全营养混合液药物思维

全营养混合液（TNA）临床营养：肠内营养（EN）、肠外营养（PN）PN是经静脉途径提供机体代谢所需要的营养物质。PN药物输注系统：1、单瓶输注：氨基酸、脂肪乳、维生素......2、即用型溶液：双腔袋,三腔袋

3、全营养混合液（Totalnutrientadmixture

TNA）

按无菌配制方法将所有日需营养成分混合在一个输液袋内，给患者输注的营养药物。1第一页，共28页。TNA特点与组成特点各种营养素同时输入对合成代谢更合理，符合个体化治疗要求；输入方便，输注过程中药物不易被污染。需要专业的无菌配制条件与配置人员。TNA组成糖、氨基酸、脂肪乳维生素、微量元素、电解质水胰岛素2第二页，共28页。静脉用药物（TNA）配置要求无菌极易被污染稳定弱稳定的药物体系无活性的微生物无热原(细菌内毒素)无微粒无化学污染物药物彼此相容药物与溶液相容药物与输液容器相容输注过程中药物保持稳定在PIVAS内配制!!让药师来准备药物!!3第三页，共28页。什么是PIVAS?“注射药物治疗出现后---临床药物治疗获得快速发展---要求多种静脉用药物能混合使用”市场无相应的输液制剂供应药物在液体溶液中不稳定（青霉素+葡萄糖溶液）药物剂量需要切割（抗肿瘤药物、胰岛素）加药混合后的产品不能加热灭菌（TNA）职业防护的需要等（细胞毒药物）需要一个药学专业机构来完成上述工作--PIVAS！PharmacyIntravenousAdmixtureService（PIVAS）4第四页，共28页。中山医院PIVAS1：全新建设，1200建筑平米；2：2003年运行，2004年起覆盖全部住院患者；3：日工作量：冲配输液4000袋

TNA

50袋（qd、st）细胞毒药100袋（qd、st）5第五页，共28页。PIVAS---TNA无菌我院PIVAS具备无菌配制的“四要素”：1、洁净空间（净化房、水平层流台）2、受过专业培训的人3、无菌操作技术4、无菌操作规程6第六页，共28页。洁净空间30万级缓冲区10万级一更室万级二更室万级配制室百级水平层流台7第七页，共28页。经培训合格的人员人是最大的污染源是药物的配制者培训合格后才能上岗操作是关键！八年实践训练有素8第八页，共28页。无菌操作技术（1）药品在层流台摆放正确，确保空气层流良好。紊流！！9第九页，共28页。无菌操作技术（2）正确的加药操作10第十页，共28页。无菌操作规程净化室、水平层流台开启、自净后使用药品清洁后，送进净化配制室核对后，再冲配

按TNA标准冲配规程完成加药混合过程抽样、留样、检测药物校对后、在包装、登记送达病区，办好交接手续净化配制室、水平层流台清场、备用人员更衣后，退出洁净室11第十一页，共28页。TNA标准冲配规程示意图1.将微量元素及无磷酸盐的电解质加入氨基酸2.将磷酸盐、水溶性维生素加入葡萄糖溶液

3.将上述溶液注入3L袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内），摇匀5.将含有复合维生素的脂肪乳加入3L袋内

4.脂溶性维生素加入脂肪乳

6.轻摇，混匀袋中内容物后，排气，关闭袋口

12第十二页，共28页。药师---TNA稳定

我们从以下五个方面进行了实践：

处方设计使用安全容器灌装安全贮存建立质量控制体系对基础输液质量跟踪稳定：指使用与短期内贮存稳定。13第十三页，共28页。1、葡萄糖

（每g供能4kcal）成人每日葡萄糖量100--250g，不超过300g；占非蛋白质热卡的比例50-75%2、脂肪乳剂

（每g供能9kcal）占非蛋白质热卡的比例25-40%，有些病人为50%；3、氨基酸：成人每日0.2g/（kg*d)，以氮为单位计算；正氮平衡：氮摄入量>氮排出量(蛋白质合成大于分解)4、胰岛素:糖与胰岛素比值（4-0）g∶1U，一般从10g∶1U用量开始；（正常血糖维持在4.5-5.5mmol/L）;

处方设计（剂量要求）14第十四页，共28页。TNA为弱稳定体系药物：脂肪乳剂不稳定；50多种化学物质，众多的相互作用；药液体积大（1.5L以上），容器材料要求高等。对乳剂稳定性有影响的药物浓度要求：1、氨基酸：足量、有较高浓度，对乳剂起缓冲与保护作用2、葡萄糖：浓度不要过高（<25%）；（pH过低-破乳）3、电解质：

一价阳离子（Na+、K+)<150mmol/L；（破乳）

Ca2+<1.7mmol/L；Mg2+<3.4mmol/L；（破乳沉淀）

Ca2+、Mg2+离子的破坏作用大大强于Na+、K+离子，二价离子量应以可配浓度为准，超出部分从旁路输入。处方设计（浓度要求）叔采－哈迪（Schulze－Hardy）规则15第十五页，共28页。处方设计（药物参数）1、TNA成品的药物参数

每完成一袋TNA配制，就是制造了一个新的药物，这个新药应有自己的药物参数并标示，确保安全使用：各种成分数量、总能量、总非蛋白热量、含氮量、热氮比、渗透压、推荐输注速度与途径等。●2、渗透压与输注途径渗透压＜

900mosm/L、外周静脉输注渗透压＞

900mosm/L、中心静脉输注3、葡萄糖浓度与输注途径一般＜10%；如果超过15%，从中心静脉输注；16第十六页，共28页。1、配伍禁忌

分为物理性、化学性和药理性三类。破乳是物理性变化；沉淀是化学性变化；配伍后的药效变化??2、假如在TNA中加入非营养药物？TNA（50多种化学物质）稳定性变化难以判定？

大多数药物通过血液循环到达作用部位和受体部位，并达到一定浓度后，才产生一定的药理作用，少部分药物的血药浓度与药效无明显相关关系。非营养药物被过度稀释（TNA≥1.5L）后，在缓慢滴注的情况下，疗效是否能达到，难以判定？3、不赞成在TNA中加入非营养药物处方设计（与非营养药物配伍）17第十七页，共28页。选用被确认安全的包装物EVA（乙烯-乙酸乙烯酯共聚物）

无DEHP：

避免了对脂肪乳剂稳定性影响，

避免了其有害药理作用的出现。全部使用EVA软袋18第十八页，共28页。安全贮存TNA药物使用原则：

即配即用！

TNA在25C条件下，48小时内绝对稳定。

TNA如果暂不使用，应置于4-8C环境中保存较适宜。

水溶性、脂溶性维生素冷藏保存。19第十九页，共28页。建立质量控制体系对配制环境监测

定期对沉降菌、净化设施进行检测实行TNA成品定期抽检建立了TNA质量控制标准对PH、乳剂粒径、内毒素可以快速检测（菌检监测）良好的质检条件：有经过专门培训、从事药品质量检测药师有质检室，检测场地、设备齐全为了对TNA配制环境与结果进行控制20第二十页，共28页。沉降菌动态监测21第二十一页，共28页。

TNA检验标准【性状】本品为乳状液体，无分层、破乳现象。【检查】

1、pH值为5.5～7.5。

2、乳粒大于1μm的乳粒数不得过10％，并不得检出大于5μm的乳粒。

3、细菌内毒素每1ml中含内毒素量不得过0.5EU（中国药典2010年版二部附录）。

4、无菌取本品50毫升，用薄膜过滤法处理后，检查应符合规定(中国药典2010年版二部附录)。5、其他应符合注射剂项下有关的各项规定（中国药典2010年版二部附录Ⅰ）。

22第二十二页，共28页。质量检验23第二十三页，共28页。对基础输液质量跟踪中华临床营养杂志2009年12月第17卷第6期2、三种市售中／长链脂肪乳注射液理化指标比较1、两种不同时期生产的中／长链脂肪乳注射液（卡路）的质量比较中华普通外科文献（电子版）2009年第1期脂肪乳剂研究为了从源头进行质量控制24第二十四页，共28页。对基础输液质量跟踪品名规格生产日期pH值厂家10%葡萄糖注射液500ml2010年12月15日4.30A10%葡萄糖注射液500ml2010年12月18日4.38A10%葡萄糖注射液500ml2011年1月4日4.62A10%葡萄糖注射液250ml2010年11月15日4.53A10%葡萄糖注射液500ml2010年9月19日3.91C10%葡萄糖注射液pH值变化25第二十五页，共28页。对基础输液质量跟踪品名规格生产日期pH值厂家葡萄糖氯化钠注射液250ml2010年8月18日4.07A葡萄糖氯化钠注射液250ml2010年10月9日4.28A葡萄糖氯化钠注射液250ml2010年10月14日4.21A葡萄糖氯化钠注射液500ml2010年7月9日3.84C葡萄糖氯化钠注射液250ml2010年7月6日3.93C葡萄糖氯化钠注射液500ml2011年1月26日4.23D葡萄糖氯化钠注射液500ml2011年2月11日4.16D葡萄糖氯化钠注射液pH值变化26第二十六页，共28页。实践小结为了让临床使用的全营养混合液达到无菌、稳定的安全要求，我院PIVAS药师做了以下尝试：1