高血压伴左心室肥厚患者联合治疗

ACC2014十大重点研究

HEAT-PPCI研究：在STEMI治疗中肝素击败比伐卢定，引起与会专家激烈争论高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测：结合心电图可快速排除心梗STAMPEDE研究：力证减重手术疗效优于单纯药物治疗PCSK9抑制剂：多项PCSK9抑制剂研究照亮会场CORP2研究：秋水仙碱可减少心包炎的多次复发CHOICE研究：设备成功率——Sapien球囊鼓胀瓣膜优于CoreValve自鼓胀瓣膜MADIT-CRT研究：哪些心衰患者可获益于CRT治疗？REGARDS分析：反击对美国心血管风险方程的批评CoreValve高危队列研究：经导管CoreValve自鼓胀瓣膜置术换优于外科主动脉瓣置换术SYMPLICITYHTN-3试验：RDN之路终结了吗？第1页，共56页。ACC2014-RDN何去何从？SYMPLICITYHTN-3完整结果公布：阴性第2页，共56页。ACC2014-RDN何去何从？GlobalSYMPLICITYRegistry注册研究首批患者的结果：阳性在本研究中，患者平均服用4.5种降压药物，其中79%服用β受体阻滞剂，67%服用ARB类，76%服用CCB类，78%服用利尿剂，约15%服用直接血管扩张剂。6个月时，随访的751例患者诊室收缩压平均下降值为11.9mmHg；基线收缩压≥160mmHg的患者，平均下降值为21.4mmHg。

6个月时，进行动态血压监测的404例患者动态血压平均下降值为7.9mmHg。第3页，共56页。ACC2014-血压热点：左室肥厚(LVH)

ArrhythmiasAssociatedwithLeftVentricularHypertrophySauravChatterjee,ChiragBavishi,ParthaSardar,VikramAgarwal,TomaszGrodzicki,FranzMesserli,St.Luke's-RooseveltHospitalCenter,NewYork,NY,USA

TheEffectofRenalDenervationonLeftVentricularHypertrophy:1YearFollow-UpwithCardiacMagneticResonanceImagingWillemienVerloop,EvaVink,PeterJ.Blankestijn,Evert-JanVonken,P.Doevendans,WilkoSpiering,TimLeiner,MichielVoskuil,UMCUtrecht,Utrecht,TheNetherlands

TheImpactofFitnessonAll-CauseMortalityinIndividualswithLeftVentricularHypertrophyAndreasPittaras,MichaelDoumas,CharlesFaselis,AthanasiosManolis,JPKokkinos,A.Tsimploulis,VasiliosPapademetriou,RossFletcher,PeterKokkinos,VAMedicalCenter,Washington,DC,USA,GeorgeWashingtonUniversity,Washington,DC,USA

RelationshipofIncidentAtrialFibrillationtoRenalFunctioninHypertensivePatientswithElectrocardiographicLeftVentricularHypertrophy:TheLIFEStudyPeterM.Okin,DarcyHille,KristianWachtell,SverreKjeldsen,BjornDahlof,RichardDevereux,WeillCornellMedicalCollege,NewYork,NY,USA第4页，共56页。左室肥厚(LVH)

–值得关注的靶器官损害1.戚文航,等.中华心血管病杂志2007;35(3):457-460.2.孙宁玲,等.中华心血管病杂志2007;35(9):810-813.3.王志华,等.高血压杂志2005;13(8):504-509.4.詹思延,等.中华流行病学杂志2002;23(3):182-185.26655例门诊或住院高血压患者15106例住院高血压患者22274例住院高血压患者31686例社区高血压患者423.6%21.7%26.2%29.2%合并左室肥厚患者的比例（%）20%-30%中国高血压患者合并左室肥厚第5页，共56页。LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)BombelliM,etal.JHypertens2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)组间P=0.02组间P=0.04第6页，共56页。LVH增加高血压患者心血管事件风险结果：校正患者基线特征（收缩压、舒张压、2型糖尿病、心脑血管疾病及肾病等）后显示，合并LVH的患者心血管事件风险是非LVH患者的2.6倍（P<0.001）YasunoS,etal.JHypertens2009;27:1705–1712.CASE-J：1447例高危高血压患者，基线时均进行超声心动图检查，平均随访3.3年合并LVH(n=840)未合并LVH(n=607)HR=2.59,95%CI1.55-4.34,P<0.001第7页，共56页。逆转LVH显著降低高血压患者心血管事件风险Verdecchia,1998Devereux,2004Muiesan,2007Pierdomenico,2008Yasuno,2009总计60217911454189310.010.0090.0280.0020.5760.0070.18(0.049-0.664)0.58(0.386-0.873)0.55(0.322-0.938)0.36(0.19-0.681)1.21(0.62-2.361)0.542(0.348-0.844)0.10.20.51.02.0利于LVH消退/正常利于LVH持续或进展研究LVH持续/进展HR(95%CI)HR(95%CI)P值对5项研究、3149例高血压合并或未合并LVH患者进行荟萃分析PierdomenicoSD,etal.AmJHypertens2010;23:876-881.3707243452425372218LVH消退/正常第8页，共56页。LVH逆转与血压的降低密切相关LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比β阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。JournalofHypertension2013,31:1281–13572013年ESH/ESC指南第9页，共56页。逆转LVH是评价药物降压疗效的重要指标研究表明，治疗过程中发生的靶器官损害逆转可以反映治疗所带来的发病及致死性心血管事件的减少，因而能够提供所采用的的治疗策略对患者的保护是否更有效的有价值信息。这包括降压治疗引起的心电图LVH逆转、超声心动图LVH以及来自超声心动图检测的LVM和左心房尺寸。检测降压治疗所引起的靶器官损害的常用指标-敏感性、改变的时间和预后价值2013年ESH/ESC指南JournalofHypertension2013,31:1281–1357第10页，共56页。ARB类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滞剂ARBCCBACEI利尿剂β阻滞剂

第11页，共56页。LIFE：氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow-Lyon指数降幅均显著优于阿替洛尔Cornell指数*Sokolow-Lyon指数†*Cornell指数=[QRS(RaVL+SV3)]mmms†Sokolow-Lyon指数=[SV1+RV5或V6]mmDahlofB,etal.,Lancet2002;359:995–1003.P<0.0001P<0.0001第12页，共56页。合并LVH的高血压患者属于高危患者其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP130–139或

DBP85–89一级高血压SBP140–159或DBP90–99二级高血压SBP160–179或DBP100–109三级高血压

SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素

低危中危高危1–2危险因素低危中危中到高危高危≥3危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危JournalofHypertension2013,31:1281–1357高血压患者合并LVH即为有靶器官损害，心血管危险分层属于高危/很高危第13页，共56页。

C+A

A+DC+BC+D2010版《中国高血压防治指南》推荐高危患者起始使用联合治疗C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB

确诊高血压血压<160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10的高危患者对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗FC+A

A+D

C+BC+DF2010版《中国高血压防治指南》合并LVH的(高危)患者需要联合治疗第14页，共56页。ARB/HCTZ联合治疗LVH的优势ARB/HCTZ强效降压逆转LVHARB独特的降压外作用第15页，共56页。ARB/HCTZ逆转LVH的双重机制CowanBR,etal.CurrHypertensRep2009;11:167-172.AT1受体介导RAAS激活ARB左室肥厚左室重构阻断心脏压力负荷增加血管紧张素Ⅱ↑心肌细胞肥大间质纤维化血压升高血压依赖途径非血压依赖途径HCTZARB阻断第16页，共56页。

ARB/HCTZ达标率优于其它联合治疗53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗10.RobertPetrella,etal,ClinicalTherapeutics2011;33(9):1190-1203第17页，共56页。氯沙坦/氢氯噻嗪(海捷亚®)

治疗第一周即可降低SBP16mmHg16.CritchleyJAJH,etal.,CurrentTherapeuticResearch1996;57:392-407.-25-20-15-10-500123456789101112周舒张压收缩压血压下降(mmHg)强效降压第18页，共56页。第4周剂量调整至氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪25mg9.SalernoCM,etal.,JClinHypertens

2004;6:614–620.

SBP

DBP海捷亚®(氯沙坦钾/氢氯噻嗪)

治疗6周强效降低收缩压达25.1mmHg强效降压n=393，*p<0.001，与基线相比**第19页，共56页。LIFE研究，服用氯沙坦的患者

81%同时使用氢氯噻嗪联合治疗DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.43412%953%84424%82923%119834%1625%药物n%81%第20页，共56页。LIFE研究：HCTZ进一步增强氯沙坦逆转左心室肥厚的作用PeterM.Okin,etalAmJHypertens2010;23:786-793氯沙坦+HCTZQRS波电压与时间乘积(mm·msec)Sokolow-Lyon电压(mm)氯沙坦第21页，共56页。氯沙坦/HCTZ逆转LVH优于氨氯地平左心室重量(g)左心室重量指数(g/m2)氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)氨氯地平(10mg)B.MartinaetalCardiology1999;92:110–114第22页，共56页。E-SEARCH研究

氯沙坦/HCTZ降低LVMI，ARB+CCB不能氯沙坦/HCTZn=28n=22n=23n=21ARB+CCBn=25n=18n=19n=20OkuraT,etal;forEhimeStudy,EffectofAnti-hypertensivetherapyonRegressionofCardiacHypertrophy(E-SEARCH)trialinvestigators.ClinExpHypertens.2013Feb12.DOI与基线值相比，*P<0.05，**P<0.001第23页，共56页。2011ACCLIFE研究最新分析降压治疗应同时关注左心室肥厚的改善改善LVH可显著减少心血管终点事件和死亡的风险第24页，共56页。2011ACCLIFE研究最新分析研究假设：检验LIFE研究中，平均SBP≤130mmHg的患者存在持续性ECGLVH是否与心血管病发病率、心源性死亡及全因死亡率风险增加有关。统计分析时，平衡组间治疗用药分组情况、基线Framingham危险评分及治疗中舒张压等变量因素。研究中所指持续性ECGLVH是根据Cornellproduct标准定义的。第25页，共56页。2011ACCLIFE研究最新分析研究目的：SBP下降至≤130mmHg未能带来进一步获益与LVH的改善是否相关LVH无显著改善的患者有较高的发生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡风险。第26页，共56页。治疗后，不同LVH改善水平患者的血压变化＊

无显著差异*研究最后一次测量自基线的变化第27页，共56页。治疗后不同组间患者的LVH下降幅度＊

存在显著差异P<0.001*研究最后一次测量自基线的变化P=0.029第28页，共56页。LVH无显著改善患者的心肌梗死危险＊

显著高于LVH改善的患者LVH+LVH-7.0%3.3%p=0.010心肌梗死4年发病率*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化LVH无显著改善者LVH显著改善者相对危险比增加165%随访时间（天）第29页，共56页。LVH无显著改善患者的心源性死亡危险＊

显著高于LVH改善的患者3.4%8.9%p=0.003心源性死亡4年发病率随访时间（天）相对危险比增加207%*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化LVH无显著改善者LVH显著改善者第30页，共56页。LVH无显著改善患者的卒中危险＊

显著高于LVH改善的患者相对危险比增加261%卒中4年发病率随访时间（天）p=0.0028.5%2.1%LVH无显著改善者LVH显著改善者*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化第31页，共56页。LVH无显著改善患者的心血管复合终点事件危险＊

显著高于LVH改善的患者20.0%7.0%p<0.001心血管复合终点4年发病率LVH无显著改善者LVH显著改善者随访时间（天）相对危险比增加210%相对危险比增加210%*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化第32页，共56页。LVH无显著改善患者的全因死亡危险＊

显著高于LVH改善的患者相对危险比增加73%p=0.015全因死亡4年发病率14.9%10.0%LVH无显著改善者LVH显著改善者随访时间（天）*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化第33页，共56页。氯沙坦独特的逆转LVH的作用第34页，共56页。氯沙坦/HCTZ具有

独立于降压之外的逆转LVH的作用Camilla

L,

et

al.,

BloodPressure2010;19:145-151.LIFE研究亚组分析显示：氯沙坦阿替洛尔氯沙坦阿替洛尔Sokolow-Lyon指数

Cornell指数第35页，共56页。Okin

PM,

et

al.,

Circulation2003;108:684-690.LIFE研究亚组分析显示：LVH发病率(%)氯沙坦阿替洛尔氯沙坦阿替洛尔LVH发病率(%)Sokolow-Lyon指数

Cornell指数LIFE：氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔第36页，共56页。既往接受降压治疗的患者，

加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低加用氯沙坦50-100mg治疗24个月，LVMI显著降低LVMI(g/m2.7)

随时间变化较基线降低情况-7±10%-11±12%*-15±14%**-22±18%***P<0.05;**P<0.01vs.baselineLVMI：左心室重量指数Cuspidi

C,etal.BloodPressure.2006;15:107–115.第37页，共56页。既往接受降压治疗的患者，

加用氯沙坦治疗24月改善不同类型LVH加用氯沙坦50-100mg治疗24个月，47.4%的患者LVMI回复正常Cuspidi

C,etal.BloodPressure.2006;15:107–115.第38页，共56页。高血压伴T2DM患者更易发生LVH合并2型糖尿病的患者LVH的发生率高于非糖尿病患者P=0.055Nardi

E,

et

al.,

Journal

of

Human

Hypertension

2011;25:144-151.第39页，共56页。高血压不伴LVH或LVH改善患者的

糖尿病发生率低于LVH患者相对危险比下降38%P<0.01PeterM,

et

al.,

Hypertension2007;50:984-990.高血压不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病发生率低于LVH患者，提示LVH是新发糖尿病预测因素第40页，共56页。氯沙坦阿替洛尔CornellProductChangefrombaseline,%p<0.0001p<0.0001Sokolow-Lyon0-2-4-6-8-10-12-14-16LIFE糖尿病亚组:氯沙坦逆转LVH更显著LindholmLHetalLancet2002;359:1004-1010.第41页，共56页。氯沙坦有效改善高血压伴糖尿病肾病透析患者LVHKanno

Y,

et

al.,

JCardiovascPharmacol2004;43:380-386.氯沙坦显著降低高血压伴糖尿病肾病透析患者左室质量指数***#*与治疗前相比P<0.05#与安慰剂相比P<0.05第42页，共56页。总结LVH是影响高血压患者预后的重要因素，降压治疗的同时关注左室肥厚的改善；高血压合并LVH属于高危患者，需要进行联合治疗，并选择降压同时改善LVH的降压药物；氯沙坦/HCTZ有效逆转高血压患者的LVH，显著减少心血管终点事件和死亡的分析第43页，共56页。更新要点2014日本高血压指南第44页，共56页。证据分级指南特别指出KYOTOHEART，JIKEIHEART及SMART由于文章被收回，未予采纳；而VART和NAGOYAHEART正在被第三方重新审阅；HypertensRes2014;37:253–392第45页，共56页。日本高血压患者总数约为4300万；从最适血压（120/80mmHg）开始，CVD/卒中/MI/CKD患病及病死风险逐渐升高；日本高血压相关死亡数为10万/年，50%的心血管死亡及50%以上卒中死亡归因于高血压；收缩压水平是心血管疾病风险的最重要预测因素；平均盐摄入量很高，同时肥胖相关高血压也在增加；流行病学HypertensRes2014;37:253–392第46页，共56页。降压治疗的目的在于预防血压升高/进展/复发导致的心血管疾病死亡率及生活质量下降；所有血压>140/90mmHg的患者都应接受降压治疗；这些患者依据血压水平、除血压外的危险因素及是否存在高血压靶器官损害分为低、中、高危组；降压治疗分为调整生活方式（第一步）及药物降压治疗（第二步），何时启动这一步骤取决于个体的风险水平；由于从血压正常高值开始风险即增加，从血压正常高值起应开始调整生活方式以预防进展至高血压；通常情况下血压目标值为<140/90mmHg,但对于糖尿病或CKD患者，血压≥130/80mmHg应开始降压治疗，目标值为<130mmHg;对于高龄患者，血压目标值为<150/90mmHg,如能耐受，<140/90mmHg;治疗基本原则HypertensRes2014;37:253–392第47页，共56页。原则上应选择一日一次的低剂量长效降压药物起始治疗，如必须