精神分裂症的治疗指南

精神分裂症的治疗指南第一页，共二十七页，2022年，8月28日1、精分症作为防治指南的三大疾病的原因：（1）s的发生、发展与现代医学模式心理—社会—生物相关的。（2）s是一个慢性、反复发作的疾病，故其防治是全病程的防治，包括急性期。第二页，共二十七页，2022年，8月28日一、世界卫生组织估计：终生患病率：3.8‰—8.2‰美国13‰年患病率0.22‰中国：终生患病率6.5‰湖南13‰60%为精分裂二、危害性：精神病的发生与发展是逐渐加重、反复发作的，认知缺陷往往是临床医生与社会忽疏的，认知缺陷造成病人不能回归社会，遭到歧视，阴性症状随着病情发展亦逐渐加重，故sch是致残率相当高的疾病。第三页，共二十七页，2022年，8月28日三、治疗：1、急性期的治疗：4—6周2、巩固期的治疗：3—6月3、康复期的治疗：视病人情况（如发病次数、家族史、易感性格。一般1-2年，（2次）多数为2-5年，3次以上则更长。）1、急性期治疗：（1）缓解精神分裂症主要症状，争取最佳预后。（2）为恢复社会功能，回归社会作准备。（3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。（4）将药物治疗带来的不良反应降到最低程度，防止严重药物不良反应的发生。第四页，共二十七页，2022年，8月28日2、急性期的主要症状（1）兴奋激越行为：兴奋—愤怒、言语和动作增多；敌意与冲动—辱骂、暴叫、威胁性姿态和言语；攻击—伤人、毁物；不合作—违拗、缄默。（2）治疗阳性、阴性、情感、认知症状。（3）阳性症状：幻觉、妄想、言语条乱、行为紊乱。第五页，共二十七页，2022年，8月28日三、严重激越可导致：（1）需紧急治疗的精神科急诊。（2）暴力、破坏行为。（3）极度的痛苦（受妄想及幻想支配）。（4）伤害自己、照料者或其他人。四、控制激越行为的治疗选择：（1）抗精神病药：大剂量口服冲击疗法（满负荷治疗法）肌肉注射。（2）苯二氮卓炎（因抗精神病等镇静作用弱）。（3）ECT。第六页，共二十七页，2022年，8月28日第七页，共二十七页，2022年，8月28日五、阳性症状的治疗方法：（1）药物治疗：抗精神病药1、第二代非典型。2、典型的（第一代）。（2）苯二氮卓炎（改善睡眠、焦虑）。（3）ECT（4）辅以心理治疗。第八页，共二十七页，2022年，8月28日六、抗精神病药的使用方法：（1）口服：a逐渐增加剂量（可避免病人过度镇静，有利于观察病人的症状及不易暴露的躯体疾病，并且安全）b大剂量冲击疗法（满负荷疗法）。（2）肌肉注射：（兴奋病人的快速治疗及慢性病人的长效剂）。（3）其他：第九页，共二十七页，2022年，8月28日七、治疗目标—巩固期（恢复期）治疗（3—6月）（1）防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效。（2）促进恢复社会功能，回归社会。（3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。（4）预防自杀（可由病人不能耐受副反应、悲观厌世）（第二代抗精神病药的治疗量与维持量相当接近）。（5）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生。第十页，共二十七页，2022年，8月28日八、维持期（康复期）的治疗：（1）预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。（2）提高药物维持治疗的依从性（选择适合的剂量）。（3）恢复社会功能，回归社会。（4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激。（5）逆转或延缓脑器质性改变（以阴性症状为主的病人随着病程发展或治疗不彻底可发生脑损害）。（6）改善认知功能。第十一页，共二十七页，2022年，8月28日九、维持治疗的理由：（1）恢复期痊愈病人停药情况：a、1年内：54%的患者病情复发；b、2年内：75%的患者病情复发；（2）长期维持治疗复发率17%。十、选择药物需要考虑的因素：（1）药物的作用：a疗效：阴性、阳性、情绪症状、认知功能；b不良反应：严重程度，持续时间，是否可逆等。（2）患者：a、症状特点b、依从性c、个体差异：年龄、性别、种族、体质、敏感性等。（3）患者—社会：药物经济学。第十二页，共二十七页，2022年，8月28日十一、精神分裂复发的影响因素（17%的病人虽服药亦复发，可与遗传与面授有关）。疾病及治疗的相关因素：a、疾病的自然病程：病情波动，自身恶化。b、可能与D2受体亲和力有关。c、自知力受损，依从性差，不愿就诊、停药或不规则服药。（2）心理社会因素：a、缺乏社会支持。b、应激环境。第十三页，共二十七页，2022年，8月28日十二、影响病人停药的主要原因：精神病人服药的依从性程度与高血压、冠心病、乙型糖尿病患者的依从性相当。（2）患者不愿就诊的主要原因是药物不良反应。（3）性功能障碍（75%）和EPS（35%）。第十四页，共二十七页，2022年，8月28日十三、抗精神病药物的维持治疗：（1）患者精神症状消失三个月（慢性复发患者消失6月）以上，自知力恢复，对将来有适当计划，可以考虑减低药物的剂量（第二代抗精神病药的治疗量与维持量近）。（2）减药缓慢，维持剂量为最小有效剂量，维持治疗1-2年（多次复发患者可能需要更长时间）。（3）帮助患者认识药物治疗作用和常见不良反应，提高依从性。（4）对依从性不好的患者可选用长效剂。（5）加强对患者依从性，认知功能。第十五页，共二十七页，2022年，8月28日十四、药物预防复发的效果：非典型抗精神病药优于典型抗精神病药。（1）总体疗效优于典型抗精神病药。（2）对阳性症状、认知症状及情感症状有效。（3）不良反应较少且轻微。第十六页，共二十七页，2022年，8月28日十五、药物总的治疗原则：（1）一但确定诊断：即开始药物治疗。（2）可选择一种非典型或典型抗精神病药物，以单一用药为原则。（3）治疗个体化，因人而异。（4）疗效不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适，达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜，从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定，维持剂量可酌减少，并需足疗程治疗。第十七页，共二十七页，2022年，8月28日（5）足量、足疗程治疗。（6）一般推荐非典型抗精神病药物作为一线药物。（7）定期认真评定疗效和不良反应（不良反应是依从性差的主要原因），适时调整治疗方案（治疗的最终目的是回归社会，而不是疗效）。第十八页，共二十七页，2022年，8月28日十六、典型抗精神病药和缺点和不足：（1）不能改善认知功能（如氟哌啶醇）。（2）对核心的阳性症状作用微小，有时可产生阳性症状。（3）约有30%的患者其阳性症状不能有效缓解。（4）引发锥外和迟发障碍的发生。（5）对患者依从性改善差。（6）药物对患者的工作能力无改善。第十九页，共二十七页，2022年，8月28日十七、非典型抗精神病药的特点：（1）具有D与5—HT2受体平衡阻断作用。（2）对中脑边缘系统的作用比对收状体系统作用更具有选择性。（3）这类药物临床作用普广，引发EPS比较比率较小或不明显。第二十页，共二十七页，2022年，8月28日十八、急性期药物治疗程序(1)：以幻觉妄想为主要临床相的首发患者：

幻觉妄想状态

不合作患者合作患者注射典型抗精神病药非典型抗精神病药物口服非典型或典型药物治疗

+注射苯二氮卓类药物有效继续无效如果有效，口服相应药物继续治疗维持治疗换用另一种非典型或典型药物，若无效用第三种非典型、可谨慎使用氯氮平

有效继续无效

非典型或典型典型或非典氯氮平药物合并使用型合并使用

无效无效ECT第二十一页，共二十七页，2022年，8月28日十八、急性期药物治疗程序(2)以兴奋激越为主要临床相的首发患者兴奋激越以紧张症状群为主：紧张症状群

静脉注射舒必利

无效有效继续

口服舒必利非典型药物

ECT第二十二页，共二十七页，2022年，8月28日阴性症状为主：阴性症状

口服非典型或氯氮平

有效继续无效

使用另一种抗精神病药

有效继续无效

ECT第二十三页，共二十七页，2022年，8月28日慢性患者恶化：（1）治疗过程同首次发作患者，但在药物选择上要参考上次用药史。

难治性精神分裂症

非典型或典型+增效剂ECT第二十四页，共二十七页，2022年，8月28日严重TD（迟发性运动障碍）→缓慢停药→支持对症→氯氮平抗精神病药物治疗并发症

激越失眠抑郁强迫

苯二氮卓类苯二氮卓类或非抗抑郁剂氯丙咪嗪

换药曲唑酮换药第二十五页，共二十七页，2022年，8月28日抗精神病药出现的其它问题

闭经