱钙骨质疏松骨质疏松症的表现脊柱骨盆股骨肾性骨硬化症(osteosclerosis)发生机制未明骨皮质增厚、骨小梁增多变粗互相融合骨硬化的特殊X线征象腰椎肾性骨软化症(osteomalacia)骨化三醇不足铝中毒未钙化骨组织过分堆积血钙低，甲状旁腺轻度增生骨软化症的表现脊柱骨盆肾性骨营养不良高转化性骨病低转化性骨病第四十七页，共96页。肾性骨营养不良第四十八页，共96页。临床表现-肾性骨病骨硬化症第四十九页，共96页。临床表现-肾性骨病骨质疏松第五十页，共96页。临床表现-肾性骨病骨质疏松第五十一页，共96页。临床表现-骨硬化症骨软化症第五十二页，共96页。(八)内分泌失调（Endocrinedyscrasia）

垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常血浆肾素可正常或升高骨化三醇降低(Calcitriol)

红细胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)

胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少性功能障碍临床表现—内分泌系统第五十三页，共96页。(九）易于并发感染机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）白细胞功能异常易并发严重感染，以肺部感染为最常见透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染临床表现—感染第五十四页，共96页。(十)代谢失调及其它(Metabolicdisturbance)

体温过低基础代谢率下降，体温常低于正常人约l℃。

碳水化合物代谢异常糖耐量减低

高尿酸血症(Hyperuremia)GRF<20ml/min

脂代谢异常高甘油三酯血症，胆固醇水平正常临床表现—代谢失调第五十五页，共96页。实验室检查（请同学自己总结）血常规尿常规肾功能检查其他血生化检查双肾B超第五十六页，共96页。诊断(DandDD,4Criteria)是否肾衰竭？急性、慢性或慢性急发？基础疾病？有无可逆因素贫血、尿毒症面容高磷、低钙血症双肾缩小肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易晚期肾衰较难

尿毒症死亡的危险因素及并发症高血压/急性左心衰/严重贫血严重酸中毒/高钾血症颅内或消化道大出血第五十七页，共96页。一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素二、延缓慢性肾衰竭的发展三、并发症的治疗(Complicationtherapy)四、替代治疗(Replacementtherapy)治疗（Treatment）第五十八页，共96页。治疗早期治疗可改善预后第五十九页，共96页。治疗第六十页，共96页。一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病,如狼疮肾炎等纠正某些使肾衰竭恶化的可逆因素治疗第六十一页，共96页。当肾功能只有正常的25％～50％时，处于症状发生的边缘。促使肾衰竭恶化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗第六十二页，共96页。

二、延缓慢性肾衰竭的发展

(一)饮食治疗

(Diettherapy)

1．限制蛋白饮食(Proteinrestriction)

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒症症状减轻降低血磷减轻酸中毒治疗第六十三页，共96页。限制蛋白饮食的方法：

GFR降至50ml／min以下时，蛋白质限制GFR为10～20ml／min者，每日用0.6g／kgBW；GFR大于20ml／min者，可加5g。50％～60％必须是富含必需氨基酸的蛋白质治疗第六十四页，共96页。2．高热量摄入

足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸治疗第六十五页，共96页。3．其他(Others)钠：水肿钾：尿量每日超过1000ml磷：每日不超过600mg水：对尿量>1000ml而又无水肿者，

治疗第六十六页，共96页。(二)必需氨基酸的应用

(Necessaryaminoacid)

α酮酸与氨结合成相应的EAAα酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0.1～0.2g／kg，分3次口服CO+NH2CNH2治疗第六十七页，共96页。CKD营养治疗方案分期12

34

5ESRD(<15)

肾衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百万人口

蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)

0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食+酮酸<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>2005修订版合并营养不良的HD,CAPD第六十八页，共96页。

(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(Systemicor intraglomerularhyperpressure)

首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和ARB。能直接地降低肾小球内高压力减少蛋白尿抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐>350μmol/L者，有争论。治疗第六十九页，共96页。肾小球包曼氏囊入球小动脉出球小动脉肾小球毛细血管内压下降ACEI的肾内效应入球小动脉阻力下降出球小动脉阻力上升肾小球毛细血管内压升高系统血压正常或升高CRF时肾脏血液动力学改变第七十页，共96页。治疗第七十一页，共96页。第七十二页，共96页。(四)其他

高脂血症高尿酸血症

(五)中医药疗法

大黄：循证医学黄芪虫草活血化瘀药：水蛭、地龙治疗第七十三页，共96页。

三、并发症的治疗(Complicationtherapy)

(一)水、电解质失调1．钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米(速尿)每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml治疗第七十四页，共96页。2．高钾血症(Hyperkalemia)

高血钾的原因和限制钾摄入（Bananasuicide）血钾>6.5mmol／L10％葡萄糖酸钙

5％碳酸氢钠

50％葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12U静脉注射紧急透析(Emergencydialysis)治疗第七十五页，共96页。3．代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氢钠1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmol／L

紧急透析治疗第七十六页，共96页。4．磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006）磷钙乘积升高≥70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。治疗第七十七页，共96页。治疗第七十八页，共96页。

(二)心血管和肺并发症1．高血压多数是容量依赖性：清除钠水潴留降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。2．尿毒症性心包炎积极透析心包压塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭强心、利尿、扩血管透析4．尿毒症肺炎氧气治疗积极透析治疗第七十九页，共96页。(三)血液系统并发症治疗肾性贫血(Renalanemia)

充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80~120U/kg/w目标：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。减量维持。EPO不良反应:高血压。（2examples）治疗第八十页，共96页。(四)感染(Infection)抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物

(五)神经精神和肌肉系统症状

充分透析骨化三醇、B族维生素补充营养(六)其他

糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠治疗第八十一页，共96页。

四、替代治疗（replacementtherapy）透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能??血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707μmol／L?透析

肾移植。治疗第八十二页，共96页。1．血液透析(hemodialysis，HD)治疗第八十三页，共96页。第八十四页，共96页。2．腹膜透析(peritonealdialysis，PD)清洁透析液收集袋废透析液收集袋腹膜置入导管腹膜透析液腹膜是天然的半透膜特殊配方的腹膜透析液溶质通过弥散原理在血液和腹透液之间进行交换水分则通过渗