临床检验在肾脏疾病诊治中重要性

临床检验在肾脏疾病诊治中的作用诊治肾脏疾病常用的临床检验指标肾功能评价和临床检验评价肾脏疾病的生物标志物展望提纲第一页，共91页。检验科通过对患者标本的检查,为临床提供有价值的生理生化指标。检验科是医院非常重要的科室之一，为医院的可持续发展提供了良好的经济平台。随着医学科学技术的发展，临床医生对检验医学的依赖程度越来越高。临床检验在现代医学中的重要性临床检验是介于基础医学和临床医学之间的技术专业，已成为临床医学中不可缺少的一个学科第二页，共91页。临床科室和检验科以不同的工作方式共同为患者服务临床检验与临床医学的关系临床医生检验技师检查报告单体格检查化验申请单综合判断确定治疗患者第三页，共91页。检验科与临床科室大多处于脱节状态临床科室人员不了解检验的情况，对检验科普遍存在着一些意见和误解一旦结果与临床表现不符时，归为检验结果不准确开展的项目不能满足临床需要报告不及时急诊范围太小检验人员也不清楚临床资料，处于辅助科室地位被动地应付临床反馈信息的解释和检验结果的查询对临床诊疗工作的主动参与性较低，只是机械地做数据临床科室对检验科的要求越来越高，需要加强两者间的沟通和合作临床检验和临床医生关系的现状第四页，共91页。加强与临床的沟通,建立与临床科室的信息反馈系统。检验科主管检验师以上人员定期或不定期地轮流参与临床查房,宣传和普及检验医学知识，解释临床测定结果。临床医生轮转到检验科,了解标本留取、前处理、测定过程、测定方法、正常参考范围的由来等加强沟通与合作，实现检验和临床的一体化，更好的为患者服务。如何加强临床检验和临床的互动第五页，共91页。血尿肾功下降白蛋白尿CKD慢性肾脏病已成为危害健康的公共问题慢性肾脏病（CKD）已成为公共健康问题肾脏疾病生物学标志非感染性脓尿

慢性肾脏病（CKD）在全球范围的发病呈逐步增加的趋势，已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病。第六页，共91页。发病率、患病率逐年增加据估计在美国所有慢性肾脏病患者共计2000万，其中早期肾脏病患者为1900万；到2030年接受透析或肾移植的人数超过200万预后差与慢性肾脏病相关的不良预后有肾衰竭、肾功能不全的并发症，心血管疾病的风险增加和死亡。尿毒症患者的年死亡率为15-25%之间费用高美国每年支出超过180以美元，占全年医疗经费预算的6%AnnInternMed,2004,141(12):959-961NEngJMed,2006,354(23)：2473-2483慢性肾脏病（CKD）已成为公共健康问题但是，慢性肾脏病是“沉默”的疾病，可悄无声息的缓慢进展。通常在检查其他疾病时发现，因此对于健康人群筛查CKD十分必要。早期诊断慢性肾脏病对于减少或者避免不良预后至关重要肾小球滤过率是反应肾脏功能的最佳指标第七页，共91页。20082006年的“世界肾脏日”为3月9日，中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，提出了“关爱健康，呵护肾脏——及早诊断，积极预防”的口号2007年的“世界肾脏日”为3月8日。中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，提出“了解肾脏，关爱肾脏—从我做起，从基层做起”的口号2008年的“世界肾脏日”为3月14日，中华肾脏病学分会提出的宣传口号为“令人惊奇的肾脏”

。2009年的“世界肾脏日”为3月12日，中华肾脏病学分会提出的宣传主题为“平稳降压，保护肾脏”。中华肾脏病学会“世界肾脏日”活动第八页，共91页。AnnInternMed.2003;139:137-147K/DOQI关于CKD的定义：NKF-K

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DQOI关于CKD的定义肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常或有肾损害的指标，包括血或尿成分的异常或影像学检查异常

GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害指南中GFR的中心作用提示GFR是反应肾功能的最佳指标，而且推荐采用估算的GFR第九页，共91页。NKF-K/DQOI

关于CKD的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1期2期3期4期5期危险增加GFR正常或增加的肾脏损伤GFR轻度下降的肾功能损伤中度的GFR下降严重下降的GFR肾衰竭≥60（具有慢性肾脏病的危险因素）≥9060-8930-5915-29＜15（或透析）CKD的分期早期诊断、早期治疗、早期就诊于肾脏病专科对于减少和避免不良预后十分关键。AnnInternMed.2003;139:137-147第十页，共91页。非肾脏病医生对于CKD的知晓情况对于指南的实施置关重要临床检验是实现肾脏病早期诊治的保障，因此临床检验和肾科医生的合作显得愈发重要。需要加强临床检验与肾科医生的合作第十一页，共91页。临床检验在肾脏疾病诊治中的作用诊治肾脏疾病常用的临床检验指标肾功能评价和临床检验评价肾脏疾病的生物标志物展望提纲第十二页，共91页。生成尿液，维持水平衡排除人体的代谢产物和有毒物质，维持正常的生理活动。维持人体的酸碱平衡分泌或合成一些物质，调节人体的生理功能参与多种内分泌物质的降解与灭活肾脏通过肾小球滤过、肾小管重吸收、再分泌以及内分泌，保持内环境稳定肾脏的功能肾脏的模式图第十三页，共91页。肾脏的功能肾小球滤过功能

指循环血液经过肾小球毛细血管时，血浆中的水和分子大小不同的溶质，滤入肾小囊形成超滤液（原尿）的功能，即肾脏清除代谢产物、毒物和体内过多的水分的功能。肾小球滤过功能（GFR）是肾功能的重要评价指标。肾单位的模式图第十四页，共91页。尿素氮——尿素（BUN）是最早作为估计GFR的指标，但由于影响因素较多，不能单独作为GFR的评价指标血肌酐——是临床上常用来反映肾小球滤过功能的指标，但受生理及代谢因素的影响，存在滞后，不能及时反映GFR的变化。半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（CysC）——是评价GFR的新指标，可很好地反映肾小球滤过功能，目前有取代血清肌酐、尿素的趋势反映肾小球滤过功能的指标第十五页，共91页。近端肾小管功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定尿氨基酸测定肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验远端肾小管功能测定肾脏浓缩和稀释功能试验尿渗量（渗透压）测定尿液酸化功能测定肾小管酸中毒诊断试验酸负荷试验－氯化铵试验碱负荷试验－酸氢离子重吸收排泄试验肾小管功能检查肾小管模式图第十六页，共91页。尿常规尿微量白蛋白24小时尿蛋白定量、尿肌酐测定尿小分子蛋白尿红细胞形态+计数尿液分析检查尿液分析是肾脏病诊断和检测的重要基础和手段。诊断慢性肾脏病常用的尿液分析检查项目包括：第十七页，共91页。

尿常规是对泌尿系统有无病变、病变性质及程度的最简便的检查，但需注意以下问题：尿常规的镜检问题：尿十项分析对管型、特殊细胞及细菌、结晶等有形成分识别能力不强，需要结合镜检尿蛋白的筛查问题：干化学法测定尿蛋白原理是建立在尿液蛋白与某种染料结合的基础上，但尿液中不同类型的蛋白对染料检测的敏感性不同目前不同医院尿蛋白结果表述不一致：有+，2+，3+，4+和25mg/dl，75mg/dl，150mg/dl和500mg/dl两种方式，两种表述方法之间如何对应？尿常规检查存在的问题第十八页，共91页。肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变肾小球上皮足突细胞代谢障碍肾小管上皮细胞重吸收障碍##JAmSocNephrol2009,20(3):489-94微量白蛋白尿形成机制第十九页，共91页。正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALB（mg/d）<3030-300>300UAE（ug/min）<2020-200>200尿ALB/Cr（mg/mmol）<2.5男<3.5女2.5-25男3.5-25女>25MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002微量白蛋白尿的定义第二十页，共91页。微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)是高血压、糖尿病、肾小球疾病造成的CKD的早期敏感指标检测方法尿白蛋白排泄率（UAE）清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿白蛋白定量1K/DOQI，2002微量白蛋白尿的检测第二十一页，共91页。尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿较随意尿样好与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高UAE检测24h尿标本一夜尿标本（12h）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响K/DOQI，2002JAmSocNephrol

2009,20(2):436-443.K/DOQI指南及JASN研究提出尿液检测有关注意事项第二十二页，共91页。定性检查：以染料和免疫为基础的试纸定量检查：免疫方法：只能检测分子量>12kDa的起免疫反应的完整白蛋白和聚合体白蛋白免疫散射比浊法(INA)透射免疫比浊法(ITA)放射免疫测定法（RIA）非免疫方法HPLC（高压液相色谱）：可以检测起尿标本中免疫反应的完整白蛋白、白蛋白片段、聚合体白蛋白和不起免疫反应的完整白蛋白。检测性能优越，结果的变异系数小，比RIA、INA特异性高。

JAmSocNephrol2007，18(12):3171-6HPLC检测MAU性能优越第二十三页，共91页。常规试纸加实验室确认试验被认为是对高危患者MAU进行筛查的性价比最好的一种方式。MAU漏检会增加患ESRD的风险，从而影响患者的生活质量和增大医疗费用的支出。检测MAU时，不论是采用检测条还是其它实验室方法，综合考虑检测成本效益以保证低水平MAU的检出才是最重要的。

JAmSocNephrol2007，18(12):3171-6微量白蛋白尿的检测方法综合评价第二十四页，共91页。评价微量蛋白尿无高危因素有高危因素标准试纸白蛋白特异试纸≥1＋阴性/微量阴性阳性总蛋白/肌酐白蛋白/肌酐＞200mg/g≤200mg/g≤30mg/g＞30mg/g定期健康检查诊断评估治疗就诊第二十五页，共91页。尿小分子蛋白-β2-微球蛋白β２-微球蛋白产生于淋巴细胞，能自由通过肾小球滤过膜由肾小球滤过的β2微球蛋白经肾小管时几乎全部被重吸收尿β2-微球蛋白排出增高，说明肾小管重吸收障碍

临床检查尿β2-MG升高的意义：(<370g/24h)①可见于范可尼综合征等②氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性③上尿路感染④肾移植急性排异反应第二十六页，共91页。尿红细胞形态计数检查，主要用于区分肾性及非肾性血尿。红细胞形态的检查主要是在显微镜下观察红细胞的大小、形态、色素的变化以及异形红细胞的数量。非肾小球性血尿：尿中红细胞形态相对正常，大小均匀，表面光滑，呈双凹镜状，胞浆内血色素含量正常，此类红细胞称为同形性或均一型。肾小球性血尿：尿中红细胞呈多种形态，红细胞的大小、形状、胞浆内血红蛋白含量都有很多改变，变形红细胞占优势，其数量〉8000个/毫升。

混合性血尿：在尿中兼有一定比例正常红细胞和变形红细胞（各占50%）。提示这种出血不是起源于一个部位，有肾小球性，也可能伴有下尿道出血。引起混合性血尿的疾病以IgA肾病居首位。

尿红细胞形态检查第二十七页，共91页。尿红细胞形态种类均一型红细胞(黑色的为失去血红蛋白的细胞）各种异型红细胞棘型红细胞中性粒细胞，可见其分叶核(相差显微镜400×).

abcd第二十八页，共91页。测定方法：尿3杯试验、3小时尿红细胞计数、12小时尿红细胞计数、尿流式细胞仪，相差显微镜检影响因素：尿红细胞形态受尿液的PH、渗透压和放置时间等因素的影响测定单位：肾脏病科或临床检验科因此，红细胞检查结果不一致，各单位报告之间存在差别注意：红细胞形态影响因素较多，单次结果不能完全采信，需要连查3次对结果进行综合分析尿红细胞形态检查存在的问题第二十九页，共91页。临床检验在肾脏疾病诊治中的作用诊治肾脏疾病常用的临床检验指标肾功能评价和临床检验评价肾脏疾病的生物标志物展望提纲第三十页，共91页。31慢性肾脏病的早期诊断和分期监控慢性肾脏病的进展和治疗效果控制和管理慢性肾脏病的并发症调整慢性肾脏病患者的用药剂量决定透析和移植治疗的时机测定肾小球滤过率（GFR）的意义肾小球滤过率（GFR）是评价肾功能的理想指标，指单位时间内某种理想物质在血浆内被清除的体积（通常为ml/min）测定GFR的意义：NEngJMed,2006,354(23)：2473-2483测定肾小球滤过率（GFR）的意义第三十一页，共91页。32肾小球滤过率不能直接测得，需要通过某种标志物的清除率来测定。机体有稳定生成的内源性物质自由通透肾小球基底膜无肾小管的重吸收、分泌和排泄检测方法简单、方便、便宜重复性好GFR理想的生物标志PayneRB.AnnClinBiochem2000;37:98–99.目前尚没有完全满足上述要求的指标第三十二页，共91页。33检测肾小球滤过率（GFR）的方法菊粉清除率金标准过程繁琐，价格昂贵，仅适用于基础研究放射性同位素测定

51Cr-EDTA、99mTc-DTPA

常用方法：同位素肾动态成像和血浆清除率双血浆法是美国核医学会推荐的参考方法。需要接触同位素及特殊处理设备不适用于肾功能严重受损人群和孕妇非放射性同位素测定碘海醇、碘酞酸盐：与GFR真值之间存在偏差，且价格昂贵血清肌酐：存在滞后，不能早期及时反应GFR变化CystatinC

：新GFR评价指标，临床效能有待于进一步确认

肌酐仍然是目前最常用的评估GFR的指标第三十三页，共91页。34CockCroft-Gault公式：Ccr（ml/min）=〔（140-年龄）×体重〕/(72×血肌酐mg/dl)×0.85（女性）MDRD公式：1999年方程7eGFR（ml/min/1.73m2）=170×肌酐（mg/dl）

-0.999×年龄－0.176×尿素氮（mg/dl）-0.170×白蛋白（g/dl）0.318×(0.762女性)×(1.180非裔)2000年简化公式aGFR（ml/min/1.73m2）=186×（肌酐mg/dl）

-1.154×(年龄)-

0.203×（0.742女性）×（1.212非裔）西方白种人基础上开发了以人口学指标和肌酐为基础的一系列GFR评价公式，目前最常用的是Cockcroft-Gault公式和MDRD公式检测肾小球滤过率（GFR）的方法测定肾小球滤过率（GFR）的意义测定GFR的常用公式第三十四页，共91页。检测肾小球滤过率（GFR）的方法测定肾小球滤过率（GFR）的意义测定GFR的新公式种族和性别血浆肌酐水平µmol/L（mg/dL）公式黑人女性≤62（≤0.7）＞62（＞0.7）GFR=166×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)年龄GFR=166×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)年龄男性≤80（≤0.9）＞80（＞0.9）GFR=163×(Scr/0.9)-0.411×(0.993)年龄GFR=163×(Scr/0.9)-1.209×(0.993)年龄白人或其他人种女性≤62（≤0.7）＞62（＞0.7）GFR=144×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)年龄GFR=144×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)年龄男性≤80（≤0.9）＞80（＞0.9）GFR=141×(Scr/0.9)-0.411×(0.993)年龄GFR=141×(Scr/0.9)-1.209×(0.993)年龄慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPI)研究从1999到2006年，采用外源性滤过率标志物测定GFR，通过回归分析开发和验证新的GRF预测公式在上述公式中肌酐占了很大比重，是估算公式的重要决定因素。测定结果的偏差将造成计算GFR的偏离第三十五页，共91页。36肌酐的来源和测定

肌酐是肌肉代谢的肌酸的终产物，每20g肌肉代谢可产生1mg肌酐。血肌酐水平取决于肌肉肌酐的产量和尿中肌酐的排泄量目前测定血肌酐的方法有碱性苦味酸动力法（Jaffe法):临床应用最广胱氨酸氧化酶法：近年来新发展的肌酐测定方法高效液相法：敏感性、特异性较高，仅限实验室使用，不适合临床同位素稀释质谱法（ID-MS）:可作为肌酐测定的参考方法提供肌酐的真实值，但因为需要特殊设备仅适用于极少数专业实验室。第三十六页，共91页。临床常用的测定肌酐方法主要有碱性苦味酸动力法和酶法：碱性苦味酸动力法（Jaffe法）是经典的肌酐测定方法原理采用比色法测定肌酐和碱性苦味酸的复合物，操作简便，成本低特异性差，受非肌酐色素原的干扰与肌酐真值之间存在误差碱性苦味酸对全自动生化分析仪有很大的腐蚀性作用长期使用存在苦味酸素对比色杯的污染肌氨酸氧化酶法是近年广泛应用的肌酐测定方法不受非肌酐色素原的干扰，特异性高，抗干扰能力强对仪器和比色杯无腐蚀性线性范围广结果更精确，是目前测定肌酐最准确的方法缺点：价格昂贵临床常用肌酐测定方法第三十七页，共91页。尽管有小样本的关于酶法和Jaffe法之间的换算公式，但是两者之间并非简单线性关系；在不同的肌酐范围内两者之间难以找到直接的相关性。曾有文献对酶法和比色法测定结果进行换算，但是由于各单位所采用的体系不同，结果也不完全一致。酶法和苦味酸测定结果之间并非线性关系肌酐在正常低值时，苦味酸＞酶法肌酐在220-500umol/l时，两者相近肌酐在高值时＞500umol/l，苦味酸＜酶法；两种肌酐测定方法间换算存在的问题第三十八页，共91页。解放军总医院肾脏病研究所对2204例IgA肾病患者肾功能结果进行回顾分析，根据肌酐测定方法分为2组：2004年8月31日前肌酐采用碱性苦味酸动力法测定者为1组，共1325例2004年9月1日后肌酐采用肌氨酸酶法测定者为2组，共879例。分别采用经典MDRD公式（1）、2005年IDMS-MDRD公式（2）、日本校正的比色法MDRD（3）和日本酶法MDRD公式（4）计算两组的GFR，1组以经典的MDRD公式结果为参照，2组以酶法MDRD公式为参照，比较两组之间的偏差以及造成偏差的因素。目前应用的GFR估算公式中肌酐是采用碱性苦味酸动力法BechmanCX3全自动生化分析仪测定，直接将酶法结果带入上述公式势必导致估算GFR的偏差。两种肌酐测定方法间换算存在的问题第三十九页，共91页。402204例IgA肾病患者适用不同MDRD结果简化MDRD2005IDMS-MDRD日本比色法MDRD日本酶法MDRD1组（n=1325）89.3±50.584.1±47.578.7±44.564.1±36.32组（n=879）88.6±48.283.3±45.478.0±42.563.6±34.6表12004例IgA肾病患者适用不同MDRD公式计算GFR结果（ml/min.[1.73m2]

）MDRD公式偏差日本公式偏差均数±标准差2.5-97.5百分位数均数±标准差2.5-97.5百分位数1组（n=1325）-5.3±2.9-11.8～-0.9-14.6±8.2-32.5～-2.272组（n=879）5.2±2.80.50～11.614.4±7.861.38～32.1表22004例IgA肾病患者适用不同MDRD公式计算GFR的偏差（ml/min.[1.73m2]）对于比色法测定肌酐采用酶法MDRD公式计算导致GFR的低估对于酶法测定肌酐采用比色法MDRD公式计算导致GFR的高估第四十页，共91页。比色法测定肌酐结果带入酶法MDRD公式造成GFR的低估酶法测定肌酐结果带入比色法MDRD公式导致GFR的高估不同的肌酐测定方法所得公式应带入相应的MDRD公式，公式的误用将导致GFR评估的偏差。肌酐的标准化在肾功能评估中至关重要。2204例IgA肾病患者适用不同MDRD结果第四十一页，共91页。42肌酐测定方法急需标准化（一）

目前肌酐测定不仅存在不同的方法，而且同一种方法存在不同的测定体系，因此肌酐测定结果急需标准化。2003年在由美国病理学会对5624个实验室肌酐测定结果调查发现对实际值为0.902mg/dl的标本的测定结果实验室间存在-0.06到0.31mg/dl的偏差60%的结果存在统计学差异对于血清肌酐处于低水平时更加明显因此如果不对血清肌酐值进行校正将导致GFR评价的系统误差，这也是不同的研究中应用相同的估算公式效能不同的原因ArchPatholLabMed1998;122:587-6美国肾脏教育项目（NKEP）已经启动肌酐测定标准化计划第四十二页，共91页。43北京市13家医院31套血清肌酐检测系统测定结果的比对调查及分析显示:实验室间各检测系统肌酐测定结果的总CV为5．74％一9．68％Beckman封闭检测系统测定结果的CV为2．64％～5．70％碱性苦味酸动力学法开放检测系统的CV为5．96％一9．97％酶法的CV为1．13％～8．95％封闭检测系统测定结果的可比性好开放检测系统测定结果可比性较差酶法检测系统测定结果系统偏低肌酐测定的标准化亟待解决。肌酐测定方法急需标准化（二）第四十三页，共91页。44

临床实验室肌酐测定标准化还有一定难度，这种阻力来源于临床和实验室两个方面：临床方面：期望实验室间测定结果准确可比但准确的结果又会导致沿用近百年的传统诊断界值的改变需要一个基于循证医学的权威共识，指导具有溯源性测量结果的临床应用。实验室方面：因为不同方法或不同系统间的测定偏差是固有的低值和高值样本间的偏差方向不同很难采用适当的方法校准不同系统，让不同水平血清样本的测定结果等效一致。

但肌酐测定的标准化工作极其重要，又极为困难，需要实验室和临床的共同协商。肌酐测定方法的标准化尚有难度第四十四页，共91页。45检测肾小球滤过率（GFR）的方法测定肾小球滤过率（GFR）的意义胱抑素C-新的GFR标志物胱抑素C(CysC)是新的内源性GFR标志物由122个氨基酸组成的13.3KD的非糖基化的碱性蛋白质以相对稳定的水平转录并在所有有核细胞表达，产生速率恒定不受年龄、性别或肌肉量的影响可从肾小球自由滤过，在近端小管完全重吸收和分解代谢，只有很少部分排入尿液荟萃分析显示：CysC虽然未必优于血肌酐，但对于评价肾功能早期损伤更加敏感第四十五页，共91页。46但是，Cys作为GFR的内源性标志物存在以下问题

在恶性肿瘤、HIV感染、糖皮质激素治疗时Cys血清水平也会升高其血清水平还受肾外排泄的影响CysC浓度与身高、吸烟和高水平的C反应蛋白显著相关虽然CysC的个体间变异很小，但个体内变异较大正常值范围很窄，与GFR变化的相关性难以拟合粒子增强的免疫散射比浊法（PENIA）用于测定Cys，但实验室间没有统一的参考方法检测肾小球滤过率（GFR）的方法测定肾小球滤过率（GFR）的意义胱抑素C存在的问题2004年，CysC作为肾脏功能的替代指标被美国食品药品监督管理局（FDA）通过。第四十六页，共91页。47检测肾小球滤过率（GFR）的方法测定肾小球滤过率（GFR）的意义胱抑素C有关的GFR估算公式目前尚没有一个被统一接受的公式第四十七页，共91页。48检测肾小球滤过率（GFR）的方法目前肾脏病常用评价指标血液学指标尿液指标血常规尿常规肌酐尿蛋白定量尿素尿红细胞形态尿酸尿微量白蛋白凝血四项尿小分子蛋白免疫学检查需要寻找能够敏感评价肾脏功能的新指标！第四十八页，共91页。临床检验在肾脏疾病诊治中的作用诊治肾脏疾病常用的临床检验指标肾功能评价和临床检验评价肾脏疾病的生物标志物展望提纲第四十九页，共91页。常规指标的再认识肾脏病患者病情评估及预后判断无创生物标志物尿生物标志物基因多态性123第五十页，共91页。尿蛋白血尿血清肌酐血清CystatinC血尿酸

血清IgA相关指标

血清IgA/C3比值血清IgA1a2,6唾液酸水平血清分泌型IgA1.常规检查指标的再认识第五十一页，共91页。尿EGF、MCP-1及EGF/MCP-1比值尿IL-6和IL-6/EGF比值尿IL-18

尿TGF-β1

尿NGAL

尿KIM-12.尿生物标志物第五十二页，共91页。TorresDD,etal.KidneyInt,2008,73:327

尿EGF的排泄量与IgA肾病小管间质损害范围呈负相关尿MCP-1的排泄与肾脏间质炎细胞浸润的范围有关预后不良的IgA肾病患者

EGF/MCP-1比值较低不同病理学分级患者尿EGF/MCP-1水平2.1尿EGF、MCP-1及EGF/MCP-1比值第五十三页，共91页。在预测预后方面，EGF/MCP-1比值比单纯EGF、MCP-1、肌酐清除率、尿蛋白和组织学分级具有更高的敏感性和特异性。TorresDD,etal.KidneyInt,2008,73:3272.1尿EGF、MCP-1及EGF/MCP-1比值第五十四页，共91页。白细胞介素-6（IL-6）在慢性肾小球疾病免疫发生机理和促进肾脏硬化中起重要作用,在尿中的水平被认为是系膜增殖和小管间质损伤的标志物。一项平均随访8年的研究显示，尿IL-6>2.5ng/d的肾功能正常的IgA肾病患者比IL-6<1.0ng/d的患者疾病进展的危险性高7.8倍，>2.5ng/d的患者预后不良.HaradaK,etal.Nephron,2002,92:8242.2尿IL-6第五十五页，共91页。

IgA肾病患者尿IL-6水平升高和EGF水平降低的程度与肾脏病理组织学损伤程度、高血压、血肌酐水平相关RanieriE,etal.KidneyInt,1996,50:1990N：健康对照NPGN：非增殖性肾炎G1-G2：I-II级IgANG3-G4：III-IV级IgANG5：V级IgAN

尿IL-6和尿EGF第五十六页，共91页。尿IL-6/EGF比值高的患者3年随访后肾损伤进展明显，IL-6/EGF比值也可作为IgA肾病进展的预后指标RanieriE,etal.KidneyInt,1996,50:1990随访36个月后血清肌酐的变化趋势IL-6/EGF＜1IL-6/EGF＞1尿IL-6和IL-6/EGF比值第五十七页，共91页。AKI生物学标志物——KIM-1肾损伤分子1（KIM-1）是1型跨膜糖蛋白，在上皮细胞黏附、生长及分化中起重要作用。正常情况下在肾组织仅有少量表达，急性肾小管损伤后KIM-1的细胞外区脱落进入尿液。研究表明尿液中KIM-1是AKI的早期、敏感的诊断指标。第五十八页，共91页。VaidyaVS,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol2006;290:F517-529.敏感性——KIM-1在应用顺铂当天尿KIM-1就明显升高，组织改变在第二天出现，Scr、BUN在第三天才增高1d3d2d尿KIM-1BUNScr尿KIM-1在顺铂引起的肾损伤早期即明显升高第五十九页，共91页。VaidyaVS,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol2006;290:F517-529.敏感性——KIM-1BUNScr尿蛋白定量CcrKIM-1在肾缺血损伤，尿KIM-1增高时间显著早于Ccr、BUN、Scr、尿蛋白定量等指标尿KIM-1在各种肾缺血损伤早期明显升高第六十页，共91页。在庆大霉素肾损伤的研究中发现，大鼠皮下注射150mg/kg剂量的庆大霉素即能检测到尿KIM-1明显增高，而血BUN、Scr及尿NAG在400mg/kg的剂量才出现变化。ZhouY,etal.ToxicolSci2008;101:159-170.敏感性——KIM-1BUNScrNAGKIM-1尿KIM-1对氨基糖甙类药物导致的AKI高度敏感第六十一页，共91页。尿KIM-1对重金属（汞）导致的肾损伤高度敏感ZhouY,etal.ToxicolSci2008;101:159-170.敏感性——KIM-1BUN尿KIM-1ScrNAG大鼠静脉注射0.25mg/kg剂量的汞即能检测到尿KIM-1明显增高，而血BUN、Scr及尿NAG在0.5mg/kg的剂量才出现变化。第六十二页，共91页。急性肾小管坏死病因近端肾小管上皮细胞肾小球微小病变缺血+－早期肾移植排异反应+－变应性间质性肾炎伴缺血+－非甾体消炎药使用伴缺血+－膜性肾病伴缺血+－血管炎伴缺血+－KIM－1在肾缺血损伤肾组织的表达HanWK,etal.KidneyInt2002;62:237-244.特异性——KIM-1在各种肾脏疾病并发缺血性损伤时，KIM-1特异性地在近端肾小管上皮细胞表达增加KIM-1是肾小管上皮细胞损伤特异性的标志物第六十三页，共91页。HanWK,etal.KidneyInt2002;62:237-244.特异性——KIM-1尿KIM-1在急性肾小管坏死显著增高，而在其他急慢性肾脏疾病中无明显增高。其他指标，如尿γ-GT、Alk、蛋白定量等在各种肾脏疾病中均不同程度的增高。急性肾小管坏死移植肾排异反应肾前性氮质血症慢性肾脏疾病其他原因AFR蛋白定量尿γGT正常对照尿KIM-I尿Alk急性肾小管坏死移植肾排异反应肾前性氮质血症慢性肾脏疾病其他原因AFR正常对照尿KIM-1是肾小管上皮细胞损伤特异性的标志物第六十四页，共91页。预后评价——KIM-1LiangosO,etal.JAmSocNephrol2007;18:904-912.201例住院AKI患者的前瞻性研究显示 尿KIM-1随患者APACHEII和MOF评分增加而增高； 尿KIM-1高者需行肾脏替代治疗及住院病死率的风险增加。尿KIM-1具有预测AKI预后的作用APACHEII积分MOF积分透析或住院病死率的可能性尿KIM-1第六十五页，共91页。CAC尿KIM-1与IgAN病人病理指标相关性病理指标

相关系数尿KIM-1病理分级0.369**肾小球病理改变积分

系膜增殖0.142*

新月体0.112全球硬化0.413**

节段损害

0.166肾小管间质病理改变积分炎细胞浸润0.340

**

间质纤维化0.376

**

肾小管萎缩0.412**肾脏慢性化积分0.424**注：*P＜0.05，**P＜0.01；肾脏慢性化积分（肾小球球性硬化积分+小管萎缩+间质纤维化积分）KIM-1可以反映IgA肾病肾脏纤维化程度，在一定程度上可能反映肾脏损害程度各组尿Kim-1水平健康对照组疾病对照组IgAN轻组IgAN中组IgAN重组Kim-1水平（ng/mgcr）第六十六页，共91页。AKI生物学标志物——NGAL中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）属脂质运载蛋白超家族成员。研究表明在急性肾损伤时血清及尿NGAL明显升高，是AKI特异性的生物标志物。使用常规的ELISA设备即可在4个小时内得到检测结果。第六十七页，共91页。小鼠缺血30min，再灌注3h肾脏NGAL↑再灌注24h血Scr↑Mishraetal,JASN14:2534-43,2003敏感性——NGAL肾I/R损伤，肾组织NGAL变化显著早于其他指标小鼠缺血30min，再灌注2h尿NGAL↑；再灌注8h尿NAG↑再灌注8h尿b2M↑；再灌注24h血Scr↑MoriK,etal.JClinInvest2005;115:610-621.第六十八页，共91页。MishraJ,etal.JAmSocNephrol2003;14:2534-2543.尿NGAL在使用顺铂当天就明显增高尿β2微球蛋白在第5天才增高尿NAG酶在应用顺铂4天后才增高敏感性——NGAL顺铂导致的肾损伤，尿NGAL变化显著早于其他指标第六十九页，共91页。特异性——NGAL尿NGAL仅在AKI中明显增高Scr各种肾脏病变均明显增高Nickolas,etal.AnnInternMed.2008;148:810-19不同于Scr，尿NGAL仅在AKI明显升高，在其他肾损伤变化不大。尿NGAL是AKI特有的生物标志物AKI肾前性氮质血症CKD正常对照AKI肾前性氮质血症CKD正常对照第七十页，共91页。预后评价——NGAL心脏手术体外循环，血清NGAL在2小时后增高，随病程逐渐下降于96小时后接近正常，而血清肌酐在体外循环后24小时增高，且一直保持在高水平，与病程演变无明显相关性。Mishraetal.Lancet365:1231-1238,2005血清NGAL浓度随AKI病程而变化，能反映病变严重程度第七十一页，共91页。预后评价——NGAL尿NGALTrachtmanH,etal.PediatrNephrol2006;21:989-994在对腹泻相关的溶血性尿毒症综合征（D+HUS）患儿的住院观察中发现，入院时低的尿NGAL值预后较好，往往不需要肾脏替代治疗。但高的尿NGAL值并不代表一定需要替代治疗。尿NGAL能够预测AKI的预后第七十二页，共91页。预后评价——NGALParikhCR,etal.AmJTransplant2006;6:1639-1645.肾移植后发生DGF的多因素回归分析AdjustedOR可信区间P值尿量<1L11.70.1-9130.2冷缺血时间0.90.6-1.10.4尿NGAL100ng/mg1.21.0-1.50.01肾移植术后尿NGAL是肾移植后发生移植肾功能延迟恢复（DGF）的独立危险因素尿NGAL≥1000ng/mg时，诊断DGF的敏感性为0.9，特异性为0.83。尿NGAL≥2000ng/mg时，诊断DGF的敏感性为0.8，特异性为0.93。尿NGAL能够提示肾移植术后移植肾功能恢复情况第七十三页，共91页。尿NGAL与IgA肾病临床病理的相关性

文献报告尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)是IgA肾病小管间质损伤的早期生物标志物。我们的研究显示尿NGAL与多项病理指标均呈正相关，尤其与TIL的指标相关系数较大（n=115）。DingH,etal.ClinImmunol,2007,123:227第七十四页，共91页。尿NGAL评估间质纤维化、间质炎细胞浸润、肾小管萎缩3分以上的ROC曲线下面积肾间质纤维化间质炎细胞浸润肾小管萎缩尿NGAL0.933血肌酐0.908尿NAG酶0.689尿渗透压0.206尿NGAL0.943血肌酐0.905尿NAG酶0.673尿渗透压0.244尿NGAL0.945血肌酐0.898尿NAG酶0.727尿渗透压0.209第七十五页，共91页。AKI生物学标志物——IL-18白细胞介素18（IL-18）是一主要由单核-巨噬细胞分泌的炎症因子，肾间质浸润的单核细胞以及肾小管上皮细胞本身均可表达分泌IL-18。急性损伤时在近端肾小管上皮细胞表达上调。研究表明尿IL-18可作为AKI特异性的生物标志物。能够通过ELISA试剂盒进行快速检测。第七十六页，共91页。敏感性——IL-18对儿科ICU（PICU）AKI诊断的一项前瞻性研究中发现，尿IL-18增高要早于Ccr的变化WashburnKK,etal.NephrolDialTransplant2008;23:566-572.尿IL-18增高早于Scr、Ccr的变化ParikhCR,etal.JAmSocNephrol2005;16:3046-3052.ARDS患者血肌酐增高前3天，尿IL-18已经明显升高第七十七页，共91页。ParikhCR,etal.JAmSocNephrol2005;16:3046-3052.特异性——IL-18尿IL-18增高强烈提示AKI的发生AKI发生前24h各临床及生物学标志物与AKI发生的多因素回归分析临床诊断AKI前24h，尿IL-18增高发生AKI的几率为5.5~8.1倍第七十八页，共91页。预后评价——IL-18ParikhCR,etal.JAmSocNephrol2005;16:3046-3052.IL-18基线1d3d死亡存活P=0.04死亡患者尿IL-18水平显著高于存活患者尿IL-18增高提示AKI预后不良IL-18(pg/ml)OR95％CIP>251.10.6-20.0001>501.230.6-2.20.0001>1001.60.8-2.90.0001>2002.321.2-4.40.0001>5005.12-13.10.0001临床及生物学标志物预测AKI终点事件的多因素分析一项回顾性研究显示，尿IL-18增高提示AKI进入终点事件的发生率增加倍，而脓毒血症、血肌酐、尿量并不影响预后第七十九页，共91页。CAEC尿IL-18与IgAN病人病理指标相关性病理指标

相关系数尿IL-18病理分级0.443**肾小球病理改变积分

系膜增殖0.128

新月体0.243*全球硬化0.380

**

节段损害

0.312肾小管间质病理改变积分炎细胞浸润0.467**

间质纤维化0.535

**

肾小管萎缩0.520**肾脏慢性化积分0.371

**注：*P＜0.05，**P＜0.01；肾脏慢性化积分（肾小球球性硬化积分+小管萎缩+间质纤维化积分）各组尿IL-18水平IL-18水平（Pg/mgcr）健康对照组疾病对照组IgAN轻组IgAN中组IgAN重组

IL-18可以反映IgA肾病肾脏纤维化程度，在一定程度上可能反映肾脏损害程度第八十页，共91页。文献及我们的研究均显示，尿NGAL、IL-6、IL-18、KIM-1以及TGF-β的检测，可以一定程度反映肾脏的病理改变IL-6和KIM-1等两项指标联合检测，具有较高的正确诊断率多种生物标志物的联合应用第八十一页，共91页。尿液无创性标记物水平的比较

组别IgAN轻度组n=15IgAN中度组n=63IgAN重度组n=37尿IL-6（pg/mg.cr）12.13±5.4115.38±7.1029.84±13.55①②尿IL-18（pg/mg.cr）41.36±27.5052.12±32.8289.74±60.66①②尿Kim-1（ng/mg.cr）6.40±3.056.66±4.2315.38±6.47①②尿TGF-β1（ng/mg.cr）39.40±23.2151.36±33.8684.62±38.57①②*表明与健康对照组比P＜0.05；∆表明与疾病对照组比P＜0.05

组别健康对照组n=30疾病对照组n=30

IgA肾病组n=115

尿IL-6（pg/mg.cr）9.77±2.4212.03±3.82*19.61±11.84*∆尿IL-18（pg/mg.cr）30.78±12.1247.10±26.69*62.41±46.61*尿Kim-1（ng/mg.cr）3.75±1.875.21±2.10*9.46±6.42*∆尿TGF-β1（ng/mg.cr）3