高血压药物治疗原则和方案.1

高血压药物治疗的原则高血压药物治疗方案联合用药与个体化治疗第1页，共32页。提高高血压药物治疗的

合理性、技巧性是当务之急我国高血压的知晓率为44.7%，治疗率为28.2%控制率仅8.1%

原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！第2页，共32页。新指南强调伴危险因素的正常高值患者即开始

生活方式干预，体现了对早期干预的重视第3页，共32页。开始使用高血压药物的时间收缩压持续≥150mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗第4页，共32页。一、高血压药物治疗的原则近期指南关于降压目标的推荐意见对照第5页，共32页。使用长效降压药长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险可提高患者治疗的依从性Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%第6页，共32页。全面降低心血管危险

高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的第7页，共32页。多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药物将舒张压控制在<90mmHg的成功率没有明显差异；各类降压药按一般推荐剂量，降低血压的作用大体相似经安慰剂校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降压幅度相同，所产生的减少心脑血管事件危险的作用在不同类降压药之间的差别并不显著第8页，共32页。治疗前血压>160/100mmHg或具有多项危险因素，往往需要使用3种以上的降压药，才能使血压控制在<130~135/80~85mmHgPRATIK研究将14066名高血压患者按危险因素分成三组：第一组无危险因素，血压控制率(<140/90mmHg)

为42.9%第三组危险因素3个或3个以上，血压控制率27%血压控制者中需联合用药的比例第一组为34.2%，第二组为43.5%，而第三组达55.8%

因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上第9页，共32页。二、联合用药与个体化治疗

钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）利尿剂β受体阻滞剂

第10页，共32页。1.CCB：①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无不良影响。②以CCB为基础的降压药治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中的风险。③适合大多数类型高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。④慎用于心衰，心动过速；急性冠脉综合征者一般不用短效硝苯地平。⑤常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、牙龈增生等。一般不推荐使用短效硝苯地平第11页，共32页。2.ACEI：①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响：②适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂合用。第12页，共32页。3.ARB

ARB可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周血管病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合症、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见。第13页，共32页。4.利尿剂主要通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其是ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴有心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。第14页，共32页。5.β受体阻滞剂：尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。第15页，共32页。6.α受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药。适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。7. 肾素抑制剂：为一类新型降压药，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。第16页，共32页。抗高血压初始药物的选择

抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药第17页，共32页。从小剂量开始

先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的

当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低第18页，共32页。使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量第19页，共32页。合理的联合用药Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至<140/90mmHg水平的比例约39%，降至<135/85mmHg的比例仅20%。HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药,目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多第20页，共32页。

HOTstudy:目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3种或3种以上药物联用(30%)第21页，共32页。UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131个药物(29%)2个药物(44%)3个以上(27%)0或1个药物(69%)控制不严格严格控制血压3个以上(8%)UKPDS:

需要多少药物控制血压

2个药物(23%)第22页，共32页。关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视

利尿剂-阻滞剂

-阻滞剂Ca离子拮抗剂AT1-受体阻滞剂ACE抑制剂第23页，共32页。针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗心率快提示交感神经兴奋性高，可选用β阻滞剂高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效ACE-I或β阻滞剂可能对年青人降压效果较好

事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致第24页，共32页。事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择目前降压治疗不可能真正针对“个体”，实际上处于针对“群体”的状态治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义第25页，共32页。高血压药物的选择第26页，共32页。高血压复方制剂的选择

不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近固定剂量的组合，目前认为有效的有：①ACE-I+利尿剂、②ARB+利尿剂、③CCB+利尿剂、④β阻滞剂+利尿剂、⑤CCB+ACE-I等第27页，共32页。

固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本/效益比固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对ACE-I或/和β