低级别胶质瘤的诊疗策略

概述缓慢生长的肿瘤约占成人原发脑肿瘤的10%占胶质瘤的20-25%分类：

—毛细胞星形细胞瘤—弥漫性浸润性胶质瘤现在是1页\一共有68页\编辑于星期五毛细胞星形细胞瘤小儿常见—小脑半球青年人中也有低级别—复发以后也常为低级别手术可治愈—完整切除后>90%可以长期生存—非完整切除后>70-80%可以长期生存现在是2页\一共有68页\编辑于星期五弥漫浸润型胶质瘤30-40岁多发

—比高级别胶质瘤的发病年龄年轻20岁生长缓慢但是最终复发致命80%转变为高级别胶质瘤现在是3页\一共有68页\编辑于星期五组织学分类弥漫型星形细胞瘤-50%

—纤维性—原浆型—肥胖型

·类似间变型少突胶质细胞瘤-28%星形少突胶质细胞瘤-22%现在是4页\一共有68页\编辑于星期五预后—弥漫型星形细胞瘤·5年生存率47%—少突胶质细胞瘤·5年生存率79%—星形少突胶质细胞瘤

·5年生存率57%/2010-NPCR-SEER/Table23.pdf现在是5页\一共有68页\编辑于星期五现在是6页\一共有68页\编辑于星期五病理分类WHO分级

—I：缓慢生长，非恶性

·毛细胞星形细胞瘤

—II：相对生长缓慢，可转化为高级别

·弥漫型星形细胞瘤·少突胶质细胞瘤·星形少突胶质瘤现在是7页\一共有68页\编辑于星期五分子病理标志物增值指数

—ki-67≤3%预后较好1p/19q联合缺失IDH-1突变MGMT启动子甲基化现在是8页\一共有68页\编辑于星期五1p/19q联合缺失70-75%少突胶质细胞瘤中出现

—35-40%少突星形细胞瘤—纯的星形细胞瘤中少见预后较好的标志物·中位生存时间：联合缺失组约15年vs无缺失组约5年对化疗敏感性更好现在是9页\一共有68页\编辑于星期五1P/19q与弥漫型胶质瘤现在是10页\一共有68页\编辑于星期五IDH突变现在是11页\一共有68页\编辑于星期五IDH突变现在是12页\一共有68页\编辑于星期五IDH和MGMT现在是13页\一共有68页\编辑于星期五IDH，MGMT，TP53，1P/19Q现在是14页\一共有68页\编辑于星期五临床表现现在是15页\一共有68页\编辑于星期五影像学毛细胞星形细胞瘤

—边界清晰—囊形变—增强—血管性水肿少见现在是16页\一共有68页\编辑于星期五影像弥漫浸润型胶质瘤—ct·弥漫，无增强·少突胶质细胞瘤有增强现在是17页\一共有68页\编辑于星期五影像弥漫浸润型胶质瘤—mri·T1低信号，无增强·T2低信号现在是18页\一共有68页\编辑于星期五治疗毛细胞型星形细胞瘤

—更合适全部切除·边界清楚

—术后密切随访·70-80%次全切除后可以获得长期生存·很少转化为高级别胶质瘤

—不常规推荐术后辅助放化疗·复发或未切除的病变可以给与55-55gy照射现在是19页\一共有68页\编辑于星期五弥漫浸润型胶质瘤手术放疗化疗现在是20页\一共有68页\编辑于星期五手术常规首选

—明确诊断—肿瘤减容由于弥漫性浸润，不易完整切除

—很少可以治愈全切或次全切有生存获益—可以有更精准的病理诊断现在是21页\一共有68页\编辑于星期五现在是22页\一共有68页\编辑于星期五手术技术神经导航超声导航荧光造影5-ala电生理监测唤醒手术现在是23页\一共有68页\编辑于星期五放疗3个临床随机对照试验评价了放疗的剂量和时间

—Eortc22485·即刻放疗vs延时放疗—Eortc22484·45gyvs59.4gy—Ncctg86-72-51·50.4gyvs64.8gy现在是24页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22485314例接受手术或活检的LGG

—纳入标准·幕上LGG·16-65岁KPS>60—随机分为54gy/30次vs观察直至进展后放疗vandenbentetal.lancet2005;366;985-990.现在是25页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22485现在是26页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22485现在是27页\一共有68页\编辑于星期五Eortc2248565%观察组的患者在复发是接受了放射治疗复发后的中位生存时间为3.4年vs1.0年—观察组更好~70%复发后为高级别没有生活质量（QOL）研究现在是28页\一共有68页\编辑于星期五Eorct22485结论

—早期和延迟放疗在总生存上没有差异—早期给予放疗可以推后复发—对放疗及复发对生活质量的影响并不清楚—1年内的癫痫·放疗组25%，观察组41%

—P=0.03现在是29页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22484379低级别胶质瘤接受手术或活检

—纳入标准·幕上低级别胶质瘤

—包括未完整切除的毛细胞星形细胞瘤·16-35岁·karnofsky>60

—随机分为45gy/25次vs59.4gy/33次karimetal.ijrobp1996;36:549-556现在是30页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22484现在是31页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22484亚组分析

—切除程度—肿瘤大小现在是32页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22484切除程度的分析切除多的os和pfs显著获益现在是33页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22484现在是34页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22484T1a小于3cm，单侧T1b小于5cm，双侧T25-10cm，不侵犯脑室，单侧T3累计脑室，单侧T4累计脑室，双侧或幕上下现在是35页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22484高剂量组的急性毒性反应更多

—15%vs8%要求>1周的休息晚期毒性无差异

—两组都没有放射性坏死现在是36页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22848结论

—45gy以上并没有获益—疾病进展相关因素·切除范围·肿瘤大小·病理级别

—星形来源差·神经功能缺失现在是37页\一共有68页\编辑于星期五Eortc22484/22485预后较差的影响因素

—年龄>40—肿瘤直径>6—星形细胞来源—神经功能缺失—神经功能缺失0-2=低危组，中位生存时间7.7年>=高危组，中位生存时间3.2年现在是38页\一共有68页\编辑于星期五Ncctg86-72-51203例手术或活检的低级别胶质瘤

—纳入标准·幕上低级别胶质瘤—除外毛细胞星形细胞瘤·>18岁—随机分为50.4gy/28次vs64.8gy/36次shawetal.jco2002;20:2267-2276.现在是39页\一共有68页\编辑于星期五OS&PFS无显著差异现在是40页\一共有68页\编辑于星期五Ncctg86-72-51现在是41页\一共有68页\编辑于星期五现在是42页\一共有68页\编辑于星期五Ncctg86-72-51毒性—两组中共13%出现3-5级毒性—3-5级严重毒性·放射性坏死和脑炎·2年时5%vs2.5%—高剂量组更常见现在是43页\一共有68页\编辑于星期五Ncctg-86-72-51结论

—超过50.4gy并没有获益—高剂量组可能出现更多的严重毒性—预后良好的因素有·切除范围·肿瘤大小·组织病理—星形细胞来源的较差·年龄现在是44页\一共有68页\编辑于星期五放射治疗小结术后即刻进行放疗VS复发后放疗的总生存时间无差异

—仅提高无进展生存45-50gy以上并没有显著获益

—高剂量组增加了放疗毒性年龄、组织病理、肿瘤大小、切除范围影响预后目前仍缺乏晚期放疗毒性的研究现在是45页\一共有68页\编辑于星期五化疗目前没有标准化方案有两个有关CCNU的研究有较好的结果—但是没有临床差异PCV和temozolomide也有部分研究现在是46页\一共有68页\编辑于星期五CCNUswog—随机分配60例未完整切除的患者进行55gy+/-同步CCNU

—化疗组的中位生存时间较长·7.4年vs4.5年—没有显著性差异

·结束研究的原因是入组太慢

—如果有足够的病例数可能会有明确的结果现在是47页\一共有68页\编辑于星期五PCVRtog98-02—3组

·组1：低危险（age<40，完整切除）—观察

·组2和组3：高危组（age>40，部分切除或活检）—随机分为54gy+/-6周期辅助pcv》procarbazine，ccnu，vincristine现在是48页\一共有68页\编辑于星期五PCVRtog98-02

—251例患者入组：RT/126例vsRT+PCV/125例现在是49页\一共有68页\编辑于星期五总体OS&PFS（n=251）OS：未达到（大于8.5年）vs7.5年，PFS：未达到（大于6.1年）vs4.4年现在是50页\一共有68页\编辑于星期五2年后OS&PFS（n=251）OS：3年和五年生存率为84%和74%VS72%和59%，P=0.02PFS：3年和五年PFS为74%和66%VS52%和37%，P<0.001现在是51页\一共有68页\编辑于星期五TM2采用同步加辅助化疗的方法可以显著延长胶质母细胞瘤患者的生存—Stupp便于服用良好的毒性反应现在是52页\一共有68页\编辑于星期五Temozlomide44例患者—新诊断少突或少突星形细胞瘤—复发低级别胶质瘤75mg.m2/day

—7weeksno，4weeksoff—6周期或肿瘤进展kesarietal.clinicalcancerresearch2009;15:330-337现在是53页\一共有68页\编辑于星期五Temozlomide95%疾病控制率

—20%PR—75%SD中位生存>72月中位无进展生存呢38月现在是54页\一共有68页\编辑于星期五Temozlomide生存显著好的因素

—mgmt启动子甲基化·>72月VS29eeee

—1p/19q联合缺失·>72月vs，27月毒性：较好耐受现在是55页\一共有68页\编辑于星期五现在是56页\一共有68页\编辑于星期五TemozlomideDuke大学II期临床研究

—复发低级别胶质瘤46患者给予12周期TM2

—进展后停用96%疾病控制

—24%CR—37%CR—35%SDquinnetal.jco2003;21:646-651.现在是57页\一共有68页\编辑于星期五现在是58页\一共有68页\编辑于星期五现在是59页\一共有68页\编辑于星期五化疗总结

—CCMU，PCV，temozolomide都有效—化疗增加了毒性反应—TMZ有很多的优势·GBM中疗效较好·轻微的毒性反应

—1p/19q联合缺失的患者获益更多·少突胶质细胞成分现在是60页\一共有68页\编辑于星期五治疗的反应急性毒性反应（放射）—疲劳—头痛—恶心/呕吐—头皮刺激—脱发—外耳炎现在是61页\一共有68页\编辑于星期五治疗的反应晚期反应

—放射性坏死·低剂量治疗中不常见

—恶性变·毛细胞星形细胞瘤罕见现在是62页\一共有68页\编辑于星期五神经认知功能下降潜在原因

—放射治疗—化疗—肿瘤进展—