临床路径管理指导原则

1第一页，共48页。2第二页，共48页。3第三页，共48页。4

单病种是一种单一的、不会产生并发症的疾病。常见的有非化脓性阑尾炎，胆囊炎，胆结石，剖腹产等。

单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。单病种与单病种付费模式第四页，共48页。5仲景工程：以提高防病治病能力为主要任务，以中医药治疗优势病种临床研究为重点，开展中医药防治恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病、艾滋病、乙型肝炎等重大疑难疾病研究，以及骨与关节疾病、视网膜与视神经疾病等中医优势病种研究，全面提高临床疗效；系统研究中医药养生保健、亚健康干预的理论和方法，为拓宽中医药服务的优势领域提供支撑。中医优势病种第五页，共48页。6近年来，国家中医药管理局为了贯彻落实《中医药事业“十一五规划”》和《中医药继续教育“十一五”规划》的有关要求，从中医发展的战略高度出发，开展了“中医优势病种研究”这一重大项目。所谓“中医优势病种”，是指在疾病总体和疾病的某一阶段、某一环节的防治上，中医的效果较西医为优的病种，开展这项工作，有以下几个重要意义：

1、可以提高中医诊疗水平

中医要发展疗效是关键。作为中医院的医生，务必要充分了解和掌握本学科优势病种的理论知识和诊疗方法，临床做到运用自如，了熟于心，这样，方能成为一个造诣精深、医术高超的名副其实的名中医。

2、扩大中医临床阵地

。随着现代医学的迅猛发展，中医治疗的病种越来越显得狭隘，临床阵地渐趋萎缩，因此，必须努力研究中医的优势病种，开展专科、专病工作，扩大中医临床阵地，扭转中医临床阵地持续萎缩的局面。

3、增强自主创新能力

中医学是一门极富原创的学科，坚持以科学发展观为指导，不断增强自主创新能力，我们有理由相信，随着中医优势病种研究的深入开展，必将大大增强自主创新能力，中医的前景一定会更加辉煌，中医优势病种第六页，共48页。7DRGs(（疾病）诊断相关分类)，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。

其定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。DRGs第七页，共48页。8DRGs与单病种付费的异同

相同点:两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.不同点:DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。第八页，共48页。9

临床路径是指“由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断明确的疾病（或手术）制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。临床路径概念第九页，共48页。10第十页，共48页。11第十一页，共48页。12医疗机构临床路径管理指导原则第十二页，共48页。13

第一条为加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导原则。

第二条本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管理工作。第三条国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗机构临床路径的监督管理。县级及以上地方卫生计生行政部门（含中医药管理部门、下同）负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。

第四条推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。第十三页，共48页。14第二章

组织机构和职责第五条医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人。第六条医疗机构应当建立临床路径管理工作制度。第七条医疗机构应当成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称管理委员会、指导评价小组和实施小组）。第十四页，共48页。15第二章

组织机构和职责第八条管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和

临床、护理、药学、医技等专家任成员。管理委员会是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，应当定期组织会议，主要履行以下职责：（一）审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案；（二）审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结；（三）审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度；（四）审议指导评价小组提交的有关意见建议；（五）协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；（六）审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。（七）其他需要管理委员会承担的职责。第十五页，共48页。16第二章

组织机构和职责

第九条指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。指导评价小组是管理委员会的日常管理部门，应当设置在医疗管理部门，并指定专人负责。指导评价小组主要履行以下职责：（一）落实管理委员会的各项决议；（二）向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告；（三）对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导；（四）审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行；（五）组织开展临床路径相关培训工作；（六）组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用；（七）临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理；（八）其他需要指导评价小组承担的职责。第十六页，共48页。17第二章

组织机构和职责第十条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关科室人员任成员，主要履行以下职责：（一）在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；（二）制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；（三）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（四）组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；（五）向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议；（六）分析变异的原因及提出解决或修正的方法；（七）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进；（八）其他需要实施小组承担的职责。第十七页，共48页。18第三章

临床路径的选择与制定第十一条医疗机构应当按照以下原则选择实施临床路径管理的病种：（一）常见病、多发病；（二）诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少；（三）优先选择国家卫生计生委、国家中医药局已经印发临床路径的病种。第十二条医疗机构可以以国家卫生计生委、国家中医药局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委、国家中医药局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合地方实际、具有可操作性的本地化临床路径。第十八页，共48页。19第十三条临床路径文本应当包括医师版、护理版和患者版，各版本应当相互关联，形成统一整体。患者版临床路径文本应具备诊疗流程告知和健康教育功能。第十四条医疗机构应当根据本单位实际情况，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。第三章

临床路径的选择与制定第十九页，共48页。20第四章

临床路径的实施第十五条临床路径实施前医疗机构应当对有关人员进行培训，内容主要包括：（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度；（三）新的临床路径使用前的培训。第十六条拟进入临床路径的患者应先进行入径评估，满足以下条件方可进入临床路径：（一）诊断明确；（二）没有严重的合并症；（三）预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。第二十页，共48页。21第十七条临床路径的实施应当参照国家卫生计生委、国家中医药局规定的流程进行。医疗机构可根据实际情况，对实施流程进行调整。第十八条进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（一）患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；（二）患者个人原因无法继续实施的；（三）对入院第一诊断进行修正的；（四）因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；（五）其他严重影响临床路径实施的。第四章

临床路径的实施第二十一页，共48页。22第四章

临床路径的实施第十九条医疗机构应当严格落实危急值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。第二十条医疗机构应当做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。第二十一条医疗机构应当积极配合物价管理和基本医疗保险管理部门，按照临床路径做好费用测算，推进单病种付费、疾病诊断相关分组（DRGs）付费等支付方式改革。第二十二页，共48页。23第五章临床路径的信息化第二十二条鼓励医疗机构通过信息化开展临床路径管理工作。第二十三条医疗机构应当按照信息化建设的有关要求，推动临床路径管理信息化纳入医疗机构信息化整体建设，做到有机统一，互联互通。第二十四条开展临床路径信息化管理的医疗机构，应当将临床路径有关文本嵌入信息系统。第二十五条鼓励医疗机构将智能终端、物联网技术等，运用到临床路径信息化管理，减轻临床科室和管理部门相关人员工作负担，提高工作效率。第二十六条医疗机构应当通过信息化，对临床路径管理有关数据进行统计、分析，为提高医疗管理质量和水平提供依据。第二十七条医疗机构要对开展临床路径管理的临床科室和管理部门相关人员进行信息系统操作培训指导。第二十三页，共48页。24第七章附则第二十八条各级卫生计生行政部门应进一步建立、完善临床路径管理质量控制、效果评价和绩效考核的具体制度与评价标准，并加强对本行政区域内医疗机构临床路径管理情况的监督与评价。第二十九条各级卫生计生行政部门应当将医疗机构临床路径管理情况纳入医疗机构考核指标体系，并作为医疗机构评审、评价的重要指标。第三十条各级卫生计生行政部门应不断总结和推广临床路径先进管理经验，组织临床路径管理工作开展较好的医疗机构交流先进经验和典型做法，充分发挥示范带头作用。对临床路径管理工作开展不到位的医疗机构，要进行通报批评，督促改进。第二十四页，共48页。25第七章附则第三十一条省级卫生计生行政部门应当以医疗机构为依托，建立省级临床路径管理培训机构，开展医疗机构临床路径实施、管理的培训工作。第三十二条医疗机构应当制订临床路径管理评价制度并将其纳入本单位绩效管理体系，由指导评价小组和绩效考核部门对临床科室和医务人员进行绩效考核。引导医疗机构和医务人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，持续改进临床路径管理工作。第二十五页，共48页。26第七章附则第三十三条各级卫生计生行政部门及各医疗机构可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则。第三十四条本指导原则自发布之日起施行。原《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号）同时废止。第二十六页，共48页。27临床路径的工作方法，和“护理程序”类似；临床路径的内容，和“护理计划”也很相似早期的临床路径侧重于护理的干预和技术，这些常被认为是住院服务的一般内容当临床路径不再拘泥于只体现护理措施，而把重点放在多学科间合作和整体服务质量的控制时，路径的发展发生了根本性的转变并逐步完善起来

第二十七页，共48页。28医护团队内一组专业成员针对某种诊断明确的疾病或某种手术方法制定一套具有时间顺序性的治疗计划让医生、护士及病人由入院到出院

皆依此模式接受治疗第二十八页，共48页。29对上级医师而言

改变了医生诊疗疾病的模式；发展出该疾病的最佳治疗模式对住院医师而言可为临床训练的教学指引对护理人員而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及预后对患者而言可得到一定品质的医疗照护、减轻医疗费用负担对医院而言

缩短平均住院日，提高效率，增加利润临床路径意义第二十九页，共48页。30医生病人设备设施服务项目药品耗材检查检验监管重心后移监管重心前移输入端输出端疾病治疗结果项目付费病种付费监管监管诊疗过程服务项目药品耗材检查检验设备设施第三十页，共48页。31病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作31门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊

患者一般资料手术

病史、体检

术前评估入路径标准选择治疗方案出院标准

变异及原因分析诊断标准住院流程出院药物临床路径表单

临床路径的内容：住院流程＋表单第三十一页，共48页。32第三十二页，共48页。33个案管理员

小组成员医院领导小组科主任义无反顾的执行领导的决策！实施并监督科室完成的情况！及时反馈信息！及时解决各种困难！

科主任的作用第三十三页，共48页。34各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。临床路径个案管理员职责:(一)负责本科室的临床路径实施小组与质控科的日常联络。（二）牵头临床路径文本的起草工作。（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通。(四)根据临床路径实施情况，每月汇总、分析本科室路径执行情况、存在的问题、原因分析并提出整改措施，记录在《科室临床路径管理记录本》上。（五）每月2号将路径病种评价指标（月上报临床路径管理登记表）上报质控科。第三十四页，共48页。35临床医生职责：（一）参与修订临床路径中与医疗相关的措施；（二）决定病人是否进入或退出临床路径，并在临床路径记录本中注明；（三）临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；（四）对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标；（五）定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

护士职责:（一）依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；（二）监测临床路径表上应执行的项目；（三）病人的活动、饮食和相关的护理措施；（四）协调病人按时完成项目；（五）评价是否达到预期结果；（六）提供病人与家属的健康教育；（七）执行出院计划；（八）出现变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理；（九）阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。第三十五页，共48页。36临床路径的开发与制订1、科室临床路径开发流程：（流程图见附表1）科室开发临床路径病种要充分体现循证医学的理念，收集整理病种历史资料，查阅和了解本病种研究的最新进展，吸收最新技术，经科室讨论、认证后再设计路径，保证本病种诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性。科室开发的路径文本表单，上报临床路径管理办公室审核、通过后实施。2、科室开发的临床路径病种首先从常见病、多发病中进行筛选，把诊断易明确，并发症少，治疗方案相对成熟的病种优先纳入临床路径开发设计。同时结合我院实际，优先考虑卫计委已制定临床路径推荐参考文本的病种，并加以修订，以适合我院实际情况。（修订流程图见附表2）3、科室在单一病种试行临床路径管理基础上，总结经验，开展广泛研究、讨论等工作，逐步将其它常见、多发疾病纳入临床路径管理之中。4、科室在相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷及其儿童版）》等规范性文件，逐步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径，并逐步实施。第三十六页，共48页。37科室临床路径开发工作路线示意图第三十七页，共48页。38修改卫计委、国家中医药管理局临床路径工作路线示意图第三十八页，共48页。39临床路径实施流程（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。第三十九页，共48页。40进入临床路径的患者需满足条件（1）诊断明确；（2）没有严重的合并症；（3）预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。退出路径指征（1）患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；（2）患者个人原因无法继续实施的；（3）对入院第一诊断进行修正的；（4）因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；（5）医疗机构应当严格落实危急值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。（6）其他严重影响临床路径实施的第四十页，共48页。41临床路径的变异临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（1）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。（附表7变异记录单）（2）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（3）报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（4）讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。第四十一页，共48页。42日期原因*对住院日影响护士签名住院医生签名主治医生签名专管员签名变异记录单姓名：性别：入院时间：住院号：病区：床位：护士长签名：主治医生签名：A.病人／家属因素A1 病情变化(含并发症)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其它治疗(或会诊)A4 无法配合医护指导A5 其它______________B.医生／护士因素B1 医嘱延迟B2 执行医嘱延迟B3 会诊延迟B4 主治医师决定手术耗材B5 主治医师决定药物B6 其它______________C.系统因素C1 设备故障C2 排定之检查(验)延迟C3 检查(验)报告延迟C4 手术室排刀问题C5 没有合适病床供转出使用C6 部门休假致延迟C7 其它______________D.出院计划因素D1 病人／家属拒绝出院安排D2 家属无法依预出时间接病人出院D3 经济问题不愿接病人出院D4 其它______________*原因：第四十二页，共48页。43临床路径工作过程的管理(1)临床科室建立路径管理档案，包括：（一）准入路径管理病种诊疗方案；（二）本院下发的本年度临床路径工作实施方案；（三）路径病种评价相关指标（月上报临床路径统计表）；（四）建立《科室临床路径管理记录本》：①科室个案管理员每月记录本月路径管理存在的主要问题、分析其原因，并提出整改措施。②对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。③手术科室，除记录（1）、（2）外，还应对常见手术并发症发生率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。第四十三页，共48页。44第四十四页，共48页。45第四十五页，共48页。46科室临床路径管理记录本科室:

年份：

科室临床路径管理记录本科室:

年份：

患者姓名住院号入院日期住院天数住院费用（元）药品费用元检查费（元）医疗耗材费用（元）死亡例数并发症发生情况转归情况患者满意度变异原因退出原因未入原因